PERMINTAAN BIBIT UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN KENAIKKAN

PANGKAT DAN PROMOSI JABATAN

NAMA
: SITI JAMILAH
NIP
: 19640810 198608 2 002
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
: KOTABARU, 10 AGUSTUS 1964
PANGKAT / GOL
: PEMBINA, IV/A
JABATAN
: GURU KELAS
SKPD
: SDN 2 RAMPA
ALAMAT
: JL. WIRAMARTAS RT. 16 DESA RAMPA
NO. TELP
: 0812 5134 1130
1. Durian = 5 batang
2. Trembesi = 5 batang
JENIS BIBIT/JUMLAH 3. Tanjung = 10 batang
:
4. Mahoni = 5 batang

PERSYARATAN UNTUK
: KENAIKKAN JABATAN
(LINGKARI SALAH SATU
LOKAASI PENANAMAN DESA BATUAH RT. 10 RW. 04 KECAMATAN
:
PULAU LAUT UTARA

Kotabaru, 15 November 2017

Yang memohon,

Siti Jamilah, S.Pd

NIP. 19640810 198608 2 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BIBIT
DALAM RANGKA MEMENUHI PERSYARATAN
KENAIKKAN PANGKAT DAN PROMOSI JABATAN
Nomor: 522/ /TU-KPH-PLS/2017

Pada hari ini Selasa tanggal 14 bulan November tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Wulandari, S.Hut.

Jabatan : Kepala Pulau Laut Sebuku
Instansi : KPH Pulau Laut Sebuku
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Siti Jamilah, S.Pd

Jabatan : Guru Kelas
Instansi : SDN 2 Rampa

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bibit kepada PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima
bibit dari PIHAAK PERTAMA sesuai tabel berikut ini :
No
Jenis Bibit Jumlah (Batang) Lokasi Penanaman
.
Desa Batuah Rt. 10 Rw. 04 Kecamatan Pulau
1 Durian 5
Laut Utara
Desa Batuah Rt. 10 Rw. 04 Kecamatan Pulau
2 Trembesi 5
Laut Utara
Desa Batuah Rt. 10 Rw. 04 Kecamatan Pulau
3 Tanjung 10
Laut Utara
Desa Batuah Rt. 10 Rw. 04 Kecamatan Pulau
4 Mahoni 5
Laut Utara
Total 25

Demikian berita acara serah terima bibit ini dibuat oleh kedua belah pihak. Sejak
penandatanganan berita acara ini, maka bibit tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
untuk melaksanakan penanaman, melaporkan titik koordinat dan siap diperiksa hasil penanaman
tersebut.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dewi Wulansari, S. Hut. Siti Jamilah, S.Pd

NIP. 19720508 199903 2 005 NIP. 19640810 198608 2 002
TITIK KOORDINAT : .........
DOKUMENTASI SERAH TERIMA DAN PENANAMAN

FOTO PENYERAHAN BIBIT FOTO PENANAMAN BIBIT

FOTO PENANAMAN BIBIT FOTO PENANAMAN BIBIT