Nomor : 007/TPA-BSG/VIII/2022

Lampiran : Ada
Perihal : Permohonan Tanda Daftar
TK/TPA/ TQA BASINANG UNIT 010
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Berau
di-
Tanjung Tedeb
Assalamu’alaikum wr.wb
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Siti Aisyah
NIK : 6403064511860001
Pekerjaan : IRT
Jabatan : Kepala TPA
Alamat : Jl. Poros Bulungan RT 01 Gunung Tabur
Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang
diselenggarakan oleh masyarakat
Nama Calon Lembaga : Basinang Unit 010
Alamat Calon Lembaga : Jl. Datu Bandahara RT 01 Gunung Tabur
Nama Yayasan Calon Penyelenggara : Masjid At-Tanwir /BKPRMI DPK Gunung Tabur
Kab.Berau
Alamat : Jl. Datu Bandahara RT 01 Gunung Tabur
Nomor Akte Notaris : Nomor AHU-88.AH.01.07. Tahun 2010 tanggal 23 Juni
2010
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan Formulir Permohon Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum.wr.wb
 Format Formulir Pendaftaran LPQ
Nama Calon LPQ Basinang Unit 010

Alamat Jl. Datu Bandahara RT 01 Gunung Tabur

Nama Operator Nur Oktavianti

No. HP Operator 081310878980

Email Operator nurocta28@gmail.com

Email Lembaga tpabasinang1@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak Ada

1. Surat Permohonan Pendaftaran √

2. Profil Lembaga √

3. Foto Copy Akte Yayasan √

4. Foto Copy SK Struktur Organisasi √

5. Foto Copy KTP Pengajar/Guru √

 Format Profil Lembaga
Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUD Al-Qur’an/Dasar/Lanjutan*
2) Jenis Satuan Pendidikan :
a. TPA atau jenis lainnya
b. TQA atau jenis lainnya
c. RTQ atau jenis lainnya*
3) Nama Lembaga : TPA Basinang Unit 010
4) Alamat : Jl. Datu Bandahara
5) Provinsi : Kalimantan Timur
6) Kab/Kota : Berau
7) Kecamatan : Gunung Tabur
8) Kelurahan/Desa : Gunung Tabur
9) RT/RW : 01/-
10) Kode Pos : 77352
11) Email : nurocta28@gmail.com/
tpabasinang1@gmail.com
12) Kepala : Siti Aisyah
13) No Kontak/Hp : 082154715167
14) Lembaga Pembina : Ma’arif/’Aisyiyah/LPPTKA/Badko
TPQ/BKPaksi/Qiroati/Yanbu’a/An
Nahdliyah/Tilawati/…….*
15) Metode Pembelajaran : Qiroati/Iqra/Al Barqi/Yanbu’a/Tilawati/
An Nahdliyah/Al Jabari/……..*
b. Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : Masjid At-Tanwir
2) Alamat : Jl. Datu Bandahara RT 01
3) Provinsi : Kalimantan Timur
4) Kab/Kota : Berau
5) Kecamatan : Gunung Tabur
6) Kelurahan/Desa : Gunung Tabur
7) No Akta Yayasan : Nomor AHU-88.AH.01.07. Tahun 2010
tanggal 23 Juni 2010
8) NPWP Lembaga : TPA BASINANG 42.578.277.8-727.000
 Format Profil Lembaga
9) Struktur

No. Nama Jabatan Alamat

1 Abd. Wahid Ketua Jl. Bulungan RT 01
2 Samsul Bahri, S.E Sekretaris Jl. Padat Karya RT 08
3 Abd. Qoyyum Bendahara Jl. Datu Bandahara RT 01

10) Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Nama Tempat/Tanggal Lahir NIK Alamat No HP

1 Siti Aisyah Manru'e, 5 November 1986
2 Siti Zainab Addamareng, 1 Februari 1989
Gunung Tabur, 15 Februari
3 Hamidah
1983
4 Astuti Madiun, 12 Juni 1976
Gunung Tabur, 15 Desember
5 Dewi Sartika
1979
6 Mariana Ammani, 4 Februari 1987
7 Nur Oktavianti Tarakan, 5 Oktober 1994
8 Marwini Samarinda, 1 Oktober 1982
9 Salmah Tanah Ulu, 27 Agustus1981
6403064511860001 Jl. Bulungan Rt 01 082154715167
6403064102890001 Jl. Bulungan Rt 01 085250655737
6403065502830001 Jl. Bulungan Rt 08 081953903395
6403055206760001 Jl. Bulungan Rt 01 081346337600
6403064512790001 Jl. Datu Bandahara Rt 01 082250628052
7315014404870002 Jl. Bulungan Rt 01 085395402368
6403064510930002 Jl. Maluang Rt 06 081310878980
7314054118200002 Jl. HRM. Ayoeb RT.13 082255543003
6403067112810002 Jl. Maluang Rt 06 082150425091

Sara Prasarana
Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Tanah Wakaf 1 1.485 M 2
√ - -
Bangunan 1 365,5 M2 √ - -
Bangunan Penggunaan 1 144 M2 √ - -
Halaman 1 4 M2 √ - -
Meja Santri 100 - √ - -
Meja Ustadz/dzah 9 - √ - -
Papan Tulis 1 - √ - -
Toilet 2 - √ - -
Keran Wudhu 9 - √ - -
Dokumentasi