TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN

"DARUSSALAM ASHODIQI"
Jl. RAJAWALI DESA SAWO KEC KARANGJATI KAB NGAWI

Nomor : 001/ TPQ DZIKRUL GHOFILUN/002/2021 Ngawi, 01 Februari 2021

Lampiran : 1 Dokumen
Perihal : Permohonan Tanda Daftar lembaga TPQ

Kepada
Yth. Kepala kantor KementerianAgama
Kab. Ngawi

Assalamu'alaikumwr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : BUDI CAHYONO
NIK : 3521070702830001
Pekerjaan :SWASTA
Jabatan : Ketua TPQ DZIKRUL GHOFILIN
Alamat : Jl. Rajawali Ds. Sawo Kec.karangjati kab ngawi
Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur'an yang
diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama calon lembaga : TPQ DZIKRUL GHOFILIN
Alamat calon lembaga : Jl. Rajawali Ds. Sawo Kec.karangjati kab ngawi
Nama Yys. Calon penyelenggara : ISMOYO NOTO BUONO
Alamat Yys. Calon penyelenggara :jn. Rajawali RT/RW 02/02 Ds. sawo Kec. Karangjati
Kab. ngawi.
Nomor Akte Notaris : AHU-0016701.AH-01-07 TAHUN 2015
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan
pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur'an beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas di kabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikumwr. wb.

Ketua TPQ DZIKRUL GHOFILIN

BUDI CAHYONO
Format Formulir Pendaftaran TPQ

Nama Calon TPQ DZIKRUL GHOFILIN

Alamat Jl. Rajawali Ds. Sawo Kec.karangjati kab ngawi

Nama BUDI CAHYONO

Kontak Telepon 0857 3244 1636

Email -

Kelengkpan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran ✔

2. Profil Lembaga ✔

3. Foto Kopi Akta Yayasan ✔

4. Foto kopi struktur organisasi/yayasan ✔

5. Foto kopi KTP Pengurus ✔

Format ProfilLembaga

1. Data Umum

a. IdentitasLembaga

1) Jenjang : Dasar

2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ

3)NamaLembaga : TPQ DZIKRUL GHOFILUN

4) AlamatLembaga : Jl. Rajawali Ds. Sawo Kec.karangjati kab ngawi

5) Provinsi : jawa timur

6) Kabupaten : ngawi

7) Kecamatan : karangjati

8) Desa/kelurahan : Sawo

9) RT/RW ataujalan : 002/002 jln. Rajawali

10)Kodepos : 63284

11)Email :-

12)Kepala : BUDI CAHYONO

13)No Telepon/HP : 0857 3244 1636

14)Lembagapembina : FKPQ

15)Metodepembelajaran : Iqra

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : ............................

2) Alamat : ............................

3) Provinsi : ............................

4) Kab/Kota : ............................

5)Kecamatan : ............................

6) Desa/ kelurahan : ............................

7) RT/RW ataujalan : ............................

 8) NomorAktaYys. : ............................

Y9) NPWP : ............................

10) Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1 BUDI CAHYONO KEPALA Ds. SAWO

2 ERNAWATI BENDAHARA
Ds. SAWO

3 ROSY SUMARTI SEKRETARIS

Ds. SAWO

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl. Lahir Lulusan Jabatan

1 Waginah Ngawi, 14-05-1978 SD Ustadzah

2 Yos Yastin A. Ngawi, 22-05-2003 SMP Ustadzah

3 Ika Yulianti Ngawi, 20-07-1988 SMA Ustadzah

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak

Ruang Belajar 1 3mx8m ✔

Ruang Ibadah 1 9 m x 10 m ✔

Ruang kantor -
 Ruang Bermain -

Alat Permainan -

PROPOSAL
Permohonan Ijin Pendirian
Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ/TPA)

DESA : SAWO
KECAMATAN : KARANGJATI
KABUPATEN :NGAWI
PROVINSI :JAWA TIMUR

KEPADA YTH
KEPALA KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
KABUPATEN NGAWI
DI
NGAWI

DISUSUN OLEH :
TAMAN PENDIDIKAN AL QU’AN DZIKRUL GHOFILIN
DESA SAWO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI
KONTAK PERSON : 085732441636