PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA OPRASIONAL (BOP)

MDTA AL MANSHUURIYYAH KALAPANUNGGAL
TAHUN 2019

OLEH :
MDTA AL MANSHUURIYYAH
YAYASAN AL HAQ SUKABUMI (YASQI)
Sekretariat : Kp Kalapanunggal RT 017 RW 003 Desa Kadununggal
Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354
Nomor : 005/YASQI/MDTA/V/2019
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya BOP MDTA Al Manshuuriyyah

Kepada :
Ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi
Alamat ___________________________

Assalamu’alaikum w.r. w.b.

Memenuhi Surat BAZNAS Kabupaten Sukabumi Nomor : __________________ tanggal

______ Perihal : Pemberitahuan Bantuan Operasional (BOP-MDTA) Tahun 2019, dengan ini
kami sampaikan pengajuan untuk mendapat bantuan operasional (BOP-MDTA) Tahun 2019
sebesar Rp. ______________________________________

Untuk memenuhi ketentuan, terlampir dari surat ini :

1. Data Profil MDTA;

2. Nama-nama Guru MDTA;
3. Surat Pernyataan Guru Masih Aktif Melaksanakan Tugas Mengajar;
4. Rincian Penggunaan BOP-MDTA, dengan alokasi dana :
a. untuk biaya operasional non personalia Rp. 200.000
b. untuk insentif guru sebesar Rp. 300.000,- x 10 Orang Rp.3.000.000
Jumlah ………………………………………………………… Rp.3.200.000
5. Fotocopy SK/Piagam Ijin Operasional/Nomor Statistik;
6. Fotocopy SK/Piagam Akreditasi;
7. Fotocopy rekening bank atas nama MDTA (bagi yang memiliki);
8. Fotocopy NPWP atas nama MDTA (bagi yang memiliki).

Demikian, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr wb,

Kepala MDTA Al-Manshuuriyyah

USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

I. IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

1. Nama Madrasah Diniyah : AL MANSHUURIYYAH
2. Nomor Statistik MDTA (NSM) : 311232020958
3. Status Akreditasi : Tipe B
Alamat Madrasah Diniyah : Jl. Kalapanunggal RT 017 RW 003
Desa Kadununggal Kec Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi
Propinsi Jawa Barat
Telp.+6285882905445
4. Nama Kepala Madrasah Diniyah : USTADZAH AI JAMILAH
5. Nama Yayasan : AL HAQ SUKABUMI
6. Akte Pendirian Yayasan : No ………………………… Tanggal …………………
7. Alamat Yayasan : Jl. Kalapanunggal
Desa Kadununggal Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi
Propinsi Jawa Barat

II. JUMLAH SISWA, GURU DAN RUANG KELAS

1. Jumlah siswa

Jenis Kelas
Jumlah
Kelamin I II III IV V VI
Laki-laki 4 5 6 8 5 5 32
Perempuan 5 7 6 5 3 14 40
Jumlah 9 12 12 13 8 19 72

2. Jumlah Guru Berdasarkan Kualifikasi

Kualifikasi Laki-laki Perempuan Jumlah

Doktor (S-3)
Magister (S-2)
Sarjana (S-1)
Sarjana Muda (D-III)
Diploma II (D-II)
Diploma I (D-I)
Total

3. Jumlah Ruang Kelas

Kualifikasi Jumlah
Kalapanunggal, .....Mei 2019
Baik 4
Rusak Ringan Kepala MDTA Al-Manshuuriyyah
Rusak Berat
Total 4
USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal Kec.Kalapanunggal
Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

DAFTAR NAMA-NAMA GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
DIUSULKAN
LAMA MENGAJAR / SEBAGAI GURU BANTUAN (BOP-
TEMPAT DAN TANGGAL PENDIDIKAN JABATAN/TUGAS (TAHUN) MDTA)
NO NAMA LENGKAP DAN NIK/NO.KTP L/P
LAHIR TERAKHIR DI MDTA INI TAHUN 2019
SELURUHNYA
DI MDTA INI YA TIDAK
SEBAGAI GURU

1 Ai Jamilah P Sukabumi,20-01-1970 SLTA KEPALA YA

2 Ai Nurhayati P Sukabumi,05-11-1991 SLTA GURU YA

3 Ahmad Khudaemi L Sukabumi,18-08-1977 SLTA GURU YA

4 Eka Triadi L Sukabumi,09-05-1998 SLTA GURU YA

5 Hb. Mukti Al Jupri L Sukabumi,11-02-1997 SLTA GURU YA

6 Hasan L Sukabumi,25-04-1997 SLTA GURU YA

7 Leo Maulana Rizki L Sukabumi,10-11-1995 SLTA GURU YA

8 Nia Kurniawati P Sukabumi,15-09-1986 SLTA GURU YA

9 Syamsul Huda, SH L Sukabumi,29-07-1992 STRATA SATU (S1) SEKRETARIS YA

10 Muhammad Fedi Fidiawan, Spd L Sukabumi,18-07-1989 STRATA SATU (S1) BENDAHARA YA

Kepala MDTA Al-Manshuuriyyah

USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hasan
NIK/No.KTP : 3202 1925 0497 0002
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,25-04-1997
Alamat tinggal : Kp Lemah Duhur Rt 05 Rw 07 Desa Kabandungan Kecamatan
Kabandungan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun 2017 dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
2. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
3. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

HASAN
USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Nurhayati
NIK/No.KTP : 3202 1845 1191 0002
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,05-11-1991
Alamat tinggal : Kp Kalapanunggal Rt 21 Rw 03 Desa Kadununggal Kecamatan
Kalapanunggal

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

4. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun 2017 dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
5. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
6. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

AI NURHAYATI
USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Eka Triadi

NIK/No.KTP : 3202 1909 0598 0002
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,09-05-1998
Alamat tinggal : Kp Cipanas Rt 19 Rw 07 Desa Kabandungan Kecamatan
Kalapanunggal

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

7. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun 2017 dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
8. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
9. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

EKA TRIADI
 USTADZAH AI JAMILAH

YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)

MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nia Kurniawati

NIK/No.KTP : 3202 1855 0986 0002
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,15-09-1986
Alamat tinggal : Kp Kalapanunggal Rt 21 Rw 03 Desa Kadununggal Kecamatan
Kalapanunggal

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

10. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun 2017 dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
11. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
12. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

NIA KURNIAWATI
 USTADZAH AI JAMILAH

YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)

MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Leo Maulana Rizki

NIK/No.KTP : 3202 1210 1195 0004
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,10-11-1995
Alamat tinggal : Kp Girijaya Rt 03 Rw 02 Desa Nagrak Kecamatan Nagrak

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

13. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun 2015 dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
14. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
15. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

LEO MAULANA RIZKI

 USTADZAH AI JAMILAH

YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)

MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hb Mukti Al Jufri

NIK/No.KTP : 3202 1917 0697 0005
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,11-02-1997
Alamat tinggal : Kp Tugu Bandung Rt 03 Rw 02 Desa Kabandungan Kecamatan
Kabandungan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

16. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun ......... dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
17. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
18. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

Hb MUKTI AL JUFRI
USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

SURAT PERNYATAAN GURU MDTA AL MANSHUURIYYAH

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Khudaemi

NIK/No.KTP : 3202 1818 0877 0002
Tempat dan Tgl.lahir : Sukabumi,18-08-1977
Alamat tinggal : Kp Kalapanunggal Rt 21 Rw 03 Desa Kadununggal Kecamatan
Kalapanunggal

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

19. Bahwa saya adalah guru di MDTA Al-Manshuuriyyah sejak tahun ........ dan sampai
tahun pelajaran 2018/2019 masih aktif melaksanakan tugas mengajar dengan tugas
sebagai guru MDTA Al-Manshuuriyyah
20. Bahwa saya mengetahui surat pernyataan ini merupakan persyaratan untuk memperoleh
bantuan insentif guru dalam rangka pemberian Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
MDTA yang Bersumber dari Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2019.
21. Bahwa saya menyadari akibat-akibat yang harus ditanggung apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian pernyataan ini, setelah dibaca dengan seksama kemudian saya tandatangani
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, Mei 2019

Mengesahkan :
Kepala MDTA Al- Yang Membuat Pernyataan
Manshuuriyyah

AHMAD KHUDAEMI
USTADZAH AI JAMILAH
 YAYASAN AL HAQ SUKABUMI(YASQI)
MDTA AL MANSHUURIYYAH
Akta Notaris : No. 04 Tanggal 20 April 2011
Notaris : Hajjah Tietiek Wahyu Sumarni, SH.
Alamat Akta Notaris : Jl Pakuon No 76
Sekretariat : Kp.Kalapanunggal Rt.17 Rw. 03 Desa Kadununggal
Kec.Kalapanunggal Kab. Sukabumi Provinsi Jawa Barat 43354

DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL (BOP-MDTA)
YANG BERSUMBER DARI HIBAH APBD KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN 2019

Harga
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
Satuan

A. Biaya Operasional Non Personalia

1. Buku Raport 20 Buah 10,000,- 200.000
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
5. ……………………………………………..

B. Insentif Guru 10 ORG 300.000,- 3.000.000

JUMLAH Rp. 3,200,000

………………….., ………………………..

Kepala MDTA ______________

__________________