MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

NURL FALAH
NSDT: 311.2.32.06.3195
Alamat: Kp. Cilopang – Desa Cimanggu – Kec. Puspahiang – Kab. Tasikmalaya Kode POS 46472

Nomor : 3.32.06.15.054 Cimanggu, 06 Nopember 2019

Lamp. : 1 lembar Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pemutakhiran NSDT Kepala Kantor Kementerian Agama
MDT NURUL FALAH Kabupaten Tasikmalaya
Kecamatan Puspahiang di
Singaparna

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan pemutakhiran Nomor Statistik Diniyah Takmiliyah
(NSDT) penyelenggaraan pendidikan Diniyah NonFormal yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama MDT : NURUL FALAH
2. NSDT Lama : 311.2.32.06.3195
3. Alamat : Kp./Jln. Cilopang RT. 02 RW. 01
Desa Cimanggu
Kecamatan Puspshiang
Kabupaten Tasikmalaya
4. Penyelenggara :
a. Didirikan sejak (tgl/bl/th) : 2013
b. Kondisi saat ini :
b.1) Nama Kepala : SOLIHAT
b.2) Jumlah guru/tenaga pengajar : 4 org (termasuk Kepala) terdiri dari:
Tanggal Mulai
Mengajar di Ket.
No. Nama Jabatan
MDT
Tgl Bln Thn
1 SOLIHAT Kepala Sekolah 04 06 2013
2 DENI HIDAYAT Guru 04 06 2013
3 POPI SARIPAH Guru 12 09 2013
4 WINDIA Guru 19 07 2016

b.3) Jumlah siswa : 24 org, terdiri dari:

Siswa
No. Kelas Ket.
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 I 0 0 0

2 II 3 1 4
3 III 1 1 2
4 IV 2 2 4
5 V 1 3 4
6 VI 2 2 4
Jumlah 9 9 18
 b.4) Pembelajaran : Waktu Pagi hari/ Siang hari/ Sore hari/ Malam hari
18 jam selama 06 hari/pertemuan per minggu
b.5) memiliki sarana prasarana : Ruan
c. Bekerjalah dengan baik walaupun gajinya kecil. Dan biarkan saja rejeki menjadi keputusan
allahntren/ DKM/ Yayasan/ Ormas/ Mandiri
Jika di bawah yayasan
Nama Yayasan/Induk Badan Hukum : .........................................................................
Nama Notaris : .........................................................................
Alamat Notaris : .........................................................................
Nomor Akta Notaris : .........................................................................
Tanggal Akta Notaris : .........................................................................
Demikian permohonan ini kami buat sebagai bahan petimbangan kami lampirkan poto kopi
Piagam NSDT Lama, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.

Kepala MDT NURUL FALAH

SOLIHAT
 DAFTAR NAMA-NAMA SISWA/SANTRI
PESERTA PENDIDIKAN DINIYAH NONFORMAL/ PONDOK PESANTREN
PADA MDT AL-IKHWAN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Nama : MDT AL-IKHWAN

Alamat : Kp. Cacaban RT. 18 RW.05 Ds. Cimanggu
Kec. Puspahiang Kab. Tasikmalaya
Jenis : Program Pendidikan MDT Awaliyah
L Tempat Tanggal Lahir Tingkat/
No. No. Induk Nama Ket.
P Lahir Tgl Bln Thn Kelas
1 140700001 Desi Fitriani P Tasikmalaya 14 12 2007 6
2 140700002 Riska P Tasikmalaya 27 09 2006 6
3 150700001 Asri Sarypah P Tasikmalaya 03 01 2009 5
4 150700002 Pasya Aditia L Grobogan 16 06 2008 5
5 150700003 Putri Amelia P Tasikmalaya 12 06 2009 5
6 150700004 Repan L Tasikmalaya 11 11 2008 5
7 150700005 Rian Risdiana L Tasikmalaya 15 11 2008 5
8 150700006 Tiara P Tasikmalaya 14 09 2008 5
9 160700001 Arip Hidayattuloh L Tasikmalaya 20 12 2009 4
10 160700002 Dina Panisa P Tasikmalaya 15 01 2010 4
11 160700003 Rapa Ramdani L Tasikmalaya 02 09 2010 4
12 170700001 Alisya Keyila Ramadany P Tasikmalaya 10 02 2011 3
13 170700002 Lutfi Pahriza L Tasikmalaya 16 06 2010 3
14 170700003 Nadila Salsabila P Tasikmalaya 19 03 2011 3
15 170700004 Riski L Tasikmalaya 29 03 2010 3
16 170700005 Sandra Winata L Tasikmalaya 01 07 2010 3
17 170700006 Sifa Rahmawati P Tasikmalaya 24 08 2010 3
18 170700007 Siska Mutmainah P Tasikmalaya 22 03 2011 3
19 180700001 Aulia P Tasikmalaya 31 03 2012 2
20 180700002 Neti Nurhayati P Tasikmalaya 09 05 2012 2
21 190700001 Akbar Syabani L Tasikmalaya 11 07 2012 1
22 190700002 Repand Anggara L Tasikmalaya 23 03 2013 1
23 190700003 Revinia Putri P Tasikmalaya 28 08 2012 1
24 190700004 Sinta Nurlita P Tasikmalaya 02 02 2013 1

Laki-Laki : 11 Orang
Perempuan : 13 Orrang +
Jumlah : 24 Orang
Tasikmalaya, 27 Agustus 2019
Kepala MDT AL-IKHWAN

YUSUP

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

 AL MUBAROK
NSDT: 311.2.32.06.3196
Alamat: Kp. Cacaban – Desa : Cimanggu – Kec.Puspahisng – Kab. Tasikmalaya Kode POS 46472

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 019/DTA-003/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yusup

Jabatan : Kepala MDT AL-IKHWAN
Alamat MDT : Kp. Cacaban RT. 18 RW. 05 Desa Cimanggu
Kecamatan. Puspahiang Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. bersedia dan sanggup menyelenggarakan dan mengelola Madrasah Diniyah Takmiliyah;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Jika di kemudian hari ternyata MDT yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka
kami siap untuk dicabut izin operasionalnya dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
5. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 Agustus 2019

Kepala MDT AL-IKHWAN

YUSUP
 KELOMPOK KERJA DINIYAH TAKMILIYAH
KECAMATAN PUSPAHIANG
KOORDINTOR DESA DINIYAH TAKMILIYAH (KORDS-DT)
DESA CIMANGGU
Alamat: Kp. Cacaban – Desa Cimanggu – Kec. Puspahiang – Kab. Tasikmalaya Kode POS ………………

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : Kordes-DT Desa ……………………………………………………………
Asal MDT : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………. RT. ………… RW. …………… Desa …………………………..……..
Kecamatan …………………………………. Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. Penyelenggaraan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah di Desa ………………………
…………… berjumlah …………….. lembaga sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat pernyataan ini ;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
4. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………..
Kordes-DT Desa …………………………….

…………………………………………
Lampiran Surat Pernyataan Koordinator Desa Diniyah Takmiliyah Desa ………………………………………..
Nomor : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa
 Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa

…………………….., ………………………………
Kordes DT Desa …………………………

…………………………………………………
(Nama jelas, tanda tangan dan stempel)
 KELOMPOK KERJA DINIYAH TAKMILIYAH
(KKDT)
KECAMATAN …………………… .
Sekretariat : Jl. Raya ________Kp.___________ RT/RW _________ Desa ______________ Kecamatan____________ Kabupaten
Tasikmalaya Kode Pos __________ Telp./HP _______________email (jika ada)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : Ketua KKDT Kecamatan ……………………………………………………………
Asal MDT : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………. RT. ………… RW. …………… Desa …………………………..……..
Kecamatan …………………………………. Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. Penyelenggaraan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah di Kecamatan ……………
……………………… berjumlah …………….. lembaga sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat pernyataan ini ;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
4. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………..
Ketua KKDT Kec. …………………………….

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………………
Lampiran Surat Pernyataan Ketua KKDT Kecamatan ………………………………………..
Nomor : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa
 Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa

…………………….., ………………………………
Ketua KKDT Kecamatan …………………………

…………………………………………………
(Nama jelas, tanda tangan dan stempel)