NO Nama NIP Nuptk Tempat/ Tgl. Lahir 1 2 3 4 5

NO NAMA NIP NUPTK TEMPAT/ TGL.
LAHIR
1 2 3 4 5
1 TITI RUSMIATI, S.Pd 196405051984102004 6837742643300112 Tasikmalaya, 05-05-1964
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
PENDIDIKAN YANG
JENIS TELAH
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT
KELAMIN DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
6 7 8
Perempuan S1/ PGSD Pembina Tk.I/ IV,b/ 01-04-2016
STATUS
Jabatan JABATAN / TMT MASA KERJA KEPEGA
WAIAN
9 10 11 12
Kepala Sekolah Guru Madya/ 04-12-2012 26 Tahun 6 bulan PNSD
UNIT KERJA (
a. N A M A b. ALAMAT
NSS )
13 14 15
101022123016 SD Negeri Kiara II Desa Kiara, Kec. Cilamaya Kulon
…..................... SDN Bayurkidul III Desa Bayurkidul, Kec. Cilamaya Kulon
a. TUGAS MENGAJAR b. TUGAS
MASA PENILAIAN MULAI DARI
UTAMA LAINNYA
16 17 18
Guru Kelas - 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
BIODATA KEPSEK
TITI MANGSA DUPAK
Nama NIP NUPTK
19 20 21 22
Karawang, 2 Januari 2023 NIA KURNIAWATI, S.Pd 197609192000122001 1251754655300033
BIODATA KEPSEK
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Nama
23 24 25 26
Penata Tk.I/ III.d/ 01-10-2021 Kepala Sekolah SD Negeri Kiara II WARJA ATMAJA, S.Pd
BIODATA PENGAWAS
NIP NUPTK Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Jabatan
27 28 29 30
196808111994121002 0143746650200033 Pembina/ IV.a/ 01-04-2013 Pengawas Sekolah
Unit Kerja
31
Pendidikan Dasar, Disdikpora Kab. Karawang
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
Berdasarkan PERMENNEG PAN & RB NOMOR 16 TAHUN 2009
KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : TITI RUSMIATI, S.Pd

2. NIP : 196405051984102004
3. TEMPAT/ TGL. LAHIR : Tasikmalaya, 05-05-1964
4. JENIS KELAMIN : Perempuan
5. PENDIDIKAN YANG TELAH : S1/ PGSD
DIPERHITUNGKAN ANGKA
KREDITNYA
6. PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Pembina Tk.I/ IV,b/ 01-04-2016
7. JABATAN / TMT : Guru Madya/ 04-12-2012
8. MASA KERJA : 26 Tahun 6 bulan
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PNSD
10. UNIT KERJA ( NSS ) 101022123016
a. N A M A : SD Negeri Kiara II
b. ALAMAT : Desa Kiara, Kec. Cilamaya Kulon
a. TUGAS MENGAJAR UTAMA :
b. TUGAS LAINNYA -
MASA PENILAIAN MULAI DARI : 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
11. REKAPITULASI USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( NILAI PAK LAMA DAN NILAI USUL )
UNSUR / SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
A. PENDIDIKAN 0.000 0.000 0.000
1. PENDIDIKAN SEKOLAH 100.000 0.000 100.000
2. DIKLAT PRAJABATAN 0.000 0.000 0.000
B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS TERTENTU 581.593 30.345 611.938
C. PENGEMBANGAN PROFESI BERKELANJUTAN 0.000 0.000 0.000
1. PENGEMBANGAN DIRI 48.000 1.000 49.000
2. PUBLIKASI ILMIAH 13.000 0.000 13.000
3. KARYA INOVATIF 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 742.593 31.345 773.938
2 UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
PENUNJANG TUGAS GURU 29.710 1.750 31.460
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 29.710 1.750 31.460
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 772.303 33.095 805.398

Hasil Tim
Jumlah usulan
Kode Angka Penilai
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
Komp kredit
F A.K X F I II
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
a. Doktor ( S.3 ) 200.000 -
b. Doktor ( S.3 ) dari Pasca Sarjana 50.000 -
c. Pasca Sarjana ( S.2 ) 150.000 -
d. Pasca Sarjana ( S.2 ) dari Sarjana 50.000 -
e. Sarjana ( S.1 ) / Diploma IV 100.000 -
JUMLAH -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan Prajabatan Fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri 3.000 -
Sipil / Program Induksi
JUMLAH -
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan 7.438 1 7.438
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 0.000
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 0.000
B. Melaksanakan proses bimbingan 0.000
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan 0.000 0.000
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, 0.000
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan 0.000
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
0.000
1. Menjadi Kepala Sekolah / Madrasah per tahun 22.313 1 22.313
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah / Madrasah per tahun 0.000 0.000
3. Menjadi ketua program keahlian / program studi atau yang 0.000 0.000
sejenisnya 0.000 0.000
4. Menjadi Kepala Perpustakaan 0.000 0.000
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau 0.000 0.000
yang sejenisnya 0.000 0.000
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang 0.000 0.000
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang 0.000 0.000
sejenisnya. 0.000 0.000
7. Menjadi wali kelas 0.000 0.000
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.595 1 0.595
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil 0.000 0.000
belajar. 0.000 0.000
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi 0.000 0.000
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.000 0.000
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya 0.000 0.000
inovatif 0.000 0.000
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi 0.000 0.000
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) 0.000 0.000
JUMLAH 30.345
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15.000 -
b. Lamanya 641 - 960 jam 9.000 -
c. Lamanya 481 - 640 jam 6.000 -
d. Lamanya 161 - 480 jam 3.000 -
e. Lamanya 81 - 160 jam 2.000 -
f. Lamanya 30 - 80 jam 1.000 1 1.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau -
keprofesian
a. Lokakaryaguru
atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) 0.150 -
untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan

diskusi panel)
1. Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 0.200 -
2. Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.100 -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan 0.100
0.000
kewajiban guru
JUMLAH 1.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya 0.200
ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi 0.200
ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu
pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 4.000
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 3.000
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 2.000
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 1.000
majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 4.000
pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang 2.000
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan 2.000
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat
di media masa tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan 1.500
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat
di media masa tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal 2.000
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang terakreditasi
jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat
provinsi.
jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah
dstnya).
3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP 6.000

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN 3.000
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. 1.000
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari 1.500
Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan 1.000
dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 0.500
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN. 3.000
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN. 1.500
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala 1.000
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru 1.500
JUMLAH -
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 4.000
b. Kategori Sederhana 2.000
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks 4.000
b. Kategori sederhana 2.000
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks 2.000
2) Kategori sederhana 1.000
b. Membuat alat peraga:
c. Membuat alat praktikum:
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan
sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan 1.000
sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan 1.000
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF -
JUMLAH UNSUR UTAMA 31.345
II. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya:
a. Doktor ( S.3 ) 15.000
b. Doktor ( S.3 ) dari Pasca Sarjana 5.000
c. Pasca Sarjana ( S.2 ) 10.000
d. Pasca Sarjana ( S.2 ) dari Sarjana 5.000
e. Sarjana ( S.1 ) / Diploma IV 5.000
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / 0.170 -
ekstrakurikuler
b Sebagai pengawasdanujian
yangpenilaian
sejenisnya
dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.080 -
2) nasional 0.080
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1) Pengurus Aktif 1.000 1 1.000
2) Anggota Aktif 0.750 -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: -
1) Pengurus aktif 1.000 -
2) Anggota aktif 0.750 1 0.750
e. Menjadi Tim Penilai Angka Kredit 0.040 -
f. Menjadi tutor / pelatih / instruktur ( per 2 jam pelajaran ) 0.040 -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya -
Satya -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.000 -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.000 -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.000 -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 1.000 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 33.095
REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JUMLAH
NO UNSUR / SUB UNSUR LAMA NILAI JUMLAH
USULAN
1 UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
A. PENDIDIKAN 0.000 0.000 0.000
1. PENDIDIKAN SEKOLAH 100.000 0.000 100.000
2. DIKLAT PRAJABATAN 0.000 0.000 0.000
B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS TERTENTU 581.593 30.345 611.938
C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 0.000 0.000 0.000
1. PENGEMBANGAN DIRI 48.000 1.000 49.000
2. PUBLIKASI ILMIAH 13.000 0.000 13.000
3. KARYA INOVATIF 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 742.593 31.345 773.938
2 UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
PENUNJANG TUGAS GURU 29.710 1.750 31.460
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 29.710 1.750 31.460
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 772.303 33.095 805.398
Catatan : Karawang, 2 Januari 2023

Pengawas Sekolah
WARJA ATMAJA, S.Pd

NIP.196808111994121002
Catatan Anggota Tim Penilai : ……………………………………
Tim Penilai I,
……………………………………
Pangkat,
NIP.
……………………………………
Tim Penilai II,
……………………………………
Pangkat,
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai : ……………………………………
KetuaTim Penilai,
……………………………………
Pangkat,
NIP.
Lampiran II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Masa Penilaian : 2 Januari 2016 s.d 31 Desember 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : WARJA ATMAJA, S.Pd

NIP : 196808111994121002
NUPTK : 0143746650200033
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IV.a/ 01-04-2013
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Pendidikan Dasar, Disdikpora Kab. Karawang
Menyatakan bahwa,
Nama : TITI RUSMIATI, S.Pd
NIP : 196405051984102004
NUPTK : 6837742643300112
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV,b/ 01-04-2016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Kiara II
Korwilcambidik Kec. Cilamaya Kulon
Telah melakukan kegiatan Pembelajaran/ Pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan 7.4375 Baik
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melak-
sanakan tindak lanjut hasil penilaian:tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melak-
sanakan tindak lanjut hasil penilaian:
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah
1. Kepala Sekolah 22.3125 Baik
2. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya. 0.595 Baik
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
Karawang, 2 Januari 2023
Pengawas Sekolah
WARJA ATMAJA, S.Pd

NIP.196808111994121002
Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

NIP : 196808111994121002
NUPTK : 0143746650200033
Menyatakan bahwa,
NIP : 196405051984102004
NUPTK : 6837742643300112
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. Pelatihan Guru Sasaran Kurikulum sekolah dasar Sertifikat 52 Jam 1 1

Pengawas Sekolah
WARJA ATMAJA, S.Pd

NIP.196808111994121002
Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGITAN PENUNJANG TUGAS GURU

NIP : 196808111994121002
NUPTK : 0143746650200033
Menyatakan bahwa,
NIP : 196405051984102004
NUPTK : 6837742643300112
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tahun Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
Menjadi Pengurus Aktif organisasi

1. Tahun 2016 SK 1 Tahun 1.00 1.00 Kartu
profesi
Anggota
Menjadi Anggota Aktif Kegiatan Kartu

2 Tahun 2016 1 Tahun 0.75 0.75 Kartu
Kepramukaan Anggota
Anggota
-
Pengawas Sekolah
WARJA ATMAJA, S.Pd

NIP.196808111994121002
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2021
Nama Pegawai : Err:504

NIP : Err:504
Pangkat Golongan Ruang : Err:504
Jabatan : Err:504
Unit Kerja : Err:504
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2021
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Err:504 1 Nama Err:504
2 NIP Err:504 2 NIP Err:504
3 Pangkat/Gol.Ruang Err:504 3 Pangkat/Gol.Ruang Err:504
4 Jabatan Err:504 4 Jabatan Err:504
5 Unit Kerja Err:504 5 Unit Kerja Err:504
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
A. UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu - 100 0.00 0 Ijazah 0 0 Bulan -
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGASTERTENTU 29.750

2. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai, menganalisis hasil penilaian,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 20.25 20.25 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
3 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.000 0.00 0 Laporan Penilaian Kinerja 0 0 Bulan -
4 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. 0.405 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.405 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
6 Mengikuti Diklat fungsional 1 1.00 1 1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi hasil pelatihan 3. Sertifikat 100 12 Bulan -
7 Mengikuti kegiatan kolektif( KKG/MGMP) 0.15 0.15 1 Surat keterangan dan laporan per kegiatan 100 12 Bulan -
8 Membuat Alat Peraga katagori sederhana 0.00 0 Alat Peraga/alat pelajaran dan atau laporan 0 0 Bulan -
B. UNSUR PENUNJANG -
9. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 0.08 0.00 0 Surat Tugas 0 0 Bulan -
10 Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi 0.75 0.75 1 SK 100 12 Bulan -
11 Menjadi anggota aktif Kegiatan Kepramukaan 0.75 0.75 1 SK 100 12 Bulan -
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian: 2 Januari s/d 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
AN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A Unsur Utama
PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu - 0.00 0 Ijazah 0 0 Bulan - 0 0 Ijazah 0 0 Bulan - - -
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGASTERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai, menganalisis

2. 20.25 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 20.25 1 Laporan Penilaian Kinerja 86 12 Bulan - 262.00 87.33
hasil penilaian, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
3 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.00 0 Laporan Penilaian Kinerja 0 0 Bulan - 0.00 0 Laporan Penilaian Kinerja 0 0 Bulan - - -
4 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 86 12 Bulan - 262.00 87.33
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 0.41 1 Laporan Penilaian Kinerja 86 12 Bulan - 262.00 87.33
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi hasil 1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi hasil
6 Mengikuti Diklat fungsional 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 100 12 Bulan - 276.00 92.00
pelatihan 3. Sertifikat pelatihan 3. Sertifikat
7 Mengikuti kegiatan kolektif( KKG/MGMP) 0.15 1 Surat keterangan dan laporan per kegiatan 100 12 Bulan - 0.15 1 Surat keterangan dan laporan per kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
8 Membuat Alat Peraga katagori sederhana 0.00 0 Alat Peraga/alat pelajaran dan atau laporan 0 0 Bulan - 0.00 0 Alat Peraga/alat pelajaran dan atau laporan 0 0 Bulan - - -
B. UNSUR PENUNJANG -
9 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 0.00 0 Surat Tugas 0 0 Bulan - 0.00 0 Surat Tugas 0 0 Bulan - - -
10 Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi 0.75 1 SK 100 12 Bulan - 0.75 1 SK 100 12 Bulan - 276.00 92.00
11 Menjadi anggota aktif Kegiatan Kepramukaan 0.75 1 SK 100 12 Bulan - 0.75 1 SK 100 12 Bulan - 276.00 92.00
II. Tugas tambahan dan Kreatifitas
1 Tugas tambahan
2 Tugas tambahan
3 Kreatifitas
4 Kreatifitas
90.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Karawang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,
Err:504
Err:504
1.
INDIKATOR SETIAP ASPEK PENILAIAN PERILAKU GURU
SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
Orientasi 1. Guru bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua
Pelayanan peserta didik, orang tua, danteman sejawat 2
2. Guru ramahdalam berkomunikasi terhadap semua

peserta didik, orang tua, danteman sejawat 2
3. Guru berpenampilan rapi dan sopan

2
4. Guru melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

kebutuhan peserta didik 2
5. Guru memberikan kesempatan kepada peserta didik

untuk berpartisipasi dalamp roses pembelajaran 1
6. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan
masing-masing, tanpamemperdulikanfaktorpersonal 1
7. Guru mau membagi pengalamannya dengan kolega,

termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi
cara mengajarnya dan memberikan masukan 1
8. Guru menyediakan layanan informasi terkait dengan

perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada
2
orang tua
TOTAL 13
SKOR MAKSIMUM 16
Nilai Aspek Nilai aspek=Total skor
x 100 81.25
dan Sebutan Skor Max
SEBUTAN (Baik)
Pejabat Penilai,
###
###
2.
SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
INTEGRITAS
Guru berperilaku baik dalam menjalankan profesinya
1. 2
sesuai dengan kode etik sebagai guru
Guru memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait

2. 2
dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi positif terhadap

3. 2
peningkatan prestasi belajar peserta didik
Guru memberikan kontribusipositif terhadap

4. 2
pengembangan sekolah
5. Guru bangga terhadap profesinya. 2
6. Guru konsisten antara perkataan dan perbuatan 1
Guru bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas

7. 2
jabatannya
Guru bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan

8. 1
yang dilakukannya
9. Guru bersedia memperbaiki kesalahan 1
Guru memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku,

10. 1
dan bertuturkata
TOTAL 16
SKOR MAKSIMUM 20
NILAI ASPEK Nilai aspek=Totalskor x 100

80
DAN SEBUTAN Skor Max
SEBUTAN (Baik)
Pejabat Penilai,
###
###
3.
SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
Komitmen
Guru melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai
1. 1
dasar ideologi
2. Guru menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI. 2
Guru menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman

3. 2
budaya, suku, ras, dan agama
Guru mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas

4. 2
kepentingan pribadi dan/atau golongan
Guru bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar

5. 2
peserta didik
Guru bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan

6. 1
satuan pendidikan
Guru melakukan tugas jabatannya dan menerima

7. 1
tanggungjawab lebih dari yang seharusnya diemban
TOTAL 11
SKOR MAKSIMUM 14
NILAI ASPEK Nilai aspek=Totalskor x 100

79
SEBUTAN (Baik)
Pejabat Penilai,
###
###
4.
SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
Disiplin Guru melaksanakan tugas jabatan (menyusun

1. perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 1
membuat laporan) tepat waktu
Guru melaksanakan proses pembelajaran

2. 1
tepatwaktusesuai dengan beban kerjanya.
Guru memintaijindanmemberitahulebihawal,
3. denganmemberikanalasandanbuktiyang 2
sahjikatidakdapat melaksanakan tugas jabatannya
Guru menyelesaikantugaslain di luar pelaksanaan

4. 2
pembelajaran dengantepatwaktu
Guru memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana

5. dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 2
tugas
TOTAL 8
SKOR MAKSIMUM 10
NILAI ASPEK Nilai aspek=Totalskor

x 100 80
SEBUTAN (Baik)
Pejabat Penilai,
###
###
5.
SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
Guru mengembangkan kerjasama dan membina

1. 2
kebersamaan dengan teman sejawat
Guru menghormati dan menghargai teman sejawat

2. 2
sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Guru mendiskusikan data dan informasi tentang

kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3. 2
dalam pertemuan formal maupun tidak formal kepada
teman sejawat untuk kepentingan peserta didik
Kerjasama
Guru berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk
4. kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam 2
kegiatan sosial di masyarakat.
Guru bersedia menerima masukan dari peserta didik,

5. orang tua, teman sejawat untuk kemajuan prestasi 1
belajar peserta didik dan perkembangan sekolah
Guru menerima dan melaksanakan keputusan yang telah

6. 1
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan
TOTAL 10
SKOR MAKSIMUM 12
NILAI ASPEK Nilai aspek=Totalskor

x 100 83
SEBUTAN (Baik)
Pejabat Penilai,
###
###
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.00 x 60% 54.00
1. Orientasi Pelayanan 81.25 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 78.57 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.33 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403.15
8. Nilai rata – rata 80.63 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.63 x 40% 32.25
86.25
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

### BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021.
1. YANG DINILAI
a. Nama Err:504
b. NIP Err:504
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT Err:504
d. Jabatan/Pekerjaan Err:504
e. Unit Organisasi Err:504

Err:504
Err:504
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Err:504
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP Err:504
Err:504
Err:504
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Err:504
b. NIP Err:504

Err:504
Err:504

NO Nama NIP Nuptk Tempat/ Tgl. Lahir 1 2 3 4 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO Nama NIP Nuptk Tempat/ Tgl. Lahir 1 2 3 4 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO NAMA NIP NUPTK TEMPAT/ TGL.

Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Nama

NIP NUPTK Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Jabatan

1. NAMA : TITI RUSMIATI, S.Pd

UNSUR / SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 772.303 33.095 805.398

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP 6.000

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

Catatan : Karawang, 2 Januari 2023

WARJA ATMAJA, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WARJA ATMAJA, S.Pd

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

WARJA ATMAJA, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WARJA ATMAJA, S.Pd

1. Pelatihan Guru Sasaran Kurikulum sekolah dasar Sertifikat 52 Jam 1 1

Karawang, 2 Januari 2023

WARJA ATMAJA, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WARJA ATMAJA, S.Pd

Menjadi Pengurus Aktif organisasi

Menjadi Anggota Aktif Kegiatan Kartu

WARJA ATMAJA, S.Pd

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Err:504

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGASTERTENTU 29.750

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGASTERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai, menganalisis

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -

II. Tugas tambahan dan Kreatifitas

Karawang, 31 Desember 2021

INDIKATOR SETIAP ASPEK PENILAIAN PERILAKU GURU

2. Guru ramahdalam berkomunikasi terhadap semua

3. Guru berpenampilan rapi dan sopan

4. Guru melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

5. Guru memberikan kesempatan kepada peserta didik

6. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,

7. Guru mau membagi pengalamannya dengan kolega,

8. Guru menyediakan layanan informasi terkait dengan

Karawang, 31 Desember 2020

Guru memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait

Guru memberikan kontribusi positif terhadap

Guru memberikan kontribusipositif terhadap

5. Guru bangga terhadap profesinya. 2

6. Guru konsisten antara perkataan dan perbuatan 1

Guru bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas

Guru bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan

9. Guru bersedia memperbaiki kesalahan 1

Guru memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku,

NILAI ASPEK Nilai aspek=Totalskor x 100

Karawang, 31 Desember 2020

2. Guru menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI. 2

Guru menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman

Guru mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas

Guru bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar

Guru bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan

Guru melakukan tugas jabatannya dan menerima