YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)

“ AQIDATUL AWAM “
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA

Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

Nomor : 01/ MDTA – AA / IX /2019 Indramayu, September 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Piagam
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (MDTA)

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
Di –
Indramayu

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak, agar kiranya Madrasah
Diniyah Awwaliyah Aqidatul Awam Alamat Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa
Temiyang Kecamatan Kroya ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah Awwaliyah
(MDTA) terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan data-data yang
diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pengawas Pendais Kepala Desa Temiyang Kepala MDTA

Wil. Kec Kroya

Drs.H.Tolkhah Drs.Ade Sutrisno Miftkhudin

NIP.196010251993031003

Mengetahui,

Camat Wil Kec.Kroya Kepala KUA Kec.kroya Ketua FKDT Kroya

Haryono,SH Darmawan Sugiharto,S.Ag Suyatno,S.Pd

NIP.196809091994021001 NIP.197212071993031002

NB.
1. Alasan dan tujuan mendirikan MDTA
2. Visi dan Misi
3. Susunan Pengurus ditanda tangani & stempel pengurus/yayasan
4. Laporan triwulan rangkap 2
5. Melampirkan Nama-nama murid
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)
“ AQIDATUL AWAM “
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA

Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

1. Nama MDTA : AQIDATUL AWAM

2. Alamat TPQ/TKQ :
- Jalan : Blok Bakung RT 024 RW 009
- Desa : Temiyang
- Kecamatan : Kroya
- Kabupaten : Indramayu
- Propinsi : Jawa Barat
3. Didirikan pada tgl, bln dan tahun : 16 Juli 2010
4. Pendiri MDTA : Organisasi / Yayasan / Badan *)
Nama : Yayasan Babussalam Bakung Temiyang
5. Waktu Belajar : Pagi / Sore / Malam *)
Pukul : 14.00 s/d 16.30 wib
6. Status Gedung : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
Menumpang di : -
7. Luas ruang belajar : 144 M2
8. Jarak lokasi dengan MDTA terdekat : 1 KM
9. Jumlah Lokal : - Kelas : 2
- Kamad : 1
- Guru : 1
10. Status Tanah : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
..............................................................................
11. Luas Tanah : 700 m2
12. Keadaan murid dan guru :
Jumlah Murid Tahun Pelajaran 2019/2020
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Jumlah Total
No
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

1 10 11 21 3 4 7 3 6 9 1 6 7 17 27 44

Data Guru

Pendidika
No Nama Guru L/P Jabatan Status
n Terakhir
1 Miftakhudin L Kepala Non PNS SLTA
2 Wartono L Guru Non PNS SLTA
3 Sarwani L Guru Non PNS SLTA
4 Dewi Purwati P Guru Non PNS SLTA
5 Nisaul Afwa P Guru Non PNS SLTA
13. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
14. Dengan pendaftaran ini berarti MDTA Aqidatul Awam telah menyatakan kesediaan menerima
bimbingan dan pengawasan dari Kementerian Agama

Mengetahui :
Pengawas Pen Mad Kepala MDTA
Wilayah Kecamatan Kroya Aqidatul Awam

Drs.H.Tolkhah Miftakhudin
NIP.196010251993031003
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)
“ AQIDATUL AWAM “
NSDT : 311232121042
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA – INDRAMAYU
Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH AQIDATUL AWAM
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 03 / DTA - AA / X / 2020

Mengingat : 1. Bahwa penertiban kepegawaian pada lembaga pendidikan dilingkunagn Madrasah

Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam Desa Temiyang Kecamatan
Kroya Kabupaten Indramayu.
2. Bahwa dipandang perlu adanya surat keputusan yang mengatur bagi tenaga
kependidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam demi
tercapainya kepastian hukum dan peraturan perundangan yang ada.

Menimbang : 1. Undang – undang dasar tahun 1945

2. Undang – undang Nomor 2 tahun 1989 tentang sistem pendidikan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu No 2 tahun 2003

Memperhatikan : Hasil musyawarah tanggal 05 Oktober 2020 tentang pengangkatan tenaga

kependidikan dilingkungan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul
Awam Desa Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengangkat Saudara
Nama : WARTONO
Tempat tgl Lahir : Indramayu,30 Maret 1980
Pendikan Terahir : SLTA

Terhitung mulai tanggal 05 Oktober 2020 Sebagai Bendahara Madrasah Diniyah

Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam Desa Temiyang Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu.

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI TEMIYANG
PADA TANGGAL , 05 Oktober 2020
KEPALA DTA AQIDATUL AWAM

MIFTAHUDIN
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
SK KEMENHUM : NO.AHM-0012874.AH.01.04 TAHUN 2019
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA – INDRAMAYU

Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 05 / YYS - BBT / X / 2020

Mengingat : 1. Bahwa penertiban kepegawaian pada lembaga pendidikan dilingkunagn Madrasah

Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam Desa Temiyang Kecamatan
Kroya Kabupaten Indramayu.
2. Bahwa dipandang perlu adanya surat keputusan yang mengatur bagi tenaga
kependidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam demi
tercapainya kepastian hukum dan peraturan perundangan yang ada.

Menimbang : 1. Undang – undang dasar tahun 1945

2. Undang – undang Nomor 2 tahun 1989 tentang sistem pendidikan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu No 2 tahun 2003

Memperhatikan : Hasil musyawarah tanggal 05 Oktober 2019 tentang pengangkatan tenaga

kependidikan dilingkungan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Aqidatul
Awam Desa Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengangkat Saudara
Nama : MIFTAHUDIN
Tempat tgl Lahir : Indramayu,07 Juli 1975
Pendikan Terahir : SLTA

Terhitung mulai tanggal 05 Oktober 2019 Sebagai Kepala Madrasah Diniyah

Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam Desa Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten
Indramayu.

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI TEMIYANG
PADA TANGGAL , 05 Oktober 2020
KETUA YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG

CHANDRA GUNAWAN
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
SK KEMENHUM : NO.AHM-0012874.AH.01.04 TAHUN 2019
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA – INDRAMAYU

Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 06 / YYS - BBT / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Yayasan Babussalam Bakung Temiyang yang
beralamat di blok Bakung RT 024 Rw 009 Desa Temiyang Kecmatan Kroya Kabupaten Indramayu
Memberikan Rekomendasi kepada nama di bawah ini

1. Nama : MIFTAHUDIN
Jabatan : KEPALA DTA AQIDATUL AWAM
Alamat : BLOK BAKUNG RT 024 RW 009
DESA TEMIYANG KEC.KROYA INDRAMYU

2. Nama : WARTONO
Jabatan : BENDAHARA DTA AQIDATUL AWAM
Alamat : BLOK BAKUNG RT 024 RW 009
DESA TEMIYANG KEC.KROYA INDRAMYU

Untuk Membuka Rekening di Bank BJB KCP Karangsinom dan menanda tangani slip penarikan
dari rekening.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kroya,17 Maret 2020

Ketua Yayasan

CHANDRA GUNAWAN
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)
“ AQIDATUL AWAM “
NSDT : 311232121042
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA – INDRAMAYU
Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

Indramayu,16 Maret 2020

Nomor : 05 / DTA - AA / III / 2020

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening

Kepada Yth : Bapak Kepala KCP BJB Karang Sinom

Di
Tempat

Dalam rangka penertiban administrsi dan kelancaran pengelolaan keuangan di lembaga Diniyah
Takmiliyah Awaliyah Aqidatul Awam ,dengan ini kami mohon dibukakan rekening atas nama
DTA Aqidatul Awam
Yang berwenang untuk menanda tangani slip penarikan dari rekening ini adalah :

3. Nama : MIFTAHUDIN
Jabatan : KEPALA DTA AQIDATUL AWAM
Alamat : BLOK BAKUNG RT 024 RW 009
DESA TEMIYANG KEC.KROYA INDRAMYU

4. Nama : WARTONO
Jabatan : BENDAHARA DTA AQIDATUL AWAM
Alamat : BLOK BAKUNG RT 024 RW 009
DESA TEMIYANG KEC.KROYA INDRAMYU

Demikian surat permohonan ini kami buat,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala DTA Aqidatul Awam

MIFTAHUDIN
 YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)
“ AQIDATUL AWAM “
NSDT : 311232121042
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA – INDRAMAYU
Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

Kroya,17 Maret 2020

Nomor : 06 / DTA - AA / III / 2020

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening

Kepada Yth : Bapak Pimpinan Bank BJB KCP Karang Sinom

Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya bantuan dana Hibah Bansos Kegamaan dari pemerintah
kabupaten Indramayu yaitu Bantuan Operasional Pendidikan Diniyah (BOPD),maka mohon kiranya untuk
dibukakan Rekening “DTA Aqidatul Awam”yang beralamat di Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa
Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu dan bersumber dana Hibah Bansos keagamaan dari
Pemerintah Kabupaten Indramayu untuk Dana Bantuan Operasional Pendidikan Diniyah ( BOPD ),serta
sebagai syarat administrtif untuk penerimaan dana tersebuti

Demikian surat permohonan kami,besar harapan kiranya bapak/ibu dapat mengabulkan

permoohonan ini.Atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala DTA

MIFTAHUDIN
 LAPORAN TRIWULAN MDTA
Triwulan Ke I Tahun Pelajaran 2019/2020

1. Nama MDTA : Aqidatul Awam

2. Alamat : Blok Bakung Ds. Temiyang - Kroya
3. Didirikan pada tgl, bln & th : 16 Juli 2010
4. MDTA ini di urus oleh : Yayasan Babussalam Bakung Temiyang
5. Pimpinan MDTA : a. Ketua Pengurus : Candra Gunawan
b. Kepala MDTA : Miftakhudin
6. Status Gedung : Milik Sendiri
7. Status Tanah : Wakaf
8. Luas tanah seluruhnya : 700 M2
9. Luas seluruh bangunan : 144 M2
10. a. Ruang belajar : 2 Lokal
b. Ruang kantor : 1 Lokal
c. Mushola ukuran : 12 M x 12 M = 144 M2
d. Kamar mandi/WC : 2 Lokal
11. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
12. Waktu belajar : 14.00 s/d 16.30 Wib
Hari libur tetap = Hari Jum’at
13. Sarana Pendidikan yang ada : a. Meja murid = 20 buah
b. Kursi murid = 44 buah
c. Meja guru = 2 buah
d. Kursi guru = 2 buah
e. Papan tulis = 4 buah
f. Lemari = 2 buah
g. Kursi tamu =-
h. ................. = ................buah
14. Keadaan murid pada awal triwulan ini/bulan :

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Jumlah Total

No
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

1 10 11 21 3 4 7 3 6 9 1 6 7 17 27 44
15. Nama dan Identitas Guru / Tenaga Administrasi :

Nama dan Pendidikan Status Mulai

No Jabatan di MDTA Ket
tanggal lahir Terakhir tahun GT GTT Tugas
Miftakhudin 16 Juli
SLTA Kepala MDTA 
1.
Tegal,07-07/1975 2010
Wartono 16 Juli
SLTA Guru 
2. 2010
Imy,30-03/1980
Sarwani 16 Juli
SLTA Guru 
3. 2010
Imy,10-04/1984
Dewi Purwati 16 Juli
SLTA 
4. Guru 2010
Imy,18-05/1994
Nisaul Afwa 16 Juli
SLTA 
5. Guru 2010
Imy,23-10-1999

Mengetahui :
Pengawas Pen Mad Kepala MDTA
Wilayah Kecamatan Kroya Aqidatul Awam

Drs.H.Tolkhah Miftakhudin
NIP.196010251993031003

YAYASAN BABUSSALAM BAKUNG TEMIYANG

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)
“ AQIDATUL AWAM “
DESA TEMIYANG KECAMATAN KROYA

Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyangi – Kec. Kroya Kab.Indramayu 45265

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/ MDTA – AA / IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miftakhudin
Jabatan : Kepala MDTA Aqidatul Awam
Alamat : Blok Bakung RT 024 RW 009
Desa Temiyangsari Kecamatn Kroya Kab.Indramayu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (MDTA) yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-
nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran
izin operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ( MDTA )

3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ( MDTA ) benar adanya dan tidak
dilakukan pemalsuan apapun;

4. Jika dikemudian hari ternyata Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ( MDTA ) yang kami kelola menyalahi
atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
( MDTA ) dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, September 2019

Kepala MDTA Aqidatul Awam, Ketua yayasan Babussalam Bakung Temiyang

Materai 6.000

MIFTAKHUDIN CANDRA GUNAWAN

 STRUKTUR KEPENGURUSAN
DTA AQIDATUL AWAM
MASA BAKTI 2020 - 2025

1. Setering Commite
Ketua Yayasan : Candra Gunawan
Sekretaris : Sarwani
Bendahara : Wartono

2. Organizing Commite
Kepala DTA : Miftakhudin
Sekertaris/TU : Nisaul Afwa
Bendahara : Wartono
Guru : 1. Dewi Purwati
2.Nisaul Afwa
3.Sarwani

Kroya , 05 Januari 2020

Ketua Yayasan Kepal DTA Aqidatul Awam

Chandra Gunawan Miftakhudin

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Sekretaris DTA Aqidatul Awam yang beralamat di
Blok Bakung RT 024 RW 009 Desa Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu,dengan susunan
pengurus sebagai berikut :

1. Ketua /Kepala DTA : Miftahudin

2. Bendahara : Wartono
3. Sekretaris : Nisaul Afwa
Dengan ini memberi kuasa kepada

1. Ketua/Kepala DTA : Miftakhudin

2. Bendahara : Wartono

Untuk mewakili kepengurusan dalam melakukan hal – hal sebagai berikut :

1. Melakukan pembukaan rekening tabungan di bank BKB KCP Karangsinom serta melakukan
penanda tanganan surat-surat pembukaan rekening.
2. Melakukan penarikan serta menanda tangani slip penarikan tabungan

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun

Kroya,17 Maret 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Miftahudin ...........................

1.Nisaul Afwa ...................

2. Wartono ...........................
A.Latar Belakang dan Tujuan Pendirian
Pendidikan merupakan suatu unsur yang tidak dapat dipisahkan dari diri manusia. Mulai
dari kandungan sampai beranjak dewasa kemudian tua, manusia mengalami proses
pendidikan yang didapatkan dari orang tua, Masyarakat maupun lingkungan. Pendidikan
bagaikan cahaya penerang yang berusaha menuntut manusia dalam menentukan arah, tujuan dan
makna kehidupan ini. Manusia sangat membutuhkan pendidikan melalui proses penyadaran
yang berusaha menggali dan mengembangkan potensi dirinya lewat metode pengajaran atau
dengan cara lain yang telah diakui oleh masyarakat.
 Pendidikan sebagai hak asasi setiap individu anak bangsa telah di akui dalam UUD1945 Pasal
31 ( 1) ang menyebutkan setiap warga Negara berhak mendapatkan pendidikan. Sedangkan ayat
( 3) nya menyatakan bahwa pemerintah mengusahakan dan menyelenggarakan suatu sistem
pendidikan nasional,yang meningkatkan keimanan dan ketakwaan serta akhlak yang mulia
dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa yang di atur dengan undang-undang. Oleh
karena itu, seluruh kompenen bangsa baik orang tua, masyarakat, mau paun pemerintah
bertanggung jawab mencerdaskan bangsa melalui pendidikan .
Untuk itulah Yayasan Babussalam Bakung Temiyang ikut serta mendorong terciptayan cita- cita
luhur bangsa yaitu mencerdaskan kehidupan bangsa dengan mendirikan sebuah lembaga
pendidikan Non Formal Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah Aqidatul Awam di Desa
Temiyang Blok Bakung Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu, di samping itu juga
diharapkan dapat mendukung Akselerasi Indek Pembangunan Manusia (IPM) Khususnya di
Kecamatan Kroya dan umumnya di Kabupaten Indramayu
Pendirian MDTA Aqidatul Awam memiliki maksud dan tujuan sebagai berikut :
1. Membantu masyarakat dan pemerintah daerah dan pusat dalam mencapai cita-cita mencerdaskan
kehidupan bangsa.
2. Mendorong Akselerasi Indeks Pembangunan Manusia (IPM) khususnya di Kecamatan Kroya
dan umumnya di Kabupaten Indramayu.
3. Memberikan pilihan pada masyarakat atas problem jarak tempuh sekolah dan keselamatan anak
- anaknya.
4. Menyiapkan lulusan yang dapat mengimplemantasikan dirinya sebagai manusia yang utuh
(kaffah) jasmani dan rohani, berkepribadian mandiri, berwawasan global dan berfikir cerdas
serta beramal shaleh

VISI
“ Terwujudnya Generasi Yang sehat,Bertakwa Dan Bermutu “
MISI
1. Menanamkan keyakinan/akidah melalui pengajaran agama
2. Mengoptimalkan proses pembelajaran dan bimbingan
3. Mengembangkan pengetahuan Ilmu Baca Al Quran
4. Menjalin kerjasama yang harmonis antara warga madrasah dan lingkungan
5. Meningkatkan mutu pendidikan dalam upaya mencerdaskan kehidupan
generasi yang bermoral,kreatif,maju dan mandiri.

TUJUAN

Tujuan pendidikan dasar secara umum adalah meletakan dasar

kecerdasan,pengetahuan,kepribadian,ahlak mulia,serta keterampilan untuk hidup mandiri dan
mengikuti pendidikan lebih lanjut.
Secara khusus tujuan pendidikan di MDTA Aqidatul Awam adalah :
Dapat mengamalkan ajaran agama hasil proses pembelajaran dan kegiatan pembiasaan
1. Meraih prestasi akademik maupun non akademik minimal tingkat kabupaten
indramayu
2. Menguasia dasar – dasar Ilmu membaca Alquran

PROPOSAL
IZIN PENDIRIAN
 KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHO
1. Nama Diniyah Takmiliyah : ………………………………………………………...
2. Alamat Diniyah Takmiliyah :
 - Jalan : ...............................................................................
- Desa : ...............................................................................
- Kecamatan : ...............................................................................
- Kabupaten : Indramayu
- Propinsi : Jawa Barat
3. Didirikan pada tgl, bln dan tahun : ………………………………………………………...
4. Pendiri Diniyah Takmiliyah : Organisasi / Yayasan / Badan *)
Nama : ..................................................................
5. Waktu Belajar : Pagi / Sore / Malam *) Pukul : …….s/d……..
6. Status Gedung : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
Menumpang di : ………………………………………
7. Luas ruang belajar : ………………………………………………………...
8. Jarak lokasi dgn DTW terdekat : ...............KM
9. Jumlah Lokal :
Kelas : ............................................................
Kamad : ............................................................
Guru : ............................................................
10. Status Tanah : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
.............................................................................
11. Luas Tanah : ………………………………………………………...
12. Keadaan murid dan guru :
Jml Murid Pendidikan
Kelas Jml No Nama Guru L/P N/S
L P Terakhir
1 1.
2 2.
3.
4.

13. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama / Buatan sendiri *)

14. Dengan pendaftaran ini berarti Diniyah Takmiliyah telah menyatakan kesediaan menerima
bimbingan dan pengawasan dari Kementerian Agama
Mengetahui :
Pengawas Pendais Kepala Diniyah Takimiliyah
Wilayah Kecamatan ……….. Wustho

____________________ ____________________
NIP :

LAPORAN TRIWULAN DTW

Triwulan Ke …………Tahun Pelajaran…………….

1. Nama DTW : ……………………………………………………

2. Alamat : ……………………………………………………
3. Didirikan pada tgl, bln & th : ……………………………………………………
4. DTW ini di urus oleh : ……………………………………………………
5. Pimpinan DTW : a. Ketua Pengurus : ..............................
b. Kepala DTW : ..............................
6. Status Gedung : ……………………………………………………
7. Status Tanah : ……………………………………………………
8. Luas tanah seluruhnya : …………….M2
9. Luas seluruh bangunan : …………….M2
10. a. Ruang belajar : .....................Lokal
b. Ruang kantor : .....................Lokal
c. Mushola ukuran : ..........M x ..........M = ....................M
d. Kamar mandi/WC : .....................Lokal
11. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
12. Waktu belajar :
Hari libur tetap = Hari …………………
13. Sarana Pendidikan yang ada : a. Meja murid = ................buah
b. Kursi murid = ................buah
c. Meja guru = ................buah
d. Kursi guru = ................buah
e. Papan tulis = ................buah
f. Lemari = ................buah
g. Kursi tamu = ................buah
h. ................. = ................buah
14. Keadaan murid pada awal triwulan ini/bulan : ………………………………………………

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHO (DTW)
Nomor : Indramayu,……………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Piagam
Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW)

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
Di –
Indramayu
 Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak, agar kiranya Diniyah
Takmiliyah Wustho (DTW) ..……….....…**) Alamat ……………..ditetapkan sebagai
Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW) terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan data-data yang
diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pengawas Pend. Madrasah Kepala Desa Kepala DTW

Wil. Kec...................

_________________ _________________ _________________

Mengetahui,

Camat Wil Kec............... Kepala KUA Kec............ Ketua FKDT Kec..........

_______________ _______________ ________________

NB.
1. Alasan dan tujuan mendirikan Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW)
2. Visi dan Misi
3. Susunan Pengurus ditanda tangani & stempel pengurus/yayasan
4. Laporan triwulan rangkap 2
5. Melampirkan Nama-nama murid

LAPORAN TRIWULAN DTW

Triwulan Ke …………Tahun Pelajaran…………….

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHO (DTW)

15. Nama DTW : ……………………………………………………

16. Alamat : ……………………………………………………
17. Didirikan pada tgl, bln & th : ……………………………………………………
18. DTW ini di urus oleh : ……………………………………………………
19. Pimpinan DTW : a. Ketua Pengurus : ..............................
b. Kepala DTA : ..............................
20. Status Gedung : ……………………………………………………
21. Status Tanah : ……………………………………………………
22. Luas tanah seluruhnya : …………….M2
23. Luas seluruh bangunan : …………….M2
24. a. Ruang belajar : .....................Lokal
b. Ruang kantor : .....................Lokal
c. Mushola ukuran : ..........M x ..........M = ....................M
d. Kamar mandi/WC : .....................Lokal
25. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
26. Waktu belajar :
Hari libur tetap = Hari …………………
27. Sarana Pendidikan yang ada : a. Meja murid = ................buah
i. Kursi murid = ................buah
j. Meja guru = ................buah
k. Kursi guru = ................buah
l. Papan tulis = ................buah
m. Lemari = ................buah
n. Kursi tamu = ................buah
o. ................. = ................buah
28. Keadaan murid pada awal triwulan ini/bulan : ………………………………………………

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHO (DTW)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Diniyah Takmiliyah Wustho ( DTW ) yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,
UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran
izin operasional pondok pesantren;

3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan Diniyah Takmiliyah Wustho ( DTW ) benar adanya dan tidak dilakukan
pemalsuan apapun;

4. Jika dikemudian hari ternyata Diniyah Takmiliyah Wustho ( DTW ) yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan
ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Diniyah Takmiliyah Wustho ( DTW ) dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................................................

Pimpinan pondok Pesantren, Ketua yayasan,

Materai Rp. 6.000,-

.......................................... .............................................
Nama, TTd & Stempel Nama, TTd & Stempel

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA)
Nomor : Indramayu,……………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Piagam
Diniyah Takmiliyah Awaliyah (DTA)

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
Di –
Indramayu

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak, agar kiranya Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (DTA) ..……….....…**) Alamat ……………..ditetapkan sebagai
Diniyah Takmiliyah Awaliyah (DTA) terdaftar.
 Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan data-data yang
diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pengawas Pend. Madrasah Kepala Desa Kepala DTA

Wil. Kec...................

_________________ _________________ _________________

Mengetahui,

Camat Wil Kec............... Kepala KUA Kec............ Ketua FKDT Kec..........

_______________ _______________ ________________

NB.
1. Alasan dan tujuan mendirikan Diniyah Takmiliyah Awaliyah (DTA)
2. Visi dan Misi
3. Susunan Pengurus ditanda tangani & stempel pengurus/yayasan
4. Laporan triwulan rangkap 2
5. Melampirkan Nama-nama murid

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA )

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Diniyah Takmiliyah Awaliyah ( DTA ) yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,
UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran
izin operasional pondok pesantren;

3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan Diniyah Takmiliyah Awaliyah ( DTA ) benar adanya dan tidak dilakukan
pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata Diniyah Takmiliyah Awaliyah ( DTA ) yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan
ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Diniyah Takmiliyah Awaliyah ( DTA ) dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................................................

Pimpinan pondok Pesantren, Ketua yayasan,

Materai Rp. 6.000,-

.......................................... .............................................
Nama, TTd & Stempel Nama, TTd & Stempel

KOP SURAT
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA)
1. Nama DTA : ………………………………………………………...
2. Alamat DTA :
- Jalan : ...............................................................................
- Desa : ...............................................................................
- Kecamatan : ...............................................................................
- Kabupaten : Indramayu
- Propinsi : Jawa Barat
3. Didirikan pada tgl, bln dan tahun : ………………………………………………………...
4. Pendiri DTA : Organisasi / Yayasan / Badan *)
Nama : ..................................................................
5. Waktu Belajar : Pagi / Sore / Malam *) Pukul : …….s/d……..
6. Status Gedung : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
Menumpang di : ………………………………………
7. Luas ruang belajar : ………………………………………………………...
8. Jarak lokasi dgn DTA terdekat : ...............KM
9. Jumlah Lokal :
Kelas : ............................................................
Kamad : ............................................................
Guru : ............................................................
10. Status Tanah : Milik sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang *)
.............................................................................
11. Luas Tanah : ………………………………………………………...
12. Keadaan murid dan guru :
Jml Murid Pendidikan
Kelas Jml No Nama Guru L/P N/S
L P Terakhir
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.

13. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama / Buatan sendiri *)

14. Dengan pendaftaran ini berarti Diniyah Takmiliyah telah menyatakan kesediaan menerima
bimbingan dan pengawasan dari Kementerian Agama
Mengetahui :
Pengawas Pendidikan Madrasah Kepala Diniyah Takimiliyah
Wilayah Kecamatan ……….. Awaliyah

____________________ ____________________
NIP :

LAPORAN TRIWULAN DTA

Triwulan Ke …………Tahun Pelajaran…………….

29. Nama DTA : ……………………………………………………

30. Alamat : ……………………………………………………
31. Didirikan pada tgl, bln & th : ……………………………………………………
32. DTA ini di urus oleh : ……………………………………………………
33. Pimpinan DTA : a. Ketua Pengurus : ..............................
b. Kepala DTA : ..............................
34. Status Gedung : ……………………………………………………
35. Status Tanah : ……………………………………………………
36. Luas tanah seluruhnya : …………….M2
37. Luas seluruh bangunan : …………….M2
38. a. Ruang belajar : .....................Lokal
b. Ruang kantor : .....................Lokal
c. Mushola ukuran : ..........M x ..........M = ....................M
d. Kamar mandi/WC : .....................Lokal
39. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
40. Waktu belajar :
Hari libur tetap = Hari …………………
41. Sarana Pendidikan yang ada : a. Meja murid = ................buah
p. Kursi murid = ................buah
 q. Meja guru = ................buah
r. Kursi guru = ................buah
s. Papan tulis = ................buah
t. Lemari = ................buah
u. Kursi tamu = ................buah
v. ................. = ................buah
42. Keadaan murid pada awal triwulan ini/bulan : ………………………………………………

43. Nama dan Identitas Guru / Tenaga Administrasi :

Nama dan Pendidikan Status Mulai

No Jabatan di DTA Ket
Tanggal Lahir Terakhir Tahun GT GTT Tugas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Mengetahui :
Pengawas Pendidikan Madrasah Kepala DTA
Wilayah Kecamatan ..................... …………………………

________________________ _______________________
NIP :