PERMOHONAN NOMOR STATISTIK

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

Dusun Barisan Desa Candimulyo

Kecamatan Candimulyo Kabupaten Magelang
 Format Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ : TPQ ARROYYAN

Alamat : BARISAN 002/001 CANDIMULYO MAGELANG

Nama Kontak : MILATUL HIDAYAH

Telepon Kontak : 085643387833

Email Kontak : tpqarroyyanbarisan@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran

2. Profil Lembaga

3. Fotokopi Akta Yayasan

4. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi/ Yayasan

5. Fotokopi KTP Pengurus

 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
Arroyyan
Dusun Barisan Desa Candimulyo
Kecamatan Candimulyo Kabupaten Magelang

Nomor : ……./……./VIII/ 2020 Candimulyo, 17 Agustus 2020

Lampiran : 1 (Satu) Bendel

Hal : Permohonan Tanda Daftar
Lembaga TPQ ARROYYAN

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di
MAGELANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Milatul Hidayah

NIK :-
Pekerjaan : Guru Swasta
Jabatan : Guru Tahfidz
Alamat : Barisan 002/001 Candimulyo Magelang

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Quran

yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Nama Calon Lembaga : TPQ Arroyyan

Alamat Calon Lembaga : Barisan 002/001 Candimulyo Magelang
Nama Yayasan Calon Penyelenggara : -
Alamat Yayasan Calon Penyelenggara : -
Nomor Akta Notaris :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Pendaftaran Lembaga pendidikan Al Quran beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua

Milatul Hidayah
 PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : Al Quran & Dasar
2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ
3) Nama Lembaga : TPQ ARROYYAN
4) Alamat Lembaga : Barisan Candimulyo Magelang
5) Provinsi : Jawa Tengah
6) Kabupaten : Magelang
7) Kecamatan : Candimulyo
8) Desa : Barisan
9) RT/RW atau Jalan : 002/001
10) Kode Pos : 56191
11) Email :-
12) Kepala : Milatul Hiadayah
13) No Kontak : 0856 4338 7833
14) Lembaga Pembina :-
15) Metode Pembelajaran : Al Husna

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : ARROYYAN
2) Alamat : BARISAN
3) Provinsi : JAWA TENGAH
4) Kabupaten : MAGELANG
5) Kecamatan : CANDIMULYO
6) Desa : CANDIMULYO
7) RT/RW atau Jalan : 02/01
8) Nomor Akta yayasan :-
9) NPWP :-

c. Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1. Maryadi Penasehat Barisan Candimulyo
2. Ariyadi Dwi Cahyono Pelindung Barisan Candimulyo
3. Asrofi Sie pendidikan Barisan Candimulyo
4. Busro Keamanan Barisan Candimulyo
5. Suwandar Anggota Barisan Candimulyo
6. Ratmoko Usaha Ekonomi Barisan Candimulyo
7. Wardoyo Perlengkapan Barisan Candimulyo
8. Aryayin Sekretaris Barisan Candimulyo
9. Milatul Hidayah Ketua Barisan Candimulyo
10. Pujiyati Bendahara Barisan Candimulyo
11. Romsiyah Anggota Barisan Candimulyo
12. Sujianingsih Humas Barisan Candimulyo
 13. Isfaizah Kebersihan Barisan Candimulyo
14. Kartiyah Anggota Barisan Candimulyo

2. Pendidik dan tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir Lulusan Jabatan

1. Milatul Hidayah 8 Juni 1979 S1
2. Aryayin 11 April 1982 SMA
3. Rahmat Sulistiyo 24 Juli 2001 MA
4. Khotijah 07 april 2001 SD
5.
6.
7.
8.

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 1 v
Ruang Ibadah 1 v
Ruang Kantor -
Ruang Bermain -
Alat Permainan

Keterangan :
* (Pilih Salah Satu)

Candimulyo, 17 Agustus 2020

Kepala TPQ Arroyyan

Milatul Hidayah
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
Arroyyyan
Dusun Barisan Desa candimulyo
Kecamatan Candimulyo Kabupaten Magelang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Milatul Hidayah

Jabatan : Ketua TPQ Arroyyan
Alamat TPQ : Barisa 002/001 Candimulyo Magelang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. TPQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai- nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka TunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional TPQ;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya
sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
5. TPQ yang kami kelola siap melaksanakan Standar minimal kurikulum TPQ yang
diamanatkan oleh pemerintah Indonesia melalui Kantor Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Candimulyo, 17 Agustus 2020

Ketua TPQ Arroyyan

Materai Rp.6.000

Milatul Hidayah
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
ARROYYAN
Dusun Barisan Desa Candimulyo
Kecamatan Candimulyo Kabupaten Magelang

SUSUNAN PENGURUS

1. Pelindung ; Ariyadi Dwi Cahyono

2. Penasehat : Maryadi
3. Ketua : Milatul Hidayah
4. Sekretaris : Aryayin
5. Bendahara : Pujiyati
6. Anggota : Suwandar
7. Anggota : Busro
8. Anggota : Kartiyah

Seksi - Seksi

1. Pendidikan : Asrofi
2. Keamanan : Romsiyah
3. Humas : Sujianigsih
4. Perlengkapan : Wardoyo
5. Kebersihan : Isfaizah
6. Usaha ekonomi : Ratmoko

Candimulyo, 17 Agustus 2020

Kepala TPQ Arroyyan

Milatul Hidayah
 JADWAL KEGIATAN MENGAJAR
TPQ ARROYYAN
Dusun Barisan Desa Candimulyo Kecamatan Candimulyo
Kabupaten Magelang

NO HARI JAM MATA PELAJARAN PENGAMPU KETERANGAN

16.00-17.00 Al Husna & BTQ
01 Senin
18.15-19.00 Al Quran & Fasholatan Mila
16.00-17.00 Al Husna
02 Selasa
18.15-19.00 Al Quran & Baca Buku Aryayin
16.00-17.00 Al Husna & Mewarnai
03 Rabu 18.15-19.00 Al Quran & Hafalan Surat2 pendek Khotijah
16.00-17.00 Al Husna
04 Kamis
18.15-19.00 Al Quran & Kaligrafi Rahmat Sulistiyo
16.00-17.00 Al Husna
05 Jum’at
18.15-19.00 Rebana Rahmat Sulistiyo
16.00-17.00 Al Husna
06 Sabtu
18.15-19.00 Praktek Ibadah Bersama Mila
16.00-17.00 Simaan Quran
07 Ahad

Candimulyo, 17 Agustus 2020

Kepala TPQ Arroyyan

Milatul Hidayah
 DATA SANTRI
TPQ ARROYYAN
Dusun Barisan Desa Candimulyo Kecamatan Candimulyo
Kabupaten Magelang
NOMOR NAMA TEMPAT JENIS NAMA ALAMAT
KELAS PEKERJAAN
Urut Induk SANTRI TGL LAHIR KELAMIN ORANG TUA ORANG TUA
01 001 Abdurrohman Hisyam Magelang, 07 Agustus 2009 L 5 SD Suwartono Barisan Candimulyo PNS
02 002 Mariyatul Kiptiyah Magelang, 20 Juni2011 P 4 SD Suwartono Barisan Candimulyo PNS
03 003 Shafiyah Magelang, 26 Juni 2014 P 1 Sd Suwartono Barisan Candimulyo PNS
04 004 Khodijah Magelang, 7 April 2001 P Tdk sklh Suwartono Barisan Candimulyo PNS
05 005 Velly Okta Atarindra Magelang, 10 Oktober 2011 P 3 SD Purwanto Barisan Candimulyo Buruh
06 006 Rahma Sekar Wulandari Magelang, 25 juli 2011 P 4 SD Rahayu Barisan Candimulyo Buruh
07 007 Ferdi Ardiansyah Magelang, 10 Agustus 2011 L 4 SD Mutdolah Hadi Barisan Candimulyo Pedagang
08 008 Delisa Dian Larasati Magelang, 14 Juli 2010 P 4 SD Fathonah Sri Lestari Barisan Candimulyo Buruh
09 009 Muhammad Jabil Arrayan Sleman, 5 Agustus 2012 L 2 SD Aryayin Barisan Candimulyo Wiraswasta
10 010 Rangga Yuda Saputra Magelang, 13 Juli 2012 L 2 SD Badi Barisan Candimulyo Buruh
11 011 Muhammad Fadhil Magelang, 6 Juni 2014 P 1 SD Basirun Barisan Candimulyo Buruh
12 012 Salwa Tsania Shakeela Magelang, 25 Mei 2013 P 2 SD Edi Suroto Barisan Candimulyo Pengusaha
13 013 Anggita Nutria Saputri Magelang, 22 Januari 2016 P TK Badi Barisan Candimulyo Buruh
14 014 Tiara Anindya safitri Magelang, 22 Juni 2018 P PAUD Badi Barisan Candimulyo Buruh
15 015 Liyu Azu Nuryanti Magelang, 15 Agustus 2012 P 2 SD Supriyanto Barisan Candimulyo Pedagang
16 016 Muhammad Mibras Naufal Sleman, 8 Maret 2016 L TK Aryayin Barisan Candimulyo Pedagang
17 017 Falah Naylufar Qurrota’aini Magelang, 11 juni 2008 P 6 SD Aryayin Barisan Candimulyo Wiraswasta
18 018 Dodit Wisnu Subroto Magelang, 1 Juli 2012 L 2 SD Basuki Barisan Candimulyo Wiraswasta
19 Wiraswasta

Candimulyo, 17 Agustus 2020

Kepala TPQ Arroyan

Milatul Hidayah
 DOKUMENTASI KEGIATAN
TPQ ARROYYAN
Dusun Barisan Desa Candimulyo Kecamatan Candimulyo
Kabupaten Magelang