.

Nomor : 009/TPQ – AH/II/2021 05 Februari 2021

Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Izin Operasional
Pendidikan TPQ

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Kantor Kemenag Kab. Sidoarjo
Di –
Sidoarjo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami Pengurus TPQ Al-Hidayah dengan alamat Ds. Bangun Sari Kec.
Jabon Kab. Sidoarjo, mengajukan kepada Bapak untuk memberikan izin Operasional
Pendirian TPQ. Sebagai pertimbangan peninjauan lapangan, kami lampirkan :

1. Profil TPQ
2. Susunan Pengurus TPQ
3. Susunan Organisasi TPQ
4. Kurikulum TPQ
5. Data Guru TPQ
6. Data Santri Minimal 50 Santri
7. Rincian anggaran dan pendapatan TPQ
8. Program Kerja TPQ
9. Surat Keterangan Kepala Desa yang menyatakan bahwa TPQ yang di kelolah sudah
beroperasi sejak 2 tahun yang lalu
10. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk di bina oleh Kankemenag Kab. Sidoarjo
11. SK Kemenkumham
12. Metode yang digunakan beserta Standard Pembelajarannya
13. Dokumentasi Kegiatan TPQ
14. Pengelola
15. Bukti kepemilikan tanah

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimah kasih.

Wasssalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pengurus Kepala TPQ

MUKARIS TITIK UMAMI

Mengetahui,

Kepala KUA Kec. Jabon Ketua FKK TPQ Kec. Jabon

………………………………. …………………………….

Tembusan kepada :

1. Kepala KUA Kec. Jabon

2. Ketua FKK TPQ Kec. Jabon
 Profil TPQ

I. Identitas

1. Jenjang : PAUD Al-Qur’an/Dasar/Lanjutan*

2. Jenis Satuan Pendidikan :
TPQ atau Jenis lainnya
TQA atau jenis lainnya
RTQ atau jenis lainnya*

3. Nama TPQ : Al-Hidayah

4. Alamat : Bangun sari , Ds.Tambak Kalisogo
5. Kecamatan : Jabon
6. Kabupaten : Sidoarjo
7. Kode post : 61276
8. Nama Kepala TPQ : Titik umami
9. Nomer Telp :
10. Rombongan Pelajaran : Klasikal/individu
11. Jumlah Santri : laki – laki : 31 perempuan : 32
12. Jumlah guru : Laki laki : 3 Perempuan : 4
13. Tahun Pendirian : Tanggal 01 Juni tahun 2001
14. Status tanah : Milik Sendiri
15. Luas tanah : 350 M2
16. Luas Bangunan : GI : 18 M2, GII : 24M2
17. Tempat KBM : Gedung TPQ Al-Hidayah
18. Sumber dana : Donatur dan Infaq santri
19. Pengelolah : perorangan
20. Lembaga Pembina : Ma’arif/Aisyiah/LPPTKA/Badko
TPQ/BKPaksi/Qiroati/Yanbu’a/An
Nahdiyah/Tilawati/.............*

21. Metode Pembelajaran : Qiro’ati/Iqra/al barqi/Yanbu’a

/Tilawati/An Nahdliyah/Al Jabari
/At-Tartil*
II . Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : Yayasan/Perorangan Al-Hidayah
2) Alamat : Bangun Sari RT 07 RW 04
3) Provinsi : Jawa Timur .
4) Kab/Kota : Sidoarjo
5) Kecamatan : Jabon
6) Desa/Kelurahan : Tambak Kalisogo
7) RT/RW atau jalan : 07 / 04 Bangunsari
8) Nomor Akta Yys. : ..................................................
9) NPWP : ..................................................
10) Struktur
No. Nama Jabatan Alamat

1 Mukaris Ketua Bangunsari

2 Agus Surokim Wakil Ketua Bangunsari

3 Iwan Styabudi Sekretaris Bangunsari

4 Sugito Bendahara Bangunsari

5 Lasuri Sar - pras Bangunsari

III . Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No
Nama Tgl. Lahir Lulusan Jabatan
.

1 Titik Umami 08 – 09 – 1980 Tsanawiyah Kepala TPQ

2 Inne Rahmawati 04 – 11 - 1998 SMP Sekrestaris

3 Solekan Tahib 04 – 01 – 1986 S1 PGSD Bendahara

4 M. Ato’ Illah 19 – 01 – 2001 Aliyah Tata usaha

5 Wiwik Hidayati 13 -06 – 1991 SMP Guru

6 Aminatun 17 – 11 – 1966 SMP Guru

7 Rulla Hafis S. SMA Guru

III . Sarana Prasarana

Jumla Kelayakan
Jenis Ukuran
h Layak Kurang Tidak

Ruang belajar

Ruang Ibadah

Ruang Kantor

Ruang
Bermain

Sarana Belajar

Alat Permainan
 SUSUNAN ORGANISASI TPQ KHOZINATUL ASROR

Kepala TPQ : Titik Umami

Sekretaris : Inne Rahmawati

Bendahara : Solekan Taheb

Anggota/Dewan Guru : 1. Wiwik Hidayati

2. Aminatun
3. M. Ato’ Illah
4. Rulla Hafis S.
 CEKLIS BERKAS
PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL TPQ

Nama Lembaga : TPQ AL – HIDAYAH

Jalan/Desa : Bangunsari

Kecamatan : Jabon

Kab./Kota : Sidoarjo

KETERANGAN
NO. JENIS BERKAS TIDAK
ADA
ADA

1 Proposal Permohonan 

2 Profil TPQ 

3 Susunan Pengurus/Pengelola TPQ 

4 Susunan Organisasi TPQ 

5 Kurikulum TPQ 

6 Data Guru TPQ 

7 Data Santri Minimal 50 Santri 

8 Rincian anggaran dan pendapatan TPQ (RAB) 

9 Program Kerja TPQ 

10 Surat Keterangan Kepala Desa 

11 Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk di bina oleh 

Kankemenag Kab. Sidoarjo
12 SK Kemenkumham

NPWP
13 Kelengkapan Administrasi lembaga ( Buku Induk, Absensi, dsb....) 

14 Dokumentasi Kegiatan TPQ 

15 Bukti kepemilikan Tanah

16 Sarana dan prasarana

Jabon, …………………………2020

Kepala TPQ

( Titik Umami )
 DAFTAR NAMA - NAMA SANTRI
TPQ AL – HIDAYAH

No Nama TTL L/P NIK No. KK Nama Ortu Nama TPQ

1 Annisa Ilma S. Pasuruan, 26 – 06 – 2012 P 3514115506120003 3514111001130001 Bagus Adi S. Al -Hidayah
2 Nur Rizka E. P Madiun, 13 – 08 – 2008 P 1602245308080001 1602241312110034 Rojikan Al -Hidayah
3 Andini Vidya S. Sidoarjo, 09 – 11 – 2007 P 3515054911070003 3515051404090003 Sukengsi Al -Hidayah
4 Stevhany Z. A Sidoarjo, 09 – 09 – 2015 P 3515054909150001 3515052011150006 Mohamad Z.A Al -Hidayah
5 Muhammad Zein K. Sidoarjo, 23 – 05 – 2013 L 3515052305130001 351505170112005 Solekan Tahib Al -Hidayah
6 Cindy Aulia Pasuruan,24 – 09 – 2011 P 3514126403110005 35141208011130005 Suwanto Al -Hidayah
7 Alisa Nabila Z. Sidoarjo, 11 – 10 – 2015 P 3515055110150001 3515052501097727 Budiono Al -Hidayah
8 M. Ainul Yaqin Sidoarjo, 17 – 03 – 2013 L 3515051703130001 3515052501098506 Moch. Kusen Al -Hidayah
9 Oka Divano S. B Sidoarjo, 08 – 03 – 2011 L 3515060910110001 3515052501097803 Iwan S. B Al -Hidayah
10 Nadiyah S. Sidoarjo, 23 – 01 – 2013 P 3515146301130001 35155052301190004 Supriono Al -Hidayah
11 Adinda Putri Sidoarjo, 17 – 11 – 2011 P 3515055711110003 3515052007170002 Bambang P. Al -Hidayah
12 M. Cholisil M. Sidoarjo, 03 – 05 – 2011 L 3515050306110001 3515052501097557 Sutrisno Al -Hidayah
13 Riza Aulia N. Surabaya, 05 – 08 – 2010 P 3578064508100001 3515050807200005 Ach. Kumairi Al -Hidayah
14 Aulia Zahrotul M. Sidoarjo, 19 – 12 – 2006 P 3515056912060001 3515052501092538 Munar Al -Hidayah
15 Allya Vitania Nur C. Sidoarjo, 20 – 08 – 2006 P 3515056008060001 3515052501097790 Nur Cholis Al -Hidayah
16 Al Faridho Hendra N. R Sidoarjo, 03 – 10 – 2004 L 3515050310040001 3515052501097790 Nur Cholis Al -Hidayah
17 Muh. Alif A. Sidoarjo, 03 – 04 – 2008 L 3515030304080002 3515050110180005 Nur Kholiq Al -Hidayah
18 Syafira Azzahra D. Sidoarjo, 01 – 07 – 2013 P 3515054107130004 3515052501097539 Mukaris Al -Hidayah
19 Dika Saputra Sidoarjo, 23 – 03 – 2008 L 3515052303080002 3515091605130001 Ainul K. Al -Hidayah
20 Ahmad Alhanafi S. Sidoarjo, 11 – 03 – 2017 L 3515051103170004 3515050402200003 Moch. Bayu Al -Hidayah
21 Oktavi Aurelia R. Sidoarjo, 15 – 10 – 2012 P 3515055610120002 3515050809150001 Agung Al -Hidayah
22 Innayatul G. Sidoarjo, 10 – 07 – 2007 P 3515055007070002 3515052212140001 Supardi Al -Hidayah
23 Vino Achmad M. Pasuruan, 17 – 04 – 2014 L 3515051704140001 3515050912140005 Teguh M. N Al -Hidayah
24 Ahmad Fairul Blanta Sidoarjo, 18 – 04 – 2007 L 3515051804070002 3515051303170004 Astutik Al -Hidayah
25 Muhammad Afifudin Sidoarjo, 23 – 02 – 2015 L 3515052302150003 3515051303170004 Astutik Al -Hidayah

26 Nicky Tria Riswati Sidoarjo, 10 – 01 – 2005 P 3515055001050002 3515052501097622 Rianto Al -Hidayah

27 Sheilla Ufatir Nada Sidoarjo, 26 – 01 – 2009 P 3515056601090001 35150516121100001 Sulin Rcht Al -Hidayah

28 Lyra Kenya Amelia C. Sidoarjo, 06 – 11 – 2008 P 3515054611080001 3515052112110003 Sucahyono Al -Hidayah

29 Moh. Roby Hidayat Sidoarjo, 24 – 08 – 2006 L 3515052403060002 35150528041100002 Harun Al -Hidayah

30 Moh. Firmansyah Sidoarjo, 23 – 05 – 2009 L 3515052305090001 35150528041100002 Harun Al -Hidayah

31 Ach. Rivaldo Diantoro Sidoarjo, 06 – 1 2 – 2006 L 3515050612060001 3515052012110010 Sugito Al -Hidayah

32 Cantika Agustin Ramdani Sidoarjo, 16 – 08 – 2012 P 3515056608120002 3515052501097651 Sugiono Al -Hidayah

33 Ananda Yori Kurniawan Sidoarjo, 25 – 11 – 2008 L 3515052511080001 3515050202120004 Wahyudi Al -Hidayah

34 Riskya Fibrianti Sidoarjo, 02 – 02 – 2006 P 3515054202060001 3515051307160002 Sumani Al -Hidayah

35 Lilik Anastasya Sidoarjo, 02 – 02 – 2009 P 3515054202090001 3515052501097662 Paijem Al -Hidayah

36 Intan Ayu Lestari Sidoarjo, 03 – 12 – 2006 P 3515054312060001 3515052501097813 Surokim Al -Hidayah

37 Olivia Adira Putri Sidoarjo,25-04-2012 P 351505660412003 3515052310180001 Subiantoro Al – hidayah

38 Guntur Adi Putra Sidoarjo,04-01-2010 L 3515050401100001 3515052501097591 Supriyatin Al – hidayah

39 M. Nazril Pratama Sidoarjo,13-07-2010 L 3515051307100002 3515051807110004 Edi punanto Al – hidayah

40 M. Ikhsandy Firmansyah Sidoarjo,04-02-2014 L 3515050402140001 3515051212130003 Sumarno Al – hidayah

41 M.Rizky Pratama Sidoarjo,09-12-2012 L 3515050402140001 3515051904130001 Adi prawito Al – hidayah

42 M. Raka Ali Yu’la Sidoarjo,21-10-2013 L 3515052110130001 3515050603140001 Ach. Hadi R Al – hidayah

43 M. Boy Setiawan Sidoarjo,28-01-2016 L 3515052801160001 3515052501097643 Suprapto Al – hidayah

44 Sahrial Alfatir Sidoarjo,06-03-2009 L 35150503090001 351505201097771 Hari budiman Al – hidayah

45 Anindita Keisha Zahra Sidoarjo,27-09-2017 P 3515056709170001 3515051807110004 Edi punanto Al – hidayah

46 Arezha Miftakhul Zhaki Sidoarjo,12-07-2011 L 3515051207110002 3515052501097638 Musaji Al – hidayah

47 M. Fadly Al Fahri Sidoarjo,19-04-2011 L 3515051904110001 3515052501097617 Dwi agus h Al – hidayah

48 Rama Setiawan Sidoarjo,12-11-2009 L 3515051211090001 3515052501097810 Siswanto Al – hidayah

49 Zahra Az Zahra Sidoarjo,10-05-2015 P 3515055005150001 3515052501097726 Bibit Al – hidayah

50 Alvian Pratama W Sidoarjo,10-12-2017 L 3515051012170001 3515050507190062 m. syafi’i Al – hidayah

51 Silah Aqidah Sidoarjo,14-01-2018 P 3515055401180002 3515052501097825 Eko iswoyo Al – hidayah

52 M. Maulana Akbar H. Sidoarjo,23-02-2010 L 3515052302100001 3515051310100002 Abdul wahid Al – hidayah

53 Fajar Eka Desta Setiawan Sidoarjo,18-12-2013 L 332316131230001 351505250097523 Hari oktavianto Al – hidayah
Jabon, 05 Februari 2021
Kepala TPQ Al - Hidayah

Titik Umami
 RENCANA ANGGARAN TPQ

I. Pemasukan
1. Dari Iuran Santri @ 10.000,- X 63 = Rp. 630. 000,-
2. Dari donator = Rp. 650. 000,-

Jumlah = Rp. 1.280. 000,-

II. Pengeluaran
1. Honor Ust./dzah. Rp. 100. 000,- X 7 = Rp. 700. 000,-
2. ATK = Rp. 50. 000,-
3. Peraga At- Tartil Rp. 20. 000,- X 6 = Rp. 120. 000,-
4. Pelatihan Rp. 200. 000,- X 1 = Rp. 200. 000,-

Jumlah = Rp. 1.070. 000,-

III. Saldo
1. Pemasukan = Rp. 1.280.000,-
2. Pengeluaran = Rp. 1.070.000,-

Jumlah = Rp. 210.000,-

Jabon, 05 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala TPQ Bendahara

Titik Umami Solekan Taheb

 PROGRAM KERJA

1. Kegiatan harian

- Hari senin, rabu s/d jum’at : - Klasikal peraga, kitab

- Baca simak kitab
- Materi penunjang

- Hari selasa : Praktek Sholat

2. Kegiatan Bulanan
- Rapat rutin dewan Asatidz dengan pengurus
- Istigoshah dengan wali santri
- Darling ( darus Keliling ) antar rumah santri, asatidz dan pengurus
- Baca Diba’

3. Kegiatan Tahunan
- Lomba dalam Rangka PHBI
- Wisuda dan gebyar kreasi santri

Kepala TPQ

Titik Umami
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ketua RT. 07 : Munar

2. Ketua RW. 04 : Kadar Subowo
3. Kepala Desa Tambak Kalisogo :

Menerangkan bahwa TPQ Al – Hidayah dengan alamat RT.07/04 Ds.Tambak Kalisogo Kec.
Jabon Kab. Sidoarjo telah berdiri sejak 1 Juni 2001 sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jabon, 05 Februari 2021

Ketua RW. 04 Ketua RT. 07

Kadar Subowo Munar

Mengetahui,

Kepala Desa Tambak Kalisogo

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TITIK UMAMI

Jabatan : Kepala TPQ AL – HIDAYAH .

Alamat : Bangunsari RT.07 RW.04 Tambak Kalisogo Jabon Sidoarjo

Menyatakan untuk berkomitmen

1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.

2. Sanggup melakukan Updating Data Emis setiap semester tahun pelajaran

Jika kemudian hari ternyata Lembaga TPQ yang kami kelola melanggar komitmen dalam surat
pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional TPQ dan sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jabon, 05 Februari 2021

Mengetahui Pengurus TPQ Kepala TPQ

Matrei 6000

Mukaris Titik Umami

FOTO KEGIATAN SANTRI DAN GEDUNG TPQ
Lampirkan kurikulum tpq

Lampirkan ft kegiatan santri dan gedung tpq

Lampirkan sk kemenkumham

Lampirkan bukti kepemilikan tanah

Lampirkan npwp jika punya