Nomor : …………………… 05 Februari 2021

Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional
Pendidikan TPQ

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Kantor Kemenag Kab. Sidoarjo
Di –
Sidoarjo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami Pengurus TPQ RAHMATILLAH dengan alamat Ds. Kapasan, Kec. Sidoarjo,
Kab. Sidoarjo, mengajukan kepada Bapak untuk memberikan Perpanjangan izin Operasional TPQ. Sebagai
pertimbangan peninjauan lapangan, kami lampirkan:
1. Profil TPQ
2. Susunan Pengurus TPQ
3. Susunan Organisasi TPQ
4. Kurikulum TPQ
5. Data Guru TPQ
6. Data Santri Minimal 50 Santri
7. Rincian anggaran dan pendapatan TPQ
8. Program Kerja TPQ
9. Foto Copy Piagam Ijop TPQ yang lama dan Foto Copy Piagam akreditasi terakhir
10. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk di bina oleh Kankemenag Kab. Sidoarjo
11. SK Kemenkumham
12. Metode yang digunakan beserta Standard Pembelajarannya
13. Dokumentasi Kegiatan TPQ
14. Pengelola
15. Bukti kepemilikan tanah

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimah kasih.

Wasssalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pengurus Kepala TPQ

(……………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui,
Ketua FKK TPQ Kec. Sidoarjo

UST. AWALUDIN BAIDLOWI, S.Hum

Tembusan kepada:
1. Ketua FKK TPQ Kec. Sidoarjo
 PROFIL TPQ
I. Identitas
1. Jenjang : Dasar
2. Jenis Satuan Pendidikan : Taman Pendidikan Al Qur’an (TPQ)
3. Nama TPQ : RAHMATILLAH
4. Alamat : Desa Kapasa RT 22 RW 05 Sidokare
5. Kecamatan : Sidoarjo
6. Kabupaten : Sidoarjo
7. Kode pos : 61214
8. Nama Kepala TPQ : Nur Hasan
9. Nomer Telp : 0856 4864 1528
10. Rombongan Pelajaran : Klasikal/individu
11. Jumlah Santri : laki – laki : 40 perempuan : 50
12. Jumlah guru : Laki laki : 2 Perempuan : 14
13. Tahun Pendirian : 1995
14. Status tanah : Milik Sendiri
15. Luas tanah : 325 M2
16. Luas Bangunan : P: 25 M2 L : 8 M2
17. Tempat KBM : Gedung TPQ RAHMATILLAH
18. Sumber dana : Infaq santri
19. Pengelolah : YAYASAN
20. Lembaga Pembina : Forum Komunikasi Kepala (FKK) TPQ
21. Metode Pembelajaran : TILAWATI

II. Organisasi Pengelola LPQ

1. Nama : Yayasan Forum Komunikasi Kepala TPQ Kab. Sidoarjo
2. Alamat : Desa Kapasa RT 22 RW 05 Sidokare
3. Provinsi : Jawa Timur
4. Kab/Kota : Sidoarjo
5. Kecamatan : Sidoarjo
6. Desa/Kelurahan : Sidokare
7. Alamat : Desa Kapasa RT 22 RW 05 Sidokare
8. Nomor Akta Yayasan : SANTI KAMAYANI, SH., M.KN : NO.84/2016
9. NPWP : 75.319.200.4-617.000
10. Struktur

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 SIGIT BASUKI KETUA YAYASAN KAPASAN SIDOKARE
2 WAKIL KETUA
AINUR ROFIQ KAPASAN SIDOKARE
YAYASAN
3 KHOTIMNDARI
SEKERTARIS KAPASAN SIDOKARE
SUSANTI
4 M. ALI IMRON BENDAHARA KAPASAN SIDOKARE
III. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
NO NAMA TGL LAHIR LULUSAN JABATAN

1 M. Syahidin Syakur Jombang, 11 Mei 1969 SMA Pengasuh Yayasan

2 Nur Hasan Sidoarjo, 16 April 1979 SMA Kepala TPQ
3 Maymah Sidoarjo, 12 Juni 1972 S1 Guru
Naning Susanti Sidoarjo, 29 Januari SMA
4 Guru
1979
5 Nasuchah Sidoarjo, 18 Maret 1968 SMA Guru
Ismawati Sidoarjo, 23 Agustus SMA
6 Guru
1981
7 Mukarromah Sidoarjo, 28 Maret 1981 SMA Guru
Susanti Sidoarjo, 08 September SMA
8 Guru
1987
9 Rizky Amalia Sidoarjo, 16 April 19990 SMA Guru
10 Eni Susanti Sidoarjo, 06 Juli 1991 SMA Guru
11 Endah Sri Wahyuni Sidoarjo,20 Juni 1988 SMA Guru
Sufiati Sidoarjo,27 Agustus SMA
12 Guru
1989
13 Alfiyatur R Sidoarjo, 28 April 1991 S1 Guru
Lailatul Chasbiyah Sidoarjo,13 Februari SMA
14 Guru
1986
Khotimndari Susanti Sidoarjo, 25 Februari S1
15 Guru
1981
16 Wiendi Kusuma N Sidoarjo, 01 Juli 1995 S1 Guru
 IV. Sarana dan Prasarana
KELAYAKAN
JENIS JML UKURAN TIDAK
LAYAK KURANG
LAYAK

Ruang Belajar 6 36 m2 ✓
Ruang Belajar 2 16 m2 ✓
Kantor 1 28 m2 ✓
Tempat Wudhlu 2 6 m2 ✓
Rak Sandal 7 1,5 m ✓
Kamar Mandi 1 4 m2 ✓
Toilet 1 4 m2 ✓
Ruang Tunggu 1 15 m2 ✓
Peraga Pembelajaran 8 50 cm ✓
Papan Tulis 8 4,5 m2 ✓
Bangku 70 1m ✓
Etalase Al Qur’an 1 1,5 m ✓
Etalase koperasi 1 1,5 m ✓
Kulkas 1 1m ✓
Kipas Angin 8 50 cm ✓
Sound System 1 50 cm ✓
 SUSUNAN PENGURUS

Pelindung : KEPALA DESA

Pembina : 1. ABDUL MUNTHOLIB

2. PARMUN

Ketua Pengurus :SIGIT BASUKI

Sekretaris : KHOTIMNDARI SUSANTI

Bendahara : M ALI IMRON

 SUSUNAN ORGANISASI
TPQ RAHMATILLAH

Kepala TPQ : NUR HASAN

Sekretaris : SUFIATI
Bendahara : ISMAWATI
Anggota/Dewan Guru :

1 M. Syahidin Syakur
2 Nur Hasan
3 Maymah
4 Naning Susanti
5 Nasuchah
6 Ismawati
7 Mukarromah
8 Susanti
9 Rizky Amalia
10 Eni Susanti
11 Endah Sri Wahyuni
12 Sufiati
13 Alfiyatur R
14 Lailatul Chasbiyah
15 Khotimndari Susanti
16 Wiendi Kusuma N

TAHUN AJARAN 2020-2021
Nama Lengkap
Ramadhan Budi Wijaya
Anastasya Ramadhani Putri
Nakesya
Nia Aprilia
Guntur Abdie Negara
Mohammad Hilal Ramadhan
Achmad Al Basir Arianto
Ailsa Naurah Erwandya
Hessel Fajar Sagatarius
Dimas Tyoereifan Aziz
Iftitakhul Muhimmah
Relsya Yuanda Pradeksa
Laila Putri Ramadhani
Fabian Ibnu Rafi
Reysha Kaylandawa
Anjali Permatasari
Salsabila Marsya Dwi Nova
Keiza Az Zahra
Perlita Shifa Rufina
Kayla Aurellya Suryani
Lysna Marta Nagita Az-Zahra
Reva Arviyanti
Puspa Nadifa Oktaviani
Achmad Zulfikar Rosyid
Dwi Ananda Pertiwi
Ratna Abelia
Bambang Setyawan
Muhammad Eko Suryo
Saputro
Yoedha Cipta Prasetya
Rosa Aji Anugrani
Rizki Nasrullah
Muhammad Khale Daffa
Ramadhana
Safira Dwi Artikah
Frisca Ayu Aditya
Azrul Izza Hardianto
Fahry Qolby Nazhiif
DATA SANTRI
Tempat Tanggal Pria/
NIK
Lahir Wanita
Sidoarjo 7/10/2007 Pria 3515082509670004
Sidoarjo 8/10/2006 Wanita 3525042703800005
Sidoarjo/16/4/2006 Wanita 3515081605660000
Sidoarjo 21/4/2007 Pria 3515081508790018
Sidoarjo 15/09/2007 Pria 3515080505730005
Sidoarjo 14/1/2007 Pria 3515081404500001
Sidoarjo 5/4//2007 Wanita 3515082503830005
Sidoarjo 30/11/2007 Pria 3515081101850003
Sidoarjo 18/5/2008 Pria 3515091405780006
Sidoarjo/23/6/2007 Wanita 3515082610010014
Sidoarjo 16/12/2007 Pria 3517110104630003
Sidoarjo 2/10/2007 Wanita 3515070111800007
Sidoarjo 12/6/2007 Pria 3515071104020008
Sidoarjo 15/1/2008 Wanita 3515080809800004
Sidoarjo 6/7/2007 Wanita 3515080205670002
Sidoarjo 20/6/2007 Wanita 3515091105710001
Sidoarjo 3/3/2007 Wanita 3515091104820002
Sidoarjo 27/5/2007 Wanita 3515091104820002
Sidoarjo 23/11/2007 Wanita 3515002400510008
Sidoarjo 14/3/2007 Wanita 3515072901620004
Sidoarjo 2/3/2007 Wanita 3515080504790004
Sidoarjo 8/10/2007 Wanita 3515021103830003
Sidoarjo 28/10/2007 Pria 3515081702820008
Sidoarjo 9/5//2007 Wanita 3524252512730001
Sidoarjo 16/1/2007 Wanita 3515001210740005
Sidoarjo 9/9/2008 Pria 3515060411730004
Sidoarjo/23/5/2007 Pria 2515080412710005
Sidoarjo 2/2/2007 Pria 3515080108740013
Sidoarjo 21/7/2007 Wanita 3609052210820001
Sidoarjo 22/9/2007 Pria 3515080906700003
Sidoarjo 2/1/2007 Pria 3515082802720005
Sidoarjo 6/7/2007 Wanita 3524260809810002
Sidoarjo 13/11/2007 Wanita 3515081809710011
Sidoarjo 6/1/2007 Pria 3515081108700008
Sidoarjo 14/11/2007 Pria 3515071411770002
Rasya Habibi Arya Sanjaya
Ericky Zulfiqar
Intan Indah Purwanti
Nadila Tus Sifa'us Zam Zam
Akbar Kurniawan
Abir Anggoro Mulya
Thalita Kirana Putri
Dewi Nurainia
Muhammad Ilham Mahmudi
Fabian Cahya Ghoffari
Salsabila Rahma Dita
Syfa Kumala Izzah
Gilang Hilmi Pratama
Ahmad Agiel Lutfillah
Kevin Adam Auliya'u Zakky
Al-Fath Maulana Dzikri
Naila Ulin Nuha
Alzena Zafirah Kyla Evanthe
M.Faiz Abdurrahman
Erfa Rizkian Pratama
Muchammad Bayu Samudro
Fatan Maulidan Auzril Aus
Khansyah
Az Zahra Anggun Brilliana
Daneysa Aurora Pawenang
Nikita Amelia Putri
Laksma Raditya Soediandoro
Hadyan Bagus Prasetyo
Raka Wahyudi
Azalea Zahra Aulia
Afrizal Fachri Bimantara
Gadis Julia Taufiq
Muhammad Tegar Maulana
Anggar Jyana Putra
Achmad Naufal Mubarok
Muhammad Sandy Pratama
Jihan Kumala Agatha
Naurah Syifa Maysita Balqis
Rizky Sifa Anggraeni
Moh.Dwi Rangga Taufani
Francisco Jodi Pratama
Esa Kamilatul Azizah
Achmad Fardan Kurniawan
Ar Rouf Rega Aditya
Isnaini Nur Rahayu
Davina Aulia Febriana
Yoga Baim Ferdiansyah
Nur Fadilatus Sakdiyah
Amilia Agustina Syafira
Muhammad Wahyu Alamri
Kinanti Eka Putri
Sidoarjo 23/6/2007 Pria 3515082501094912
Sidoarjo 11/11/2007 Pria 3515002203750008
Sidoarjo 2/6/2007 Wanita 3515081707550009
Sidoarjo 15/7/2007 Wanita 3515081207720010
Sidoarjo 3/12/2007 Pria 3515081612660003
Sidoarjo 22/4/2007 Pria 3578240612650001
Sidoarjo 22/11/2007 Wanita 3515080808710007
Sidoarjo 8/9//2007 Wanita 3515081403740002
Sidoarjo 18/6/2007 Pria 3505200405790001
Sidoarjo 17/10/2008 Pria 3515071912750002
Sidoarjo/6/1/2007 Wanita 3515058764789005
Sidoarjo 15/5/2007 Wanita 3515081009750003
Sidoarjo 8/11/2007 Pria 3515070803720002
Sidoarjo 22/11/2007 Pria 3519130110780006
Sidoarjo 30/5/2009 Pria 3515082002500003
Sidoarjo 17/11/2008 Pria 3515080101790039
Sidoarjo 11/11/2009 Wanita 3515081804680005
Sidoarjo 2/8//2009 Wanita 3515081109620002
Sidoarjo 27/2/2007 Pria 3515091507670001
Sidoarjo 11/3/2009 Pria 3515080805830009
Sidoarjo 25/2/2009 Pria 3515160407790001
Sidoarjo 9/3/2009 Pria 3515080210860006
Sidoarjo 9/7/2009 Wanita 3515061112730005
Sidoarjo 13/1/2009 Wanita 3515062504610005
Sidoarjo 17/11/2008 Wanita 3515072004670003
Sidoarjo/11/11/2009 Pria 3515071501760002
Sidoarjo 27/2/2006 Pria 3515070302620002
Sidoarjo 21/6/2010 Pria 3515080705730002
Sidoarjo 5/12/2010 Wanita 3515082502810003
Sidoarjo 8/10/2008 Pria 3515081405810008
Sidoarjo/13/7/2009 Wanita 3515081511820009
Sidoarjo 3/1/2009 Pria 3516101008740001
Sidoarjo 26/12/2009 Pria 35031223038200005
Sidoarjo 9/6/2006 Pria 3515080512720004
Sidoarjo 18/8/2009 Pria 3515083009720005
Sidoarjo 26/1/2009 Wanita 3515073009740002
Sidoarjo 24/2/2009 Wanita 3515082701840007
Sidoarjo 19/1/2009 Wanita 3515081112620003
Sidoarjo 11/12/2009 Pria 3516070907790004
Sidoarjo 7/5/2009 Pria 3515083105610003
Sidoarjo 26/9/2009 Wanita 3515085707810006
Sidoarjo 2/11/2009 Pria 3515070606700008
Sidoarjo 28/10/2009 Pria 3515060602750001
Sidoarjo 5/1/2010 Wanita 3518110305720003
Sidoarjo 18/2/2008 Wanita 3515082004850001
Sidoarjo 28/10/2010 Pria 3515082004850001
Sidoarjo 3/8/2010 Wanita 3308120610830003
Sidoarjo 11/12/2010 Wanita 3526151712730001
Sidoarjo 4/6/2010 Pria 35150617074770006
Sidoarjo/3012/2010 Wanita 3515060501670006
Nanda Anfield Nur Afaafa Sidoarjo 4/4/2010 Wanita
Nayla Aprilia Putri Sidoarjo 21/6/2010 Wanita
Putri Nur Fadillah Sidoarjo 5/12/2010 Wanita
Agha Asyrofi Yazdan Sidoarjo 19/12/2010 Pria
Farel Havis Santoso Sidoarjo 3/5/2010 Pria
Carisa Nurani Putri Sidoarjo 21/6/2010 Wanita
3515083010760003
3517070812790001
3515081304750007
3503013605850007
3515041111750001
3515084305100002

Sidoarjo, 05 Februari 2021

Kepala TPQ Rahmatillah

Ust. Nur Hasan

 RINCIAN ANGGARAN DAN PENDAPATAN
TAHUN AJARAN 2020-2021

I. PEMASUKAN
1) Infaq Santri (SPP) @ 25.000 x 180 x 12 bln : Rp. 54.000.000
2) Laba Buku Tilawati @ 1.000 x 130 (Paket Dasar/Jilid) : Rp. 130.000
3) Laba Penjualan Materi Hafalan @1.000 x 130 (Paket Dasar/Jilid) : Rp. 130.000 +
JUMLAH Rp. 54.260.000

II. PENGELUARAN
1) Bisyarah/ honor guru @ 250.000 x 16 guru x 12 bln : Rp. 48.000.000
2) Pembelian buku tilawati @Rp. 6000 x 130 buah : Rp. 780.000
3) Pembelian materi hafalan @Rp. 6000 x 130 buah : Rp. 780.000
4) Bisyaroh kebersihan Rp. 250.000 x 12 bulan : Rp. 3.000.000
5) Peralatan kebersihan Rp. 100.000 x 12 bulan : Rp. 1.200.000
6) Peringatan hari besar islam Rp. 300.000 x 3 : Rp. 900.000
7) Perawatn Gedung Rp. 2000.000 : Rp. 2.000.000
8) Pemgadaan dan Pembaharuan fasilitas
Ruangan selama 1 tahun Rp. 1.500.000 : Rp. 1.500.000 +
Rp. 58.160.000

Sidoarjo, 05 Februari 2021

Kepala TPQ Rahmatillah

Ust. Nur Hasan

 PROGAM KERJA
TAHUN AJARAN 2020-2021
I. MINGGUAN
1. Kegiatan belajar Bengajar (KBM) : Senin – Jumat
2. Istighosah : Sabtu

II. BULANAN
1. Pembacaan Diba’
Waktu : Setiap Minggu ke tiga di hari Sabtu
Sasaran : Santri
2. Istighatsah
Waktu : Setiap 2 bulan sekali
Sasaran : wali santri dan pendidik
3. Ujian Kenaikan jilid
Waktu : Tiap 4 bulan sekali ( April, Agustus dan Desember)
Sasaran : Santri

III. TAHUNAN
1. Munaqasyah dan wisuda santri
Waktu : Setiap bulan Desember
Sasaran : Santri yang sudah tuntas paket dasar
2. PHBI (MAULID NABI)
Waktu : Minggu ke 1 di bulan Maulid
Sasaran : Pendidik dan santri
Acara : Pembacaan Shalawat diba’
3. Takbir keliling kampung
Waktu : Hari raya idul Adha (Kerjasama dengan Remas dan Anshor)
Sasaran : Santri, Wali santri dan Pendidik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ust. Nur Hasan
Jabatan : Kepala TPQ RAHMATILLAH
Alamat : Desa Kapasan RT 22 RW 05 Sidokare - Sidoarjo

Menyatakan untuk berkomitmen

1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.
2. Sanggup melakukan Updating Data Emis setiap semester tahun pelajaran
3. Jika kemudian hari ternyata Lembaga TPQ yang kami kelola melanggar komitmen
dalam surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin
operasional TPQ dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 05 Februari 2021

Mengetahui
Pengurus TPQ Kepala TPQ

Matrei 6000

Sigit Basuki Ust. Nur Hasan

 CEKLIS BERKAS
PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL TPQ
Nama Lembaga : TPQ RAHMATILLAH
Jalan/Desa : Desa Kapasan RT 22 RW 05 Sidokare
Kecamatan : Sidoarjo
Kab./Kota : Sidoarjo
KETERANGAN
NO. JENIS BERKAS TIDAK
ADA
ADA

1 Proposal Permohonan ✓
2 Profil TPQ ✓
3 Susunan Pengurus/Pengelola TPQ ✓
4 Susunan Organisasi TPQ ✓
5 Kurikulum TPQ ✓
6 Data Guru TPQ ✓
7 Data Santri (Minimal 50 Santri) ✓
8 Rincian anggaran dan pendapatan TPQ (RAB) ✓
9 Program Kerja TPQ ✓
Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk di bina oleh Kankemenag
10 ✓
Kab. Sidoarjo
11 SK Kemenkumham ✓
NPWP ✓
12 Dokumentasi Kegiatan TPQ ✓
13 Bukti kepemilikan Tanah ✓

Sidoarjo, 05 Februari 2021

Kepala TPQ Rahmatillah

Ust. Nur Hasan