YAYASAN AMAL AL FALAH

BINTAN KEPULAUAN RIAU

Akte Notaris
Sk Menkumham
Alamat : Musholla Alfalah Rt.04/02 Desa Teluk Sasah Kec. Seri Kuala Lobam Kab.Bintan

Nomor : 003/YAA/L/VII/2022 Teluk Sasah, 16 Juli 2022

Lampiran : .. Lembar
Perihal : Permohonan Tanda Daftar TPQ Al Falah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bintan

Assalamualaikum wr.wb
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Edy Wiyoko
NIK : 2101152008740001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Gg Mawar RT.04/02 Desa Teluk Sasah
Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga pendidikan Al-Quran yang
diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama calon lembaga : TPQ Al Falah
Alamat calon lembaga : Kp.Harapan Baru RT.04/02 Desa Teluk Sasah
Nama Yys. Calon penyelenggara : Yayasan Amal Al Falah Bintan Kepulauan Riau
Alamat Yys. Calon penyelenggara : RT.04/02 Desa Teluk Sasah
Nomor AKte Notaris :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan
Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Quran beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkanya proposal ini kami sampaikan
terimakasih
Wassalamualaikum wr. Wb

Ketua Yayasan Amal Al Falah

Bintan Kepulauan Riau

Edy Wiyoko
 YAYASAN AMAL AL FALAH
BINTAN KEPULAUAN RIAU
Akte Notaris
Sk Menkumham
Alamat : Musholla Alfalah Rt.04/02 Desa Teluk Sasah Kec. Seri Kuala Lobam Kab.Bintan

Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ TPQ Al Falah

Alamat Kp.Harapan Baru RT.04/02 Desa Teluk Sasah

Nama Kontak Humam Mukti

Telepon Kontak 085264028124

Email Kontak tpqalfalahteluksasah@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat permohonan pendaftaran

2. Profil Lembaga

3. Foto kopi akta yayasan

4. Foto kopi sah SK struktur organisasi/yayasan

5. Foto kopi KTP pengurus

 YAYASAN AMAL AL FALAH
BINTAN KEPULAUAN RIAU
Akte Notaris
Sk Menkumham
Alamat : Musholla Alfalah Rt.04/02 Desa Teluk Sasah Kec. Seri Kuala Lobam Kab.Bintan

PROFIL TPQ AL FALAH

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : Dasar
2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ
3) Nama Lembaga : TPQ Al Falah
4) Alamat Lembaga : Kp. Harapan Baru
5) Provinsi : Kepulauan Riau
6) Kabupaten/Kota : Bintan
7) Kecamatan : Seri Kuala Lobam
8) Desa : Teluk Sasah
9) RT/RW : 04/02
10) Kode Pos : 29152
11) Email : tpqalfalahteluksasah@gmail.com
12) Kepala : Humam Mukti
13) No Kontak : 085264028124
14) Lembaga Pembina : Badko TPQ
15) Metode : IQRA

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : Yayasan Amal Al Falah
2) Alamat : kp.harapa baru
3) Provinsi : Kepulauan Riau
4) Kabupaten/Kota : Bintan
5) Kecamatan : Seri Kuala Lobam
6) Desa/Kelurahan : Teluk Sasah
7) RT / RW atau Jalan : 004/003 jalan Mawar
8) Nomor Akta Yayasan :
9) NPWP :
10) Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
 YAYASAN AMAL AL FALAH
BINTAN KEPULAUAN RIAU
Akte Notaris
Sk Menkumham
Alamat : Musholla Alfalah Rt.04/02 Desa Teluk Sasah Kec. Seri Kuala Lobam Kab.Bintan

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl. Lahir Lulusan Jabatan

1 Hamsar SD Guru
2 Humam Mukti S1 Guru
3 Ngatmiyati SMA Guru
4 Inaryati SMA Guru

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 3 6x6 √
Ruang Ibadah 1 12 x 12 √
Ruang Kantor 6x6 √
Ruang Bermain √
Alat Permainan √

Kepala T

…………………………..