TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

HALABY
Jl. Intan Raya (Shofia Resedence), No. 77, Rt.005 Rw.002 Loktabat Utara Kec. Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru KP.70714

Banjarbaru, MEI 2021

Nomor : 00/ /TK/TP HALABY/2021
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Tanda daftar Lembaga
TPQ HALABY Banjarbaru

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Banjarbaru
Di
Banjarbaru

Assalamu’alaikum wr. wb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Maulana
NIK :
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl.A.Yani km 33, Rt 06/Rw 02, Loktabat Utara

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang

diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Calon Lembaga : TPQ Halaby

Alamat Calon Lembaga
Nama Yys Calon Penyelenggara
Alamat Yys Calon Penyelenggara
Nomor Akte Notaris
: Jl. Intan Raya komp. Shofia Resedence , No. 77,
Rt.005 Rw. 002 Loktabat Utara Kec. Banjarbaru
Utara, Kota Banjarbaru
: YAYASAN TK/TP AL QUR`AN HALABY
: Jl. Intan Raya komp. Shofia Resedence , No. 77,
Rt.005 Rw. 002 Loktabat Utara Kec. Banjarbaru
Utara, Kota Banjarbaru
: Masih proses

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb

Kepala TPQ Halaby

USTADZ M. MAULANA
 Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ TPQ HALABY

Alamat Jl. Intan Raya komp. Shofia Resedence , No. 77, Rt.005 Rw.
002 Loktabat Utara Kec. Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru
Nama Kontak Ustadz M. MAULANA
Telp Kontak
Email Kontak tktpahalaby@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada TIdak

1. Surat permohonan Pendaftaran
2. Profil Lembaga
3. Foto kopi akta Yayasan
4. Foto Kopi sah SK struktur Organisasi/Yayasan
5. Foto Kopi KTP Pengurus
 Profil Lembaga

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUD Al-Qur’an/Dasar/Lanjutan*
2) Jenis Satuan Pendidikan :
TPQ atau jenis lainnya
TQA atau jenis lainnya
RTQ atau jenis lainnya*
3) Nama Lembaga : TPQ HALABY
4) Alamat Lembaga : Jl. Intan Raya No. 77
5) Provinsi : Kalimantan Selatan
6) Kota : Banjarbaru
7) Kecamatan : Banjarbaru Utara
8) Kelurahan : Loktabat Utara
9) Rt/Rw atau Jalan : 005/002
10) Kode Pos : 70714
11) Email : tktpahalaby@gmail.com
12) Kepala : Ustadz M. Maulana
13) No Kontak : 0815 2824 5029
14) Lembaga Pembina : Ma’arif/Aisyiah/LPPTKA/Badko/TPQ/
BKPaksi/Qiroati/Yanbu’a/An Nahdliyah
Tilawati/ ...............................................*
15) Metode Pembelajaran : Qiroati/Iqra/al Barqi/Yanbu’a/Tilawati
An Nahdliyah/ Al Jabari/ .....................*
b. Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : Yayasan
2) Alamat : Jl. Intan Raya No. 77
3) Provinsi : Kalimantan Selatan
4) Kota : Banjarbaru
5) Kecamatan : Banjarbaru Utara
6) Kelurahan : Loktabat Utara
7) Rt/Rw atau Jalan : 005/002
8) Nomor Akta Yys : ......................................................................
9) NPWP : ......................................................................
10) Struktur : ......................................................................

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No
Nama TTL JK Pendidikan Jabatan
.
KEPALA
1 Martapura, 25 Mei 1989 L MA
M. Maulana SEKOLAH
2 Sawahan, 28 September 1989 L S1 GURU
Jahrani, S.Pd
3 Aluh-Aluh, 18 Mei 1977 L S1 GURU
Samsuri
4 Bajayau Lama, 02 April 1995 L MA GURU
A. Busyiri
5 Martapura,, 03 Agustus 1988 L MA GURU
Mursidi
6 Anjir Pasar, 15 Juni 1988 L MA GURU
Ahurrahman
7
Akhmad Munawir
Martapura, 08 April 1991 L MA GURU

8
Siti Rajilah
Banua Lawas, 02 September 1981 P MA GURU

9
Mahrida
Bangkal, 04 Juni 1998 P MA GURU

10
Muliana. S.Pd
Mataraman, 06 Maret 1981 P S1 GURU

11
Abdul hadi
Penyambaran, 27 Agustus 1988 L MA GURU
3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar
Ruang Ibadah
Ruang Kantor 1
Ruang Bermain
Alat Permainan

Keterangan:
*(pilih salah satu)