YAYASAN INSAN MANDIRI

Jl. Camar RT 03 Kelurahan Juata Permai Kecamatan Tarakan Utara

Kabupaten Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara
Tarakan, 25 Juli 2022

Nomor : 03/YIM/VII/2022
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Tanda Daftar TPQ Insan Mandiri

Kepada
YTh, Kepala Kementrian agama
Kota Tarakan
Di
Tempat

Assalamu`alaikum Warahmatullahi wabarokatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh Ayyub Khan
Nik : 6473041707640002
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Jln. Camar IV Rt.03 Juata Permai Tarakan Utara

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang

diselenggarakan oleh masyarak

Nama calon lembaga : Insan Mandiri

Alamat calon Lembaga : Jalan. Camar Rt 03 Juata Permai Tarakan Utara
Nama Yys. Calon penyelenggara : Insan Mandiri
Alamat Yys. Calon penyelenggara : Masjid Darul Hikmah RT.03 Juata Permai
Nomor Akte Notaris : C-116.HT.03.01-Th.2007

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua Yayasan Insan Mandiri

Muh Ayyub Khan

PROFIL LPQ INSAN MANDIRI

 YAYASAN INSAN MANDIRI
Jl. Camar RT 03 Kelurahan Juata Permai Kecamatan Tarakan Utara
Kabupaten Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara

IDENTITAS LEMBAGA

1. Jenis Lembaga : Lembaga Pendidikan Alqur`an

2. Nomor Statistik Lembaga : 411264730079
3. Nama Lembaga : Insan Mandiri
4. No. Sk Ijin Operasional : 37 Tahun 2007
5. Tanggal SK Ijin Operasional : 2015-08-25
6. Alamat : Jln C+amar Blok C3 Rt 03
7. Kelurahan : Juata Permai
8. Kecamatan : Tarakan Utara
9. Kabupaten/ Kota : Tarakan
10. Propinsi : Kalimantan Utara
11. Kode pos : 77116
12. Nomor Telpon : 085251806453
13. Email : niniknurlatifah14@gmail.com
14. Website : mdtinsanmandiri.trk@gmail.com

Tarakan, 01 Juli 2022

Kepala TK/TPA Insan Mandiri

Widiyanti,S.Pd

DATA KEPALA DAN TENAGA PENGAJAR TPQ INSAN MANDIRI

Pendidik dan Tenaga kependidikan
 YAYASAN INSAN MANDIRI
Jl. Camar RT 03 Kelurahan Juata Permai Kecamatan Tarakan Utara
Kabupaten Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara

N Nama Tgl Lahir Lulusan Jabatan

o
1 Widiyamti,S.Pd 17 maret 1980 S1 Kepala TPQ/ guru
2 Supri Wahyuningsih 01 Juli 1975 SMA Bendahara/Guru
3 Slamet Rahayu 21 Februari 1974 SMA Guru
4 Pardiyati 01 Januari 1973 SMA Sekretaris
5 Wiwin Dwi Puspitosari 03 Agustus 1975 D3 Guru
6 Mufrihatul Basyariah 26 Februari 1990 SMA Guru
7 Khalimatul Masruroh 07 Maret 1990 SMA Guru
8 Suyanti 31 Agustus 1981 SMA Guru
9 Siti Mahnunah 05 April 1976 MTs Guru
10 Siti Robi`atul Adawiyah 01 Januari 1996 SMA Guru