12/28/2020 INFO GTK v.2020.2.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Chandra Wijaya
2. Tempat/tGL. Lahir :
Tarakan, 08 Oktober 1994
3. Pekerjaan :
Tenaga Administrasi
4. Satuan Pendidikan :
SPS DARUSSALAM
JL.AHMAD YANI TIMUR, RT 2, RW 2, , SUCI, Kec.
5. Alamat Tinggal :
Karangpawitan, Kab. Garut
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai
dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan 5. memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan

dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan
perundangundangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Garut,28 Desember 2020

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard#fit_Sbu 1/2 12/28/2020 INFO GTK v.2020.2.0

 CHANDRA WIJAYA

(Nama Penerima Bantuan)

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard#fit_Sbu 2/2