SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrohim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIK :
Jabatan : Ketua Yayasan Insan Mandiri
2. Nama :
NIK :
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid Darul hikmah
3. Nama :
NIK :
Jabatan : Kepala Madrasah Insan Mandiri & Pengelola Pstrn Sabtu Ahad
4. Nama :
NIK :
Jabatan : Pimpinan Majlis Shalawat Al Khidmah

Kami Menyatakan dengan sadar tanpa ada unsur paksaan nama dibawah ini :

Nama :

NIK :

Rivandi adalah IRMA dan jamaah tetap Masjid Darul Hikmah tidak terikat dalam kepengurusan Yayasan
maupun guru di madrsah Insan Mandiri / Pstrn Sabtu Ahad.

keterkaitan rivandi dalam aktifitas dilingkungan masjid yaitu sebagai anggota majlis al Khidmah,
santri senior al Khidmah dan memimpin vocal shalawat dalam amaliyah rutin masjid darul hikmah
ataupun acara-acara shalawatan madrasah

Tarakan, 8 Juni 2022

Ketua Yayasan Insan Mandiri Ketua Ta’mir Masjid Darul Kepala Madrasah Insan Mandiri
Hikmah

……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

Pimpinan Majlis Al-khidmah

…………………………………………….