YAYASAN PENDIDIKAN

RA MUSLIMAT NU MASYITHOH
Jl.Wijayakusuma Desa Kajen Rt 02/Rw 03 Kecamatan.Lebaksiu-Kab.Tegal

Nomor : 10/YRA.MNU.M/ I /2020 Januari 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Calon Kepala RA Muslimat NU Masyithoh Kajen

Kepada Yth
1. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tegal
Cq Penma Kankemenag Kab. Tegal
Di
Slawi

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar
Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai umat
yang menegakkan Agama Allah SWT. Amin ya robbal alamin….

Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala RA MUSLIMAT NU MASYITHOH

dengan data sebagai berikut :

No Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan

1 Nur Inayatun,S.Pd.I Jakarta,14 September 1971 Kepala RA Lama
2 Sriyanti,S.Pd.I Tegal,12 April 1966 Kepala RA Baru

maka bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tegal untuk merekomendasikan pergantian tersebut sesuai dengan pendukung
yang terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Yayasan,

HJ.NADHIROH

Tembusan :
1. Pengawas RA/Madrasah
 YAYASAN PENDIDIKAN
RA MUSLIMAT NU MASYITHOH
Jl.Wijayakusuma Desa Kajen Rt 02/Rw 03 Kecamatan.Lebaksiu-Kab.Tegal

BERITA ACARA
PERGANTIAN KEPALA

Padahari ini Sabtu Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu dua puluh, Ketua dan Pengurus
Yayasan Pendidikan RA Muslimat NU Masyithoh, Dewan Guru serta Komite Madrasah telah melakukan
Musyawarah untuk Pergantian Kepala Tahun 2016.
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama : Nur Inayatun, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 14 September 1971
Alamat : Desa Kajen Rt 02/Rw 04 Kec.Lebaksiu – Kab.Tegal

Diganti dengan :
1. Kepala Baru
Nama : Sriyanti,S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 12 April 1966
Alamat : Desa Kajen Rt 03/ Rw 01 Ke.Lebaksiu – Kab.Tegal
Musyawarah ini di hadiri oleh :
No. Nama Jabatan TandaTangan
1 Hj.Nadhiroh Ketua Yayasan 1
2 Riyatno Pengurus Yayasan 2
3 Hj.Rini Uniati Pengurus Yayasan 3
4 Sunarsih Pengurus Yayasan 4
5 Hj.Runiyati Komite Madrasah 5
6 Nur Inayatun,S.Pd.I Kepala Lama 6
7 Triningsih,S.Pd Guru 7
8 Sriyanti,S.Pd.I Guru 8
9 Ida Mulya Harnanti Guru 9
10 Khotimah Guru 10
11 Yuni Fitriani,SE Guru 11

Ketua Yayasan

HJ.NADHIROH
 YAYASAN PENDIDIKAN
RA MUSLIMAT NU MASYITHOH
Jl.Wijayakusuma Desa Kajen Rt 02/Rw 03 Kecamatan.Lebaksiu-Kab.Tegal

SERAH TERIMA JABATAN

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala RA MUSLIMAT NU MASYITHOH maka :

1. Kepala Lama
Nama : Nur Inayatun,S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 14 September 1971
Alamat : Desa Kajen Rt 02/Rw 04 Kec.Lebaksiu – Kab.Tegal

adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua

1. Kepala Baru
Nama : Sriyanti,S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Tegal , 12 April 1966
Alamat : Desa Kajen Rt 03/ Rw 01 Ke.Lebaksiu – Kab.Tegal
adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama

Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah menerima jabatannya
dengan baik.

Lebaksiu, 04 Januari 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Nur Inayatun,S.Pd.I) (Sriyanti,S.Pd.I)

Mengetahui
Ketua Yayasan

( Hj.Nadhiroh )
 YAYASAN PENDIDIKAN
RA MUSLIMAT NU MASYITHOH
Jl.Wijayakusuma Desa Kajen Rt 02/Rw 03 Kecamatan.Lebaksiu-Kab.Tegal

SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Sabtu, 04 Januari 2020 , yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama : Nur Inayatun,S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 14 September 1971
Alamat : Desa Kajen Rt 02/Rw 04 Kec.Lebaksiu – Kab.Tegal

Selanjutnya di sebut pihak pertama

1. Kepala Baru
Nama : Sriyanti,S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 12 April 1966
Alamat : Desa Kajen Rt 03/ Rw 01 Ke.Lebaksiu – Kab.Tegal
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa:

1. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan

2. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir)
3. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional, Piagam Akreditasi dll

Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lebaksiu, 04 Januari 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Nur Inayatun,S.Pd.I) (Sriyanti,S.Pd.I)

LAMPIRAN :

1. SK Pengangkatan Kepala;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;
 YAYASAN PENDIDIKAN
RA MUSLIMAT NU MASYITHOH
Jl.Wijayakusuma Desa Kajen Rt 02/Rw 03 Kecamatan.Lebaksiu-Kab.Tegal

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : 12/YRA.MNU.M/ I /2020

Menindak lanjuti Surat Saudara SRIYANTI,S.P.d.I Jabatan Guru RA Muslimat NU Masyithoh

kajen kecamatan Lebaksiu – Tegal tanggal 21 Januari 2020 ,Perihal Permohonan menduduki
jabatan Kepala RA Muslimat NU Masyithoh Kajen Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal , Yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Nadhiroh
Jabatan : Ketua Yayasan Pendidikan RA Muslimat NU Masyithoh Kajen
Kecamatan Lebaksiu –Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pegawai negeri Sipil yang namanya
tersebut dibawah ini :
Nama : Sriyanti,S.P.d.I
Tempat,Tanggal lahir : Tegal, 12 April 1966
Jabatan : Guru RA
Unit Kerja : RA Muslimat NU Masyithoh Kajen Kec.Lebaksiu

Disetujui untuk Menduduki Jabatan Kepala RA Muslimat NU Masyithoh Kajen Kecamatan

Lebaksiu Kabupaten Tegal,dengan ketentuan yang bersangkutan tetap melaksanakan Tugas
Sehari-hari sebagai Guru sebelum ada surat keputusan pengangkatan Keapala Madrasah.
Demikian Surat Pernyataan persetujuan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Kajen, 21 Januari 2020

Ketua Yayasn
RA MNU Masyithoh

HJ.NADHIROH