SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGELOLA SEKOLAH

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Darul Rahmadi, S.Pd
Jabatan : Ketua Yayasan Masdarul Najah
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Dusun Sokasari Rt 04/Rw 02 Desa Sindangsari Kecamatan Majenang Kab. Cilacap
Nomor Hp : 0895388436720
Selaku penanggungjawab atas pengelolaan sekolah dari:
Nama Perusahaan/ usaha : SLB Mutiara Nusantara
Alamat Perusahaan/Usaha : Jl. Dr. Wahidin Duusn Sokasari Rt 04/Rw 02 Desa Sindangsari Kecamatan
Majenang Kab. Cilacap
Nomor Telp. Perusahaan : 0895388436720
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Sekolah Luar Biasa
Kapasitas Produksi : 25 siswa
Perijian yang dimiliki : Akta Notaris No. 063 Tahun 2019 NPWP no.86.220.171.2-522.000
SK Menkumham No. AHU-0004583.AH.01.04 Tahun 2019
Keperluan : Ijin Operasional Pendirian Sekolah
Modal usaha : Rp 8.000.000,00
Dengan ini kami menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan para guru, murid, wali
murid, dan tetangga sekitar sekolah;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan sekolah untuk 10 tahun ke depan dan seterusnya
3. Bertanggungjawab atas kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan sekolah yang diakibatkan oleh usahan
dan/atau kegiatan di sekolah;
4. Bersedia dipantau dampak dari pengelolaan lingkungan sekolah dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang;
5. Menjaga kelestarian sumber daya alamdan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 2 sampai 5 di atas, kami bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Bersedia menyusun dokumen lainnya bilamana kegiatan dimaksud berkembang sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan perundang-undangan.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Limbah padat dan limbah cair domestik dari aktifitas sekolah
2. Suara bising dari aktivitas sekolah
3. Gangguan lalu lintas
4. Kerusakan faslilitas sekolah
b. Pengelolan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Limbah padat domestik dikumpulkan pada tempat sampah terpilah organik dan
anorganik dan diangkut oleh petugas sampah setiap hari
2. Limbah cair domestik dan MCK diolah oleh septic tank sebelum diresapkan
3. Menyediakan lahan parkir yang luas
4. Menggunakan dan memantau fasilitas sekolah dengan baik

Majenang, 30 Mei 2019

Yang menyatakan,

(Darul Rahmadi, S.Pd)