PROPOSAL IZIN

OPERASIONAL
MAJLIS TA’LIM QUTIL ARWAH
Jl. Tenjo – Jasinga KM 03 Kp. Manggu Rt 002/001 Ds. Singabraja
Kec. Tenjo - Bogor Kode Pos. 16370 No Hp/Tlp. 081319742036

TENJO – BOGOR
2017
 ‫مجلس تعلم قوت الرأواح‬
Jl. Tenjo – Jasinga KM 03 Kp. Manggu Rt 002/001 Ds. Singabraja
Kec. Tenjo Kab. Bogor Kode Pos. 16370 No Hp/Tlp. 081319742036

Nomor : Bogor, 06 Maret 2017

Lampiran : 3 ( Tiga ) Lembar
Perihal : Pendaftaran dan
Ijin Operasional

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Cq. Kepala Seksi Penais Zakat dan Wakaf
di
Cibinong

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan Pendaftaran dan Ijin Operasional

lembaga kagamaan :

Nama Majlis Ta’lim : Qutil Arwah

Alamat : Jl/Kp. Manggu RT/RW 002/001
Ds. Singabraja Kec. Tenjo
Kabupaten Bogor.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan

1. Data Jama’ah
2. Daftar Pengajar
3. Daftar Isian (Format isian terlampir)

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Majlis Ta’lim

NANANG GINANJAR, S.Ag

Mengetahui :

Kepala Desa Singabraja Penyuluh Agama Islam

Kec. Tenjo

MUDORI KHAERUL WARO

NIP. 197111052014111005

‫مجلس تعلم قوت الرأواح‬

Jl. Tenjo – Jasinga KM 03 Kp. Manggu Rt 002/001 Ds. Singabraja
Kec. Tenjo - Bogor Kode Pos. 16370 No Hp/Tlp. 081319742036
 Tahun 2017

1. Nama Majelis Taklim : Qutil Arwah

2. Alamat : Jl/Kp. Manggu RT/RW 002/001
Ds. Singabraja Kec. Tenjo
Kabupaten Bogor.
3. Nomor Statistik
: ........................................................................................
4. Nomor Piagam Pendirian : ..........................................Tanggal ...............................
5. Tahun Berdiri : 2017
6. Nama Yayasan : ……..
7. Nama Pemimpin : Nanang Ginanjar
8. Sumber dana : 1. Pemerintah
2. Yayasan
3. Organisasi
4. Masyarakat
5. Luar Negeri

9. Tempat Kegiatan : 1. Masjid

2. Musholla/Langgar
3. Gedung Sendiri
4. Pesantren
5. Madrasah/Sekolah
6. Lain-lain

10. Sarana milik Majelis Taklim : Ruang Belajar Ada/Tidak ada

Sekretariat Ada/Tidak ada
Perpustakaan Ada/Tidak ada
Lain-lain Ada/Tidak ada
11. Jumlah Tenaga Pengajar

N Nama Pengajar Tempat,Tgl L/ Pendidika Mengaja PNS/No TMT Ke

o Lahir P n r n PNS t
Terakhir
Achmad Faizuddin
Bogor, 12 Mei L S1 1,2,3,7
Ginanjar, S.Pd.I
1994 3
Bogor, 24 L S1
Achmad Fajjaruddin
Agustus 1995
Ginanjar, S.Pd.I
12. Sistem Pembelajaran
a. Materi : 1. Tauhid/Aqidah
2. Fiqh/Syariah
3. Akhlaq
4. Al-Qur’an
5. Hadist
6. Tarikh Islam
7. Bahasa Arab
b. Frekuensi Kegiatan : 2 Kali dalam Kegiatan
13. Jumlah Jama’ah : Laki-laki = 24 Orang
Perempuan = 23 Orang
Mengetahui Bogor, 06 Maret 2017
Penyuluh Agama Islam Pimpinan MT
Kec. Tenjo Qutil Arwah

KHAERUL WARO NANANG GINANJAR, S.Ag

NIP.19711105 2014111005

DATA JAMA’AH
N
NAMA TTL ALAMAT
O
1 ERI SUSANTO Bogor, 12 Agustus 2003 Kp. Cikadu Rt 02/03
2 IWAN SAPUTRA Bogor, 13 Februari 2004 Kp. Cikadu Rt 03/04
3 KUSNADI Bogor, 13 April 2004 Kp Cikadu Rt 03/04
4 MARDIANA Bogor, 04 Juli 2004 Kp. Cikadu Rt 01/03
5 ROBI Bogor, 10 Oktober 2002 Kp. Singabraja 01/02
6 SUARDI Bogor, 16 April 2003 Kp. Cikadu Rt 02/03
 7 SUKRON Bogor, 29 April 2003 Kp. Cikadu Rt 02/03
8 SUPRIYADI Bogor, 20 Desember 2002 Kp. Singabraja 02/02
9 TUKISWO Bogor, 08 September 2003 Kp. Cikadu Rt 03/03
10 AWALUDIN Bogor, 01/01/2002 Kp. Cikadu Rt 03/03
11 HUMAM CK Bogor, 19/09/2003 Kp. Cikadu Rancariung Rt 01/03
12 ILHAM MAULANA Bogor, 14/07/2002 Kp. Singabraja
13 KIKI HERIYANTO Bogor, 25/04/2002 Blok Mede Cikadu Rt 02/03
14 MIFTAHUL JANNAH Bogor, 10/11/2002 Kp. Cikadu Rt 03/03
15 MISRI Bogor, 11/03/2002 Kp. Singabraja Rt 05/02
16 MUHAMAD JUNAEDI Bogor, 29/12/2002 Blok Mede Cikadu Rt 02/03
17 MUHAMAD MAULANA Bogor, 13/05/2003 Blok Mede Cikadu Rt 02/03
18 RIKI Bogor, 12/09/2002 Kp Singabraja Rt 02/02
19 SUGANDI Bogor, 02 Februari 2003 Blok Mede Rt 02/03
20 SUHERDAH Bogor, 11/04/2001 Kp. Cikadu Rancariung Rt 01/03
21 SULAEMAN Bogor, 03/03/2003 Kp Singabraja Rt 03/02
22 MUHAMAD YANI Bogor, 12 Juni 2001 Kp. Blok Mede Rt 03/02
23 M. RIZKI Bogor, 18 Desember 2002 Kp. Cikadu
24 IRVAN Bogor, 12 Maret 2001 Kp. Blok Jatake
25 INDRI YANI Bogor, 25 Juni 2004 Kp. Singabraja Rt. 03/02
26 JAHROH Bogor, 01 Mei 2002 Kp. Singabraja 02/02
27 SINTA Bogor, 11 Maret 2004 Kp. Cikadu Rt 01/03
28 SITI NURHAYAH Bogor, 13 Mei 2004 Kp. Dukuh Rt 01/01
29 UMAMAH Bogor, 09 Maret 2004 Kp. Cikadu Rt 01/03
30 VIOLA NATASYA Bogor, 10 Februari 2005 Kp. Cikadu Rt. 02/03
31 ESIH Bogor, 07/05/2002 Kp. Singabraja Rt 01/02
32 FIRDHA AENUN FITRI Bogor, 20/07/2003 Kp. Manggu
33 IIN Bogor, 15/04/2002 Kp. Singabraja
34 MASITOH Bogor,03/05/2003 Kp. Cikadu Rancariung Rt 01/03
35 NUR APRIYANI Tangerang, 26/04/01 Kp. Singabraja Rt 02/02
36 NURMALA SARI Bogor, 11/04/2003 Kp. Cikadu Rt 01/03
37 SOPI Bogor, 04/08/2002 Blok Mede Cikadu Rt 02/03
38 SUHENAH Bogor, 08/08/2002 Blok Mede Rt 02/03
39 SUPINAH Bogor, 11/02/2003 Kp Singabraja Rt 02/02
40 AAS SILVIA Bogor, 23 Agustus 2001 Kp. Singabraja
41 HOLIPAH Bogor, 11 November 2001 Kp. Singabraja
42 MURTI Bogor, 18 November 2000 Kp. Singabraja
43 RITA TIARA Bogor, 06 Januari 2002 Kp. Rancariung
44 SITI LAYASTRI Bogor, 04 Maret 2002 Kp. Singabraja Rt 01/01
45 SITI MULYANI Bogor, 21 Januari 2003 Kp. Cikadu
46 SUMIRAH Bogor, 13 Juni 2001 Kp. Singabraja
47 WIWIN AYUNDA Bogor, 08 Desember 2001 Kp. Singabraja

Bogor, 06 Maret 2017

Ketua MT Qutil Arwah

NANANG GINANJAR, S.Ag

KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KABUPATEN BOGOR
SEKSI PENYULUH AGAMA ISLAM, ZAKAT DAN WAKAF
Jln. Bersih No. 7 Komplek Pemda Tlp. 87913669
CIBINONG
 BERITA ACARA

Pada hari ini ____________ Tanggal ________________ Bulan ________________

Tahun __________________________ Telah dilakukan Survey lokasi pada lembaga
MAJLIS TA’LIM :

Nama Lembaga : _____________________________________________

Alamat : Jl/Kp.__________________________RT/RW__________
Ds/Kel.__________________________________________
Kec.___________________________________________
Kabupaten Bogor.

Sebagaimana proposal yang telah diajukan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
dengan nomor : __________________________ Tanggal ___________________ dengan
hasil sebagai berikut :
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
Bahwa lembaga tersebut LAYAK/TIDAK LAYAK untuk diterbitkan Ijin Operasional lembaga
tersebut.
Demikian laporan ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Bogor, _____________________________

Pimpinan Lembaga Tim Survey :

1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
___________________________ 4. ___________________________

Penyuluh Agama Islam

Kecamatan Tenjo

KHAERUL WARO
NIP. 197111052014111005

* coret yang tidak perlu

INSTRUMEN SURVEY MAJLIS TA’LIM

I. Keadaan Lembaga

a. Bangunan : 1. Milik Sendiri

2. Gedung Khusus
3. Masjid
4. Musholla
 5. Rumah
6. ................................................

b. Kondisi Bangunan : 1. Baik

2. Kurang Baik

c. Luas Bangunan : ..................... m2

Panjang ........................ m2
Lebar ........................ m2

d. Status Tanah : 1. Wakaf

2. Sertifikat
3. Milik Sendiri
4. Sewa

e. Jarak dengan : ............................. m2

Lembaga Sejenis

f. Lembaga tersebut : 1. Berdiri Tahun ......................

2. Jumlah Santri : Laki-laki = .............. Orang
Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

3. Jumlah Guru : Laki-laki = .............. Orang

Ustadz/dzah Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

4. Alumni : Laki-laki = .............. Orang

Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

Pimpinan MT

NANANG GINANJAR, S.Ag

‫مجلس تعلم قوت الرأواح‬

Jl. Tenjo – Jasinga KM 03 Kp. Manggu Rt 002/001 Ds. Singabraja
Kec. Tenjo Kab. Bogor Kode Pos. 16370 No Hp/Tlp. 081319742036

SURAT KEPUTUSAN PENDIRI

Nomor : 421.001
 TENTANG
PENDIRIAN MAJLIS TA’LIM

MENIMBANG : a. bahwa untuk meningkatkan dan memperkuat Aqidah Akhlak serta

mensyiarkan agama Allah, dipandang perlu menyelenggarakan Majlis
Ta’lim
b. bahwa dengan Majlis Ta’lim akan melaksanakan kegiatan dan
pendidikan keagamaan.
c. bahwa berdasar butir a dan butir b tersebut di atas perlu diadakan Majlis
Ta’lim di.
MENGINGAT : a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
b. Peraturan Pemerintah nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama
dan Keagamaan;
c. Peraturan Menteri Nomor 39 Tahun 1992 tentang Peran serta Masyarakat
dalam Pendidikan Nasional;
d. Hasil Musyawarah Tokoh dan Masyarakat tanggal 12 Januari 2016 di
Kp. Singabraja Ds. Singabraja

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Mendirikan Majlis Ta’lim, diberi nama “Qutil Arwah “.
KEDUA : Guna menjamin keberlangungannya Majlis Ta’lim tersebut dilaksanakan di
tempat di Kp. Manggu RT 02/01
KETIGA : Mengangkat Nama-nama terlampir Sebagai Pengurus Harian Majlis Ta’lim
Qutil Arwah.
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan kegiatan ini dibebankan kepada pihak
pengelola/penyelenggara, swadaya masyarakat dan dana yang relevan.
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tenjo
Pada Tanggal : 01 Januari 2004

Pendiri Maj’lis Ta’lim

NANANG GINANJAR

‫مجلس تعلم قوت الرأواح‬

Jl. Tenjo – Jasinga KM 03 Kp. Manggu Rt 002/001 Ds. Singabraja
Kec. Tenjo Kab. Bogor Kode Pos. 16370 No Hp/Tlp. 081319742036

STRUKTUR ORGANISASI
KETUA :
SEKERTARIS :
BENDAHARA :
 PENGAJAR :-
-

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TENJO
Jln. Ciwaru No.2 Tenjo-Kab. Bogor Kode Pos. 16370
E-mail : kauatenjo1989@gmail.com

Nomor : Tenjo, 30 Maret 2017

Lampiran :
Hal : Rekomendasi Izin Oprasional Majlis Ta’lim
 Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Majlis Ta’lim : NURUL YAKIN
Alamat Majlis Ta’lim : Kp. Cikadu Pedes RT. 03/04

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Majlis Ta’lim dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar Majlis Talim sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan izin
oprasional oleh Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bogor

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wasalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Tenjo

H. UYO SUMARDI, S.H.I, M.Si

NIP. 196406161988031001

Nomor : Tenjo, 30 Maret 2017

Lampiran :
Hal : Rekomendasi Izin Oprasional Majlis Ta’lim

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari :

Nama Majlis Ta’lim : NURUL YAKIN
Alamat Majlis Ta’lim : Kp. Cikadu Pedes RT. 03/04

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Majlis Ta’lim dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar Majlis Talim sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan izin
oprasional oleh Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bogor.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wasalamualaikum Wr. Wb.

Penyuluh Agama Islam

Kecamatan Tenjo

KHAERUL WARO
NIP. 197111052014111005