PROPOSAL

PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL ( IJOP )

TPQ “ MIFTAHUL HUDA “

TAHUN 2021

TPQ “ MIFTAHUL HUDA “

Alamat : Ngaresrejo RT 15 RW 03 Sukodono Sidoarjo
TELP. 081232222313
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“MIFTAKHUL HUDA”
NGARESREJO SUKODONO SIDOARJO
Nomor . AHU-0027158.AH.01.04.TAHUN 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .62/2015
Sekretariat : Dsn. Ngares, Ds. Ngaresrejoi RT.15 RW.03 Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo Telp. 082132429968
Nomor : 021/A/TPQ MH/VIII/2021 Sidoarjo, 2 Agustus 2021
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga TPQ AL-KHOTIMIYAH

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Sidoarjo

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Undik Aris Sandri
NIK : 3515142101810001
Pekerjaan : Wirausaha
Jabatan : Kepala TPQ MIFTAKHUL HUDA
Alamat :Ngaresrejo RT 15 RW 03 Sukodono Sidoarjo

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang

diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama Calon Lembaga : TPQ MIFTAKHUL HUDA
Alamat Calon Lembaga : Ngaresrejo RT 15 RW 04 Sukodono
Nama Yayasan/Organisasi penyelenggara : FORUM KOMUKIKASI KEPALA TAMAN PENDIDIKAN
AL QUR’AN KABUPATEN SIDOARJO
Alamat Yayasan/Organisasi penyelenggara : Kabupaten Sidoarjo
Nomor Akte Notaris : Nomor . AHU-0027158.AH.01.04.TAHUN 2015

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir Permohonan Pendaftaran Lembaga
Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkanya proposal ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Mengetahui
Kepala KUA Sukodono Kepala TPQ MIFTAHUL HUDA

Ttd & stampel Ttd & stempel

MUHAMMAD KHUSAERI, S.Ag, M.Pd.I UNDIK ARIS SANDRI

 Format Formulir Pendaftaran LPQ

No Data Uraian

1 Nama Calon LPQ TPQ MIFTAKHUL HUDA

2 Alamat Ngaresrejo RT 15 RW 03 Sukodono

3 Nama Kontak UNDIK ARIS SANDRI

4 Telepon Kontak 081232222313
5 Email Kontak -

NO Dokumen Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan √
2 Profil Lembaga √
3 Kurikulum Lembaga √
4 Program Kerja √
5 Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja √
6 Surat Pernyataan Kesediaan dibina Oleh
√
Kemenag. Kab. Sidoarjo
7 Surat Keterangan Domisili dari Desa √
8 Foto Copy

a. Akta Notaris √
b. SK Kemenkumham √
c. KTP Pengurus √
d. KTP Kepala, Guru, Tenaga
√
Kependidikan
e. NPWP ( jika ada ) -
9 Dokumentasi

a. Kegiatan Pembelajaran √
b. Sarana Prasarana √

Kepala TPQ Miftahul Huda

Ttd & stampel

UNDIK ARIS SANDRI

 Profil Lembaga

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenis Satuan Pendidikan : PAUD Al-Qur’an /TPQ/ TQA /RTQ
2) Nama Lembaga : TPQ MIFTAKHUL HUDA
3) Alamat Lembaga :
4) Provinsi : Jawa Timur
5) Kabupaten : Sidoarjo
6) Kecamatan : Sukodono
7) Desa/ kelurahan : Ngaresrejo
8) RT/ RW atau jalan :15/03
9) Kode pos : 61258
10) Email :-
11) Nama Kepala : UNDIK ARISANDI
12) No kontak : 081232222313
13) Lembaga pembina : FKK TPQ KABUPATEN SIDOARJO
14) Metode pembelajaran : TILAWAH

b. Organisasi/Yayasan Pengelola LPQ

(bagi yang menginduk, yang dicantumkan adalah struktur organisasi/yayasan yang menaungi)
1) Nama : Yayasan FKK TPQ Kabupaten Sidoarjo
2) Alamat : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Gedangan
6) Desa/ kelurahan : Gemurung
7) RT/ RW atau jalan :01/02
8) Nomor Akta Organisasi / Yayasan :………………………………………………………………………………
9) NPWP : 44.840. ………………………
10) Struktur :

No. Nama Jabatan Alamat

Kedungpeluk RT. 01 RW.04
1 A.Wahid Evendi Pembina
Candi, Sidoarjo
Bebekan RT.05 RW.02 Taman
2 Abdul Fatah Pembina
Sidoarjo
3 Mohammad Ridwan Pengawas ……………………………………………
Glagah Arum RT. 14 RW. 03
4 Imam Syafi’i Ketua
Porong Sidoarjo
5 Sukarno Sekretaris ……………………………………………
6 Achmad Jaelani Bendahara ……………………………………………
 c. Organisasi LPQ

1) Nama : TPQ MIFTAKHUL HUDA

2) Alamat :
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Sukodono
6) Desa/ kelurahan : Ngaresrejo
7) RT/ RW atau jalan :15/03
8) NPWP :
9) Struktur

Tempat
Nama Pendidikan Masa
No tanggal Jabatan
Lengkap NIK terakhir Alamat
lahir Kerja

Undik Surabaya,2 Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo

1. Aris 1 januari Kepala TPQ 3515142101010001 SLTA
20 tahun Jawa Timur
Sandri 1981
Sukoharjo,
Siti Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
19
2. Komariya Tata Usaha 3515146912700002 SMP
Desember Jawa Timur
h 12 tahun
1970
Sidoarjo, Wali kelas Kramat Jegu, RT. 03, RW 06, Taman , Sidoarjo,
3. Makhrojah 14 Juni 3515135406690002 SMP
Jilid 1 12 tahun Jawa Timur
1969
4. Khamima Sidoarjo, Wali kelas 3515145212670002 SMP
h 12 10 tahun Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
 Desember
Jilid 2 Jawa Timur
1967
Sidoarjo, Wali kelas Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
Anita
5. 22 Maret 3515146203910001 SMP
Rosyanah Jilid 3 10 tahun Jawa Timur
1991
Farida Kediri, 5 Wali kelas Ngaresrejo, RT. 14 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
6. Oktober 3515144510780002 SMP 10 Tahun
Wahyuni 1978 Jilid 4 Jawa Timur

Sidoarjo,14 Wali kelas Kramat Jegu, RT. 03, RW 06, Taman , Sidoarjo,
7. Rosidah 3515135407750005 SMP 3 Tahun
juli1975 Jilid 5 Jawa Timur
Sidoarjo, Wali kelas Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
Atik
8. 25 Mei 3515146505960001 SMP
Isnataini Jilid 6 3tahun Jawa Timur
1996

Marhalatul Kramat Jegu, RT. 03, RW 06, Taman , Sidoarjo,

9. Liswati 3515135702680006 SMP
Ula 4 tahun Jawa Timur

10 Ichwan Lamongan, Marhala Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo

Ardi 18 April 3524251804990001 SMA
. Ustho 1 tahun Jawa Timur
Ansyah 1999
11 Undik Aris Surabaya, 1 Marhala Ngaresrejo, RT. 15 RW. 03, Sukodono, Sidoarjo
Januari 3515142101010001 SLTA
. Sandri Akhir 20 tahun Jawa Timur
1981
 D. Data Penagjar TPQ

Nama Alamat
Tempat Jenis
Lengkap Pria/ Pendidika Nama Masa
No tanggal LP
(Tanpa Wanita NIK n terakhir LPQ Desa/ Kecamata Kabupaten/
lahir Q Kerja Provinsi
Gelar) Kelurahan n Kota

1. Undik Surabaya,2 Pria 3515142101010001 SLTA TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
Aris 1 januari MIFTAKH 20 tahun
Sandri 1981 UL HUDA
2. Siti Sukoharjo, Wanita 3515146912700002 SMP TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
Komariya 19 MIFTAKH
h Desember UL HUDA 12 tahun
1970
3. Makhrojah Sidoarjo, Wanita 3515135406690002 SMP TPQ TPQ KramatJeg Taman Sidoarjo Jawa Timur
14 Juni MIFTAKH 12 tahun u
1969 UL HUDA
4. Khamima Sidoarjo, Wanita 3515145212670002 TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
h 12Desember MIFTAKH 10 tahun
1967 UL HUDA

5. Anita Sidoarjo, Wanita 3515146203910001 SMP TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
Rosyanah 22 Maret MIFTAKH 10 tahun
1991 UL HUDA
6. Farida Kediri, 5 Wanita 3515144510780002 SMP TPQ TPQ 10 Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
Wahyuni Oktober MIFTAKH Tahun
1978 UL HUDA
7. Rosidah Sidoarjo,14 wanita 3515135407750005 SMP TPQ TPQ 3 Tahun Kramatjegu Taman Sidoarjo Jawa Timur
juli1975 MIFTAKH
UL HUDA
8. Atik Sidoarjo, Wanita 3515146505960001 SMP TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
Isnataini 25 Mei MIFTAKH 3tahun
 1996 UL HUDA
9. Liswati Wanita 3515135702680006 SMP TPQ
MIFTAKH
TPQ 4 tahun Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
UL HUDA

10 Anggun Sidoarjo, 8 Wanita 3515144810010001 TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
. Kirana Oktober MIFTAKH 2 tahun
2001 UL HUDA
11 Mahesa Surabaya, 8 Wanita 3578174808050002 SMP TPQ TPQ Jatikalang Krian Sidoarjo Jawa Timur
. Ayu P. Agustus MIFTAKH 1 tahun
2005 UL HUDA
12 Youlanda Wonogiri, wanit 3517016208010003 SMK TPQ TPQ Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
. Alviana 25 a MIFTAKH 1 tahun
Nur Ghani Maret UL HUDA
2002
13 Ichwan Lamongan, Pria 3524251804990001 SMA TPQ TPQ 1 Tahun Ngaresrejo Sukodono Sidoarjo Jawa Timur
. Ardi 18 April MIFTAKH
Ansyah 1999 UL HUDA
No Nama
E. Data lengkap Temp
Santri Pria/ Nik Nomor Namaorang Nama Jenis ALAMAT
at wanita kk tua/wali LPQ LPQ DESA/K KECAMA KABUPAT
tangg al santri ELURAH TAN EN/KOTA PROVIN
lahir AN SI

1. Naja Sabrina Sidoar Wanita Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo,26 yasin ul huda o timur
desem
ber
2005
2. Erly Safina A. Sidoar Wanita Irwanto Mitakh TPQ Cangkring Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 28 Rusmedi ul huda sari timur
Septe
mber
2005
3. Naufal Aqeel Suraba Pria M. Nur Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
Faldira ya, 1 Candra ul huda Jegu timur
Septe Biantoro
mber
2005
4. Zeny Norma Sidoar Wanita Choirul Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Yunita jo, 27 Anam ul huda o timur
Desem
ber
2006
5. Farel Rahmad Sidoar Pria M. Rofi’i Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
 Darmawan jo, 30 ul huda o timur
Nove
mber
2006
6. Anindira Bilqis Sidoar Wanita Sophan Mitakh TPQ Plumbung Sukodono Sidoarjo Jawa
S. jo, 22 Fauzan ul huda an timur
Juni Mitakh
2006 ul huda
7. Maya Putri A Sidoar Wanita Samudi Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 27 ul huda o timur
April
2006
8. Andita Nadhiro Sidoar Wanita Suwandik Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
K. jo, 25 ul huda o timur
Nove
mber
2007
9. Bella Laela D. Suraba Wanita Armando Mitakh TPQ Jatikalang Krian Sidoarjo Jawa
C ya, 24 ul huda timur
Juli
2007
10. Muhammad Suraba Pria Mohammad Mitakh TPQ Sidodadi Sukodono Sidoarjo Jawa
Faizal R.A ya, 27 Dhony ul huda timur
Juli
2007
11. M.Rizky ikmal Sidoar Pria Irwanto Mitakh TPQ Cangrings Sukodono Sidoarjo Jawa
 jo,28 Rusmedi ul huda ari timur
juli
2007
12. Abdilah Muksin Sidoar Pria Ansori Mitakh TPQ Kramat Sukodono Sidoarjo Jawa
r. jo,04 ul huda jegu timur
mei
2007
13. Sultan Rafi afs Sidoar Pria Tatang arianto Mitakh TPQ Kramat Sukodono Sidoarjo Jawa
jo,06 ul huda jegu timur
mei
2007
14. Abelito Sidoar Pria Saiful arif Mitakh TPQ Jogo satru Sukodono Sidoarjo Jawa
Angkasa P. jo,30 ul huda timur
januari
2007
15. Galuh Sukma Sidoar Wanita Abdurrohma Mitakh TPQ Ngaterrejo Sukodono Sidoarjo Jawa
P.v jo,16 n ul huda timur
februa
ri 2007
16. Ardia faza Sidoar Wanita Sofuwan Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Royani jo,02 udin ul huda o timur
februa
ri 2007
17. Nabila Zidni A. Sidoar Adi solikan Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo,27 ul huda o timur
 februa
ri 2007
18. Cahyani aulia Sidoar Wanita Nugroho adi Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
P. jo,05 ul huda o timur
januari
2007
19. Arga tri Sidoar Pria Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
wicaksana jo,06 fauzan ul huda o timur
juni
2008
20. Gave arjuna J. Sidoar Pria M. rahmat Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo,28 handoko ul huda o timur
mei
2008
21. Sofia Zahra Sidoar Wanita Abdullah al Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo,29 amin ul huda o timur
maret
2008
22. Arfa Nashri Suraba Pria Fauzul Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Beanka ya,16 Mubin ul huda o timur
maret
2008
23. Raihana Nabila Suraba Muhammad Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
S.d ya,03 Chandra ul huda jegu timur
januari
2008
24. Chairina Zahra Sidoar Pria Tatang Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
P jo,02 Arianto ul huda Jegu timur
maret
2009
25. Royana Evianti Sukoh Wanita Sukino Mitakh TPQ Sidodadi Taman Sidoarjo Jawa
A arjo,19 ul huda timur
novem
ber
2009
26. Hisbulloh Suraba Pria Jatmiko Mitakh TPQ Jati kalang Krian Sidoarjo Jawa
Ahmad A. ya, 07 ul huda timur
novem
ber
2009
27. Andini Nurlaili Sidoar Wanita Nurlan faisal Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
I. jo,17 ul huda o timur
novem
ber
2009
28. Tsalisa Ayu R. Suraba Wanita Muhammad Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
ya,04 Nur Candra ul huda Jegu timur
desem
er
2009
29. Rizky Bunga Tabalo Wanita Haryanto Mitakh TPQ Sidodadi Sukodono Sidoarjo Jawa
Octavia ng,18 ul huda timur
oktobe r
 2009
30. Siva Ayu Sidoar Wanita Ahmad Yani Mitakh TPQ Karangpur Sukodono Sidoarjo Jawa
mahardianti jo,03 ul huda i timur
maret
2009
31. Marsya Sidoar Wanita Nugroho Adi Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Nugraha dwi jo 18, I. ul huda o timur
A.Z maret
2009
32. Wulan Safitri Sidoar Wanita Rokhmat Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
jo,09 ul huda Jegu timur
septem
ber
2010
33. Barkah Ridho Sidoar Pria M.Diak Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
R. jo,17 ul huda o timur
juli
2010
34. Amira Rafa R. Sidoar Wanita Ari Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 27 Iswahyudi ul huda o timur
Agust
us
2010
35. Nathan Faizal Sidoar Pria Yudha Ari Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
R. A. jo, 30 M. ul huda o timur
Desem
ber
 2010
36. Muhammad Sidoar Pria Abdurrohma Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Raja F. jo 18 n ul huda o timur
Nove
mber
2010
37. Leyla Qurotu’ Sidoar Wanita Sarmin Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
Ain jo 17 ul huda Jegu timur
Oktob
er
2010
38. Faris Setiawan Sidoar Pria Hadi Suyitno Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 20 ul huda o timur
Septe
mber
2010
39. Zidan Fahmi R. Sidoar Pria Muhammad Mitakh TPQ Kebohara Krian Sidoarjo Jawa
jo 12 Heri ul huda n timur
Agust
us
2010
40. Azzam Fatkhur Sidoar Pria Suwandik Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
R. jo, 16 ul huda o timur
Mei
2010
41. Syafa Allysha Sidoar Wanita Rohmat Mitakh TPQ Sambungr Sukodono Sidoarjo Jawa
A. jo 18 ejo
 Februa Syafi’i ul huda timur
ri 2010
42. Mochammad Sidoar Pria Achmad Yani Mitakh TPQ Karangpur Wonoayu Sidoarjo Jawa
Leno G. A jo, 26 ul huda i timur
Januar i
2010
43. Muhammad Sidoar Pria Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Naufal F. jo, 14 Fendik ul huda o timur
oktobe r
2011
44. David Ilman Suraba Pria Sulaeman Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
M. ya, 5 ul huda o timur
Oktob
er
2011
45. Lovi Tasqiyah Sidoar Wanita Haris Irwanto Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
R. jo, 1 ul huda o timur
Agust
us
2011
46. Nicko Sidoar Pria Adi Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Abdulloh F. jo, 24 Rahmanto ul huda o timur
Juni
2011
47. Ahmad Zakaria Sidoar Pria MiftakulWali Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
W. jo, 10 din ul huda o timur
Juni
 2011
48. Sinta Naptila S. Sidoar Wanita Achmad Mitakh TPQ Karangpur Wonoayu Sidoarjo Jawa
jo, Yani ul huda i timur
April
2011
50. Atha Sabita Sidoar Wanita Abdulloh Al Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo 28 Amin ul huda o timur
Maret
2011
51. Alda Azzahra Suraba Wanita Armando Mitakh TPQ Jatikalang Krian Sidoarjo Jawa
D. C ya, 9 ul huda timur
Februa
ri 2011
52. Emir Athariz. Sidoar Pria Ari Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
B.D jo, 27 Iswahyudi ul huda o timur
Nove
mber
2011
53. Rofifah Sidoar Wanita Mustofa Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Zidni A. jo, 14 ul huda o timur
C. Oktob
er
2012
54. Nayla Insani K. Sidoar Wanita M. Diak Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 25 ul huda o timur
Juni
2012
55. Kayysah Sekar Sidoar Wanita Tatang Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
K. jo, 11 Arianto ul huda Jegu timur
Oktob
er
2012
56. Alina Sachi K. 17 Septe Wanita Gunawan Mitakh TPQ Cangkring Sukodono Sidoarjo Jawa
mber ul huda sari timur
2012

57. Azka Abdul A. Sidoar Pria Suwandik Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 20 ul huda o timur
Juli
2012
58. Ainun Tanfaul Sidoar Wanita M. Diak Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
N. jo, 2 ul huda o timur
Desem
ber
2013
59. Afa Roifah S. Sidoar Wanita Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 15 Mukhsin ul huda o timur
Mei
2012
60. Nafila Zulfa A. Sidoar Wanita Choirul Mitakh TPQ Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 11 Mansyah ul huda timur
April
2012
61. Aflah Shabry Sidoar Pria Fauzul Mubin Mitakh TPQ Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
B. jo 21 ul huda timur
 Januar i
2012
62. Fian Aurick Suraba Pria Rafiudin S. Mitakh TPQ Plumbung Sukodono Sidoarjo Jawa
Z.M ya, 15 ul huda an timur
Nove
mber
2013
63. Azzahra Putri Sidoar Wanita Khoirul Roziq Mitakh TPQ Kramat Taman Sidoarjo Jawa
K. jo, 9 ul huda Jegu timur
Nove
mber
2013
64. Arzaky Sidoar Pria Alimun Mitakh TPQ Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
Abdillah M. jo,17 Taqwa ul huda timur
oktobe r
2013
65. Anindita Keisha Sidoar Wanita Sophan Mitakh TPQ Plumbung Sukodono Sidoarjo Jawa
A. jo, 15 Fauzan ul huda an timur
Oktob
er
2013
66. Annisa Batrista Sidoar Wanita Budi Hidayat Mitakh TPQ Sambungr Sukodono Sidoarjo Jawa
A. jo, 27 ul huda ejo timur
Septe Mitakh
ul huda
mber
 2013
67. Muhammad Sidoar Pria Ahmad Yani Mitakh TPQ Karangpur Wonoayu Sidoarjo Jawa
Rizki R. jo, 21 ul huda i timur
Juni
2013
68. Afryn Shakira Sidoar Wanita Fauzul Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 5 Mubin ul huda o timur
April
2013
69. Radhin Sidoar Pria Miftakul Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Nursyamsah jo, 26 Walidin ul huda o timur
Februa
ri 2013
70. Alesha Taraka Wanita Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Shabrina n, 27 Yunus ul huda o timur
Januar i
2013
71. Iqlima Sidoar Wanita Dawud Royan Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Maulidya R. jo, 23 ul huda o timur
Januar i
2013
72. Erly Aqila A. Suraba Wanita Irwanto Mitakh TPQ Cangkring Sukodono Sidoarjo Jawa
ya, 29 Rusmedi ul huda sari timur
Nove
mber
2014
73. Hafidzah Sidoar Wanita Adi Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Khaira L. jo, 20 Rahmanto ul huda o timur
Septe
mber
2014
74. Zico dzakir K. Sidoar Pria Muhammad Mitakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
A jo, 28 Fauzi ul huda o timur
Juni
2014
75. Hafiz Fahman Sidoar Pria Adi Solikan Mitakh TPQ Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
Ardhani jo, 12 ul huda timur
Maret
2014
76. Firli Safana P. Lampu Wanita Ahmad TPQ Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
ng timur
Timur, 1
maret
2014
77. Nadya Athalia Sidoar Wanita Nugroho Adi Miftakh TPQ Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
T. ajo,16 I. ul Huda o timur
januari
2014
78. Muhammad Sidoar Pria Abdurrohma Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
satria putra ajo,12 n o timur
maret
 2015
79. Afifah Nahda Sidoar Wanita Alimun Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
R. jo,09 Taqwa timur
septem
ber
2015
80. Aqila Sidoar Wanita Edi Siswanto Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Humairah jo,16 o timur
Fahmi maret
2015
81. Naswa Ailin A. Sidoar Wanita Lukman Aris Ngaresrej o Sukodono Sidoarjo Jawa
jo, 20 timur
juni
2015
82. Dimas Putra Sidoar Pria Hadi Suyitno Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Zulian jo,27 o timur
juli
2015
83. Wajihan Sidoar Wanita Khoirul Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Rafaiza A. ajo, 16 Mansyah o timur
mei
2015
84. Meisya Suraba Wanita Sugeng Kramat Taman Sidoarjo Jawa
Asila N. ya, 06 Widodo Jegu timur
mei
 2015
85. Mega Diaz Sidoar Wanita Muhammad Patar kidul Sukodono Sidoarjo Jawa
Agustin jo,02 Edi siswanto timur
mei
2015
86. Iqbal Rasyidin Sidoar Pria Dawud Royan Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
A. ajo, 25 o timur
maret
2015
87. Fadhil Shaki A, Sidoar Pria Tatang Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
ajo,10 Arianto o timur
januari
2015
88. Niam Kaufatha Sragen Pria Rafiudin Plumbung Sukodono Sidoarjo Jawa
A. , 15 siswanto an timur
novem
ber
2016
89. Khaira Zulfa Malan Wanita Khoirur rizki Jati krian Sidoarjo Jawa
g,12 Kalang timur
februa ri
2016
90. Fatih Sidoar Pria Muhammad Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Danadyaksa ajo, 04 Mukhsin o timur
februa ri
2016
91. Ghivari Sidoar Pria Muhammad Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Arzaguna J. ajo, 27 Rahmad o timur
januari Handoro
2016
92. Muhammad Suraba Pria Budi Hidayat Sidodadi Sukodono Sidoarjo Jawa
Jusuf G. ya, 02 timur
novem
ber
2016
93. Alita Shabrina Taraka Wanita Muhammad Ngaresrej sukodono Sidoarjo Jawa
n, 15 Yunus o timur
februa ri
2016
94. Adista Azzalea Malan Wanita Siswanto Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Putri g, 17 o timur
desem
ber
2017
95. Ar Royyan Sby,13 Pria Saiful Hadi Ketaawan Sukodono Sidoarjo Jawa
Rizay desem g timur
ber
2018
96. Shafiyyah Suraba Wanita Saiful Hadi Ketawang Sukodono Sidoarjo Jawa
Zahra ya, 25 timur
mei
2017
97. Abdillah Faqih Sidoar Pria Yudha Ari M. Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
A. jo, 22 o timur
februa ri
2017
98. Dzikrillah Sidoar Pria Mukhlas Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
Aflakhal A. jo, 25 Yusri o timur
januari
2017
99. Ausaf Ezra A. Sidoar Pria Ari Ngaresrej Sukodono Sidoarjo Jawa
ajo, 15 Iswahyudi o timur
april
2017
4. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 9 5x5 Layak

Ruang Guru 1 3x3 Layak

Ruang Kepala 1 3x6 Layak

Ruang TU 1 3x3 Layak

Tempat Ibadah 1 15 x 15 Layak

Dst
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“MIFTAKHUL HUDA”
NGARESREJO SUKODONO SIDOARJO
Nomor . AHU-0027158.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Dsn. Ngares, Ds. Ngaresrejo RT.15 RW.03 Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo Telp. 081232222313

SURAT PERNYATAAN
Nomor :022/A/TPQ MH/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : UNDIK ARIS SANDRI

Jabatan : Kepala TPQ MIFTAKHUL HUDA
Alamat : Ngaresrejo RT 15 RW 03 Sukodono Sidoarjo

1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.

2. Sanggup memenuhi data dan laporan yang diminta oleh Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Sidoarjo secara berkala.
3. Sanggup melakukan Updating Data Emis pada tiap semester.
Jika kemudian hari ternyata lembaga yang kami kelola melanggar komitmen
dalam surat pernyataan ini, maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin
operasional dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2 Agustus 2021

Kepala TPQ MIFTAKHUL HUDA

Matrei 10.000

UNDIK ARIS SANDRI

 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“MIFTAKHUL HUDA”
NGARESREJO SUKODONO SIDOARJO
Nomor . AHU-0027158.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Dsn. Ngares Ds. Ngaresrejo RT.15 RW.03 Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo Telp. 082132429968

PROGRAM KERJA

1. Kegiatan Harian : - Baca simak alqur’an ustadz / ustadzah

- Do’a bersama
- Materi penunjang
- Klasikal peraga
- Tugas menulis
- Materi individu
- Evaluasi

2. Kegiatan Mingguan : - Majlis Muallimil Qur’an (Ustadz / ustadzah)

Tingkat lembaga
3. Kegiatan Bulanan : - Rapat rutin lembaga setiap bulan
- Majlis Muallimil Qur’an (ustadz / ustadzah)
Tingkat Kecamatan ( 1 bulan sekali )
- Majlis Muallimil Qur’an (ustadz / ustadzah)
Tingkat Kabupaten ( 3 bulan sekali )
- Rapat rutin wali santri
( 3 bulan sekali )
4. Kegiatan Tahunan : - PHBI
- Pondok Romadhon
- Ujian santri
- Khotaman

Kepala TPQ MIFTAKHUL HUDA

UNDIK ARIS SANDRI

 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“MIFTAKHUL HUDA”
NGARESREJO SUKODONO SIDOARJO
Nomor . AHU-0027158.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Dsn. Ngares Ds. Ngaresrejo RT.15 RW.03 Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo Telp. 082132429968

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2021 / 2022

I. Pemasukan

1. Dari PC LDII 1.870.000 x 12 bulan = Rp. 22.440. 000,-

2. Donatur 1.500.000 x 12 Bulan = Rp. 18.000.000,-
3. Jumlah = Rp. 40.440.000,-

II. Pengeluaran

1.Bisyaroh Ustadz/ustadzah.Rp. 200.000,- x 13 orang x 12 bulan = Rp. 22.440.000,-

2.Pembayaran listrik Rp. 150.000 x 12 bulan = Rp. 1.800.000,-
3.ATK = Rp. 1.500.000,-
4.Alat-alat kebersihan = Rp. 1.000.000,-
5.Peraga Rp. 100.000,- x 9 ruang = Rp. 900.000,-
6.Pembinaan Rp. 300.000,- x 12 bulan = Rp. 3.600.000,-
7.Pertemuan rutin wali santri 400.000,- x 6 pertemuan = Rp. 2.400.000,-
8.Perawatan sarana dan prasarana = Rp. 4.000.000,-
Jumlah = Rp. 37.640.000,-

III. Rekapitulasi

1.Pemasukan = Rp. 40.440.000,-

2.Pengeluaran = Rp. 37.640.000,-
Saldo = Rp. 2.800.000,-

Sidoarjo, 2 Agustus 2021

TPQ MIFTAKHUL HUDA
KepalaTPQ
Bendahara

………………………
………………………
Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga

Kop Desa

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa/ Lurah................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Lembaga tersebut benar-benar berdomisili pada alamat tersebut diatas dan telah
melaksanakan proses pembelajaran al-Qur’an selama 2 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………………2021

Kepala Desa / Lurah ……………………

...............................................................
 Syarat Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

1. Surat permohonan pendaftaran lembaga pendidikan al-Qur’an ditujukan kepada

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo dengan mengetahui dan tanda
tangan Kepala KUA setempat
2. Profil Lembaga :
A. Identitas Lembaga
B. Struktur Organisasi Yayasan / Pengelola
C. Struktur Organisasi Lembaga
D. Data Pendidik dan tenaga Kependidikan (melampirkan foto copy syahadah /
sertifikat kompetensi guru al-Qur’an bagi yang memiliki)
E. Data Santri ( minimal 15 Santri )
F. Sarana dan Prasarana
3. Kurikulum Lembaga ( sesuai dengan metode masing-masing )
4. Program Kerja ( 1 tahun )
5. Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja ( 1 tahun )
6. Surat Pernyataan Tentang Kesediaan Untuk di Bina Oleh Kankemenag Kab.
Sidoarjo
7. Surat Keterangan Domisili dari Desa ( dengan keterangan minimal sudah
melakukan proses pembelajaran selama 1 tahun ).
8. Foto Copy :
A. Akte Notaris
B. SK Kemenkumham (jika tidak punya Kemenkumham, menyertakan surat
keterangan dan foto copy Kemenkumham yayasan/organisasi yang menaungi).
C. KTP Pengurus
D. KTP Kepala, Guru dan Tenaga Kependidikan
E. NPWP Lembaga (jika ada)
9. Dokumentasi :
A. Kegiatan Pembelajaran
B. Sarana dan prasarana.

Catatan : Pada saat di survey, harus tersedia kelengkapan administrasi lembaga

( buku induk, Absensi, dsb.…)