Contoh Proposal Pembaharuan Ijob

PROPOSAL
PERMOHONAN
PEMBAHARUAN IJIN OPERASIONAL
MADIN ROUDHOTUL HIDAYAH
YAYASAN PENDIDIKAN ROUDHOTUL HIDAYAH

DESA KEDUNGREJO KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN
Email. MDRoudhotul.hidayah18@gmail.com Telp. 085292234283
MADRASAH DINIYAH ROUDHOTUL HIDAYAH
Alamat. Dusun Pelang RT. 01 RW. 04 Desa. Kedungrejo Kecamatan Purwodadi
CHEKLIS
BERKAS PENGAJUAN PEMBAHARUAN IJOB
NAMA MDT : ROUDHOTUL HIDAYAH

NSDT : 311233150788
KEPALA : A. CHOIRONI
ALAMAT : Dusun Pelang RT. 01 RW. 04 Desa. Kedungrejo Kecamatan Purwodadi
Ceklis Kelengkapan
Berkas Keterangan
No Uraian
Ada Tidak
Asli Formulir Pengajuan Pembaharuan Izin
1 Operasional MADIN. √
2 Profil lembaga √
Asli Surat Pernyataan Nilai Rahmatan √
3
Lil’alamin (setia pada NKRI).
Salinan bukti kepemilikan tanah milik (dari √
4 Kepala Desa) atau wakaf sesuai kedudukan
MADIN.
Asli surat keterangan domisili dari kantor √
5
kelurahan/desa.
Salinan Akta Notaris Yayasan dan atau √
6
Menkumham
Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √
7
/Jika Ada
Surat Pernyataan keberadaan MADIN diketahui √
8
ketua FKDT Kecamatan
9 Papan Nama Lembaga, Ruang kelas √
10 Data Ustadz/ustadzah √
11 Data By name santri √
12 Asli Sertifikat Ijin Operasional √
Telah diperiksa pada tanggal ______________________2019
Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Kepala MDT ROUDHOTUL HIDAYAH
................... A. CHOIRONI
NIP. NIP. -
NOMOR STATISTIK DINIYAH TAKMILIYAH ( NSDT ) : 311233150788
Nomor : 08.021/MDT.RH/X/2019 Grobogan, 01 Oktober 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1(satu) Bendel
Hal : Permohonan Perpanjangan
Izin Operasional MADIN
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan
Di – Purwodadi
Assalamu’alaikum wr wb
Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Perpanjangan
Izin Operasional MADIN dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir
sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Pembaharuan Izin Operasional MADIN.
2. Profil lembaga
3. Asli Surat Pernyataan Nilai Rahmatan Lil’alamin (setia pada NKRI).
4. Salinan bukti kepemilikan tanah milik (dari Kepala Desa) atau wakaf sesuai
kedudukan MADIN.
5. Asli surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa.
6. Salinan Akta Notaris Yayasan dan atau Menkumham
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) /Jika Ada
8. Surat Pernyataan keberadaan MADIN diketahui ketua FKDT Kecamatan
9. Papan Nama Lembaga
10. Data Ustadz/ustadzah
11. Data By name santri
12. Asli Sertifikat Ijin Operasional
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr wb
Kepala MADIN
A Choironi
PROFIL MADRASAH DINIYAH ( MADIN )

“ ROUDHOTUL HIDAYAH ”
DESA KEDUNGREJO KEC. PURWODADI KAB. GROBOGAN
1. Nama Madin : ROUDHOTUL HIDAYAH

2. NSDT Lama : 311233150788
3. Alamat : Dsn. Pelang RT 01/04 Ds. Kedungrejo
4. Kecamatan : Purwodadi
5. Kabupaten : Grobogan
6. Provinsi : Jawa Tengah
7. Nama Lembaga : Yayasan Pendidikan ROUDHOTUL HIDAYAH
8. Alamat : Dsn. Pelang RT 01/04 Ds. Kedungrejo Kec. Purwodadi
9. Tahun Didirikan : 2008
10. Tahun Beroperasi : 2008
11. Status Tanah : Wakaf
12. Luas Tanah : 1650 m2
13. Status Bangunan : Wakaf
14. Luas Bangunan : 556 m2
15. Data Siswa :
Jumlah Santri
No. Kelas Jumlah Total
Laki - Laki Perempuan
1 1 14 2 16
2 2 7 9 16
3 3 8 7 15
4 4 1 5 6
Jumlah 53
16. Data Guru :
Tingkat Pendidikan Jumlah
No. Status Guru
SLTP SLTA DI DII S1 S2
1. GTY 10 6 2 18
Jumlah 18
17. Kegiatan Belajar : Sore Hari
18. Sumber Dana/ Operasional : Donatur dan Lembaga
19. Akte Lembaga : Nomor. 385, Tanggal 12 Maret 2019,
Notaris Moch. Farchan Ali Imron, SH
20. SK. Kemenhumkam : AHU-0002914.AH.01.07.Tahun 2019
21. NPWP : 91.099.736.0-514.000
22. Sarana dan Prasarana :
No. Gedung/Ruang Jumlah Luas Status Keterangan
1. Ruang Kelas 4 96 m2 Wakaf
2. Kantor 1 11 m2 Wakaf
3. Kamar Mandi/WC Guru 2 1 m2 Wakaf
4. Kamar Mandi/WC Siswa 3 2 m2 Wakaf
5. Area Bermain 1 30 m2
6. Masjid 1 120 m2 Wakaf
7. Lapangan Olah Raga 1 500 m2 Hak Pakai
Kedungrejo , Oktober 2019

Kepala Madrasah
A. Choironi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : A. Choironi
Jabatan : Kepala Madin Roudhotul Hidayah
Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan Madrassah Diniyah Takmiliyah dengan menjunjung tinggi dan
mengembangkan nilai-nilai Islam rahmatan lil’alamin dengan menjunjung tinggi
nilai-nilai Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinika Tunggal Ika, Keadilan, toleransi, kemanusiaan, keikhlasan,
kebersamaan, dan nilai-nilai luhur lainnya, dalam rangka pencapaian tujuan umum
pesantren yang sejalan dengan visi, misi, dan tujuan pembangunan nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur Madrassah Diniyah
Takmiliyah (arkanul ma’had) dan jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had)
sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jika di kemudian hari ternyata Madrassah Diniyah Takmiliyah Roudhotul Hidayah yang
kami kelola melanggar komitmen dalam surat pernyataan ini maka kami siap atas
konsekuensi pencabutan izin operasional Madrassah Diniyah Takmiliyah dan sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Grobogan, Oktober 2019

Kepala Madin Roudhotul Hidayah
Materai
Rp.6.000
,-
A. Choironi
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN PURWODADI
DESA KEDUNGREJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /X/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungrejo Kecamatan Purwodadi Kabupaten
Grobogan menerangkan bahwa :
Nama lembaga : Madin Roudhotul Hidayah

Alamat : Dsn. Pelang RT 01/04 Ds. Kedungrejo
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan.
Adalah benar-benar berdomisili didusun Kedungjago Desa Kedungrejo Kecamatan

Purwodadi Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah dan berdiri sejak tahun 2008.
kegiatannya masih berjalan sampai sekarang.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.
Kedungrejo, Oktober 2019

: Kepala Desa Kedungrejo
ALI MAHMUDI
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 04.010/MDT.RH/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Ali Munawar, S.Pd.I
Jabatan : Ketua DPAC FKDT Kec. Purwodadi
Kecamatan : Purwodadi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama MDT : Madin Roudhotul Hidayah

Nama Kepala MDT : A. Choironi
Jumlah Santri : 55 Santri
Alamat : Dsn. Pelang RT 03/04 Ds. Kedungrejo Kec. Puwodadi
Status Tanah : Wakaf
Bahwa MDT tersebut benar – benar ada / tidak Fiktif dan melaksanakan kegiatan
Pembelajaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
Perpanjangan Ijin Operasional.
Kedungrejo, Oktober 2019

Mengetahui
Ketua DPAC FKDT Kepala
Kecamatan Purwodadi MDT Roudhotul Hidayah
H. Ali Munawar, S.Pd.I A. Choironi

Formulir Pengajuan Pembaharuan Izin
Operasional MADIN
Profil lembaga
PAPAN NAMA
MADIN ROUDHOTUL HIDAYAH
PROSES PEMBELAJARAN
DAFTAR GURU / USTADZ
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
ROUDHOTUL HIDAYAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NAMA
NO NAMA GURU NIY
TTL ALAMAT JABATAN MADIN
Grobogan, 04 Dusun Kepala ROUDHOTUL
1
A Choironi 15.311.120.001 September 1966 Kedungrejo Madin HIDAYAH
Wali Kelas ROUDHOTUL
2 Imam Mahfudon Grobogan, 4 Mei 1975
15.311.120.002 Dusun Pelang 1 HIDAYAH
Ahmad Haji Grobogan, 31 Wali Kelas ROUDHOTUL
3
Muhtarom, ST 15.311.120.003 Desember 1968 Dusun Pelang 2 HIDAYAH
Dusun Wali Kelas ROUDHOTUL
4 Khoirul Ubab Grobogan, 2-6-1988
15.311.120.004 Kedungjago 3 HIDAYAH
Aimatul Grobogan, 04 Dusun Wali Kelas ROUDHOTUL
5
Muhtaromah 15.311.120.005 September 1995 Kedungrejo 4 HIDAYAH
Dusun ROUDHOTUL
6 Moh Zaini Grobogan, 08 Mei 1966
15.311.120.006 Kedungrejo Guru HIDAYAH
Grobogan, 18 Maret ROUDHOTUL
7 Fitri Sulistyarini
15.311.120.007 1995 Dusun Pelang Guru HIDAYAH
Grobogan, 07 Oktober ROUDHOTUL
8 Muhammad Irsyad
Grobogan, 10 Oktober Tata ROUDHOTUL
9 Ahmad Jamil
15.311.120.009 1986 Dusun Pelang Usaha HIDAYAH
Dusun ROUDHOTUL
10 Mardi Grobogan, 08 Mei 1958
15.311.120.010 Kedungrejo Guru HIDAYAH
Grobogan, 31 Dusun ROUDHOTUL
11 Mukhlis
15.311.120.011 Desember 1966 Kedungrejo Guru HIDAYAH
Grobogan, 09 ROUDHOTUL
12 Narto
15.311.120.012 Desember 1970 Dusun Pelang Guru HIDAYAH
Grobogan, 04 Oktober ROUDHOTUL
13 Suwignyo
Grobogan, 02 Dusun ROUDHOTUL
14 Muhammad Taufiq
15.311.120.014 Desember 1978 Kedungrejo Guru HIDAYAH
Grobogan, 04 Maret Dusun ROUDHOTUL
15 Amirul Mukminin
15.311.120.015 1974 Kedungrejo Guru HIDAYAH
Demak, 24 Februari Dusun ROUDHOTUL
16 Khoirudin
Grobogan, 24 Februari Dusun ROUDHOTUL
17 Shomad Lathif
Grobogan, 02 Februari ROUDHOTUL
18 Suliyem

A. Choironi
DAFTAR
SANTRIWAN - SANTRIWATI
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH 311233150788160090
ROUDHOTUL HIDAYAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NO NAMA SANTRI No. Induk TTL ALAMAT NAMA MADIN

Ahmad Miftahur Rifqi Grobogan, 30 September Nglencong ROUDHOTUL
1 311233150788160091
RA 2008 Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 26 kedungjago ROUDHOTUL
2 Elisa Kalimatul A'laa 311233150788160092
Sepetember 2007 Kedungrejo HIDAYAH
Fibi Haki Hanur An Grobogan, 11 Maret Nglencong ROUDHOTUL
3 311233150788160093
Najib 2007 Kedungrejo HIDAYAH
Ficky Andrian Grobogan, 01 Agustus Nglinggo ROUDHOTUL
4 311233150788160094
Verdiansyah 2006 Kedungrejo HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
5 Galuh Wisnu Pratama 311233150788160095 Grobogan, 04 Mei 2006
Kedungrejo HIDAYAH
ROUDHOTUL
6 Mellani Putri Isaini 311233150788170096 Grobogan, 30 Juli 2007 Kedungrejo
HIDAYAH
ROUDHOTUL
7 Naila Ziyadatun Nikmah 311233150788170097 Grobogan, 21 Juli 2008 Kedungrejo
HIDAYAH
Grobogan, 03 Februari Pelang ROUDHOTUL
8 Putri Risma wati 311233150788170098
2007 kedungrejo HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
9 Restu Salman Al Farizzi 311233150788170099 Grobogan, 01 Juni 2008
Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 06 Agustus Nglinggo ROUDHOTUL
10 Risma Salsa Sabilla 311233150788170100
2008 Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 29 Januari Nglinggo ROUDHOTUL
11 Salistun Najwa 311233150788170101
Grobogan, 03 Januari Pelang ROUDHOTUL
12 Sassa Maulana Pratama 311233150788170102
Grobogan, 03 Oktober Nglinggo ROUDHOTUL
13 Siti Wulandari 311233150788170103
Ulfah Rokhimatul Pelang ROUDHOTUL
14 311233150788170104 Grobogan, 27 Mei 2007
Rosyidah kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 04 Februari ROUDHOTUL
15 Bagas Setyawan 311233150788180105 Kedungrejo
2004 HIDAYAH
Grobogan, 26 Desember ROUDHOTUL
16 Desy Fatika Sari 311233150788180106 Kedungrejo
2006 HIDAYAH
Grobogan, 03 desember Nglencong ROUDHOTUL
17 Faresti Cahyani Putri 311233150788180107
Grobogan, 23 Januari Nglencong ROUDHOTUL
18 Hilmi Adriyan Riadi 311233150788180108
19 Intan Dwi Rahmawati 311233150788180109 Kedungrejo
2006 HIDAYAH
20 Lanang Isa Anggara 311233150788180110 Kedungrejo
2007 HIDAYAH
Grobogan, 17 Januari ROUDHOTUL
21 Naila Nur Safaat 311233150788180111 Kedungrejo
2007 HIDAYAH
Natsya Wijaya Grobogan, 17 Nopember Pelang ROUDHOTUL
22 311233150788180112
Ajiningrum 2008 kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 04 September Nglencong ROUDHOTUL
23 Putra Hafiz Faadihilah 311233150788180113
Grobogan, 02 Agustus Nglinggo ROUDHOTUL
24 Siti Lailatul Kodriyah 311233150788180114
Nglencong ROUDHOTUL
25 Sofy Amalia Khoirina 311233150788180115 Grobogan, 19 Mei 2007
Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 07 Agustus Pelang ROUDHOTUL
26 Alifia Camila Bilkis 311233150788180116
27 Ferlina Ines Oktaviani 311233150788180117 Grobogan, 05 Oktober Kedungrejo ROUDHOTUL
2005 HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
28 Hanan Taqi Dhil Fahmi 311233150788180118 Grobogan, 27 Juni 2006
Kedungrejo HIDAYAH
ROUDHOTUL
29 Risna Awalia Putri 311233150788180119 Grobogan, 21 Juni 2006 Kedungrejo
HIDAYAH
Grobogan, 07 September Pelang ROUDHOTUL
30 Shelomita Fivi Fistianti 311233150788180120
Grobogan, 17 Agustus ROUDHOTUL
31 Siti Nur Asiyah 311233150788180121 Kedungrejo
2005 HIDAYAH
ROUDHOTUL
32 Naura Firsya Auliyanti 311233150788180122 Grobogan, 2 Mei 2011 Kedungrejo
HIDAYAH
ROUDHOTUL
33 Malana Fikri Haikal 311233150788180123 Grobogan, 9/14/2011 Kedungrejo
HIDAYAH
Grobogan, 27 Desember Pelang ROUDHOTUL
34 Erlangga 311233150788180124
Nglencong ROUDHOTUL
35 M. Ashiqudin A 311233150788180125 Grobogan, 9 Mei 2011
Kedungrejo HIDAYAH
Nglinggo ROUDHOTUL
36 Siva Zuliana 311233150788180126 Grobogan, 9 Maret 2012
Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 29 Februari Nglinggo ROUDHOTUL
37 Ezita Eka 311233150788180127
Grobogan, 24 Februari Pelang ROUDHOTUL
38 Naila Ayu 311233150788190128
39 Sofiyatus Syarifah 311233150788190129 Kedungrejo
2010 HIDAYAH
40 Ahmad Syarifudin 311233150788190130 Kedungrejo
2010 HIDAYAH
Pelang ROUDHOTUL
41 Muhamad Miftah 311233150788190131 Grobogan, 9/3/2010
kedungrejo HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
42 Fajar Dwi Adi Saputra 311233150788190132 Grobogan, 4/19/2011
Kedungrejo HIDAYAH
Nglinggo ROUDHOTUL
43 Ahmad Ardi Kusuma 311233150788190133 Grobogan, 27 Mei 2010
Kedungrejo HIDAYAH
Nglinggo ROUDHOTUL
44 Elisha Delati Fuzza 311233150788190134 Grobogan, 4/4/2011
Kedungrejo HIDAYAH
Devita Nur Enggelina Grobogan, 14 Maret Pelang ROUDHOTUL
45 311233150788190135
Putri 2011 kedungrejo HIDAYAH
Nglinggo ROUDHOTUL
46 Ida Saida Tunnisa' 311233150788190136 Grobogan, 9/8/2011
Kedungrejo HIDAYAH
Pelang ROUDHOTUL
47 Zulfa Nur Cahyaningsih 311233150788190137 Grobogan, 6 Mei 2011
kedungrejo HIDAYAH
Hasandika Wafdoni ROUDHOTUL
48 311233150788190138 Grobogan, 16 Mei 2011 Kedungrejo
Sanlofi HIDAYAH
ROUDHOTUL
49 Mesya Nanda 311233150788190139 Grobogan, 9/5/2011 Kedungrejo
HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
50 Ahmad Tamimul Mizah 311233150788190140 Grobogan, 17 Juli 2011
Kedungrejo HIDAYAH
Grobogan, 14 Januari Nglencong ROUDHOTUL
51 M. Dafa Nadindra Fikri 311233150788190141
ROUDHOTUL
52 M. Rif'an Latif 311233150788190142 Grobogan, 15 Juni 2011 Kedungrejo
HIDAYAH
Nglencong ROUDHOTUL
53 Yusuf Maulana Alfatih 311233150788190143 Grobogan, 4/12/2012
Kedungrejo HIDAYAH

A. Choironi

Contoh Proposal Pembaharuan Ijob

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Proposal Pembaharuan Ijob

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

YAYASAN PENDIDIKAN ROUDHOTUL HIDAYAH

NAMA MDT : ROUDHOTUL HIDAYAH

Telah diperiksa pada tanggal ______________________2019

Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Nomor : 08.021/MDT.RH/X/2019 Grobogan, 01 Oktober 2019

PROFIL MADRASAH DINIYAH ( MADIN )

1. Nama Madin : ROUDHOTUL HIDAYAH

Kedungrejo , Oktober 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan untuk berkomitmen :

Grobogan, Oktober 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama lembaga : Madin Roudhotul Hidayah

Adalah benar-benar berdomisili didusun Kedungjago Desa Kedungrejo Kecamatan

Kedungrejo, Oktober 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama MDT : Madin Roudhotul Hidayah

Kedungrejo, Oktober 2019

H. Ali Munawar, S.Pd.I A. Choironi

Grobogan, Oktober 2019

NO NAMA SANTRI No. Induk TTL ALAMAT NAMA MADIN

Grobogan, Oktober 2019

Anda mungkin juga menyukai