PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN

SEKOLAH DASAR TEOLOGI KRISTEN (SDTK)

DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TEOLOGI KRISTEN (SMPTK)

A. Persyaratan Administrasi
1. Surat permohonan izin penyelenggaraan SDTK atau SMPTK (1)
2. Notulen rapat/keputusan pengurus yayasan/ badan penyelenggara sekolah tentang (2)
pendirian sekolah
3. Yayasan/penyelenggara telah berbadan hukum (3)
4. Anggaran Rumah Tangga Yayasan/Penyelenggara sekolah (4)
5. Struktur organisasi yayasan/penyelenggara sekolah (5)
6. Rekomendasi dari Kanwil Kemenag setempat (6)
7. Surat pernyataan kesanggupan membiayai penyelenggaraan (7)
pendidikan dari ketua yayasan/penyelenggara sekolah
8. Surat Keputusan tentang struktur manajemen dan personalia sekolah (8)

B. Persyaratan Teknis
1. Memiliki Kurikulum (9)
2. Memiliki dokumen rencana induk pengembangan sekolah yang (10)
dilengkapi dengan master plan pengembangan sekolah
3. Memiliki guru kelas untuk SDTK atau guru mata pelajaran untuk SMPTK (11)
4. Guru memenuhi kualifikasi pendidikan (12)
5. Kepala sekolah memenuhi kualifikasi pendidikan (13)
6. Memiliki tenaga administrasi/tenaga kependidikan (14)
7. Tenaga administrasi/ tenaga kependidikan memiliki kualifikasi (15)
pendidikan

C. Persyaratan Kelayakan
1. Nama lengkap sekolah (16)
2. Alamat lengkap sekolah (17)
3. Nama organisasi penyelenggara sekolah (28)
4. Alamat lengkap organisasi penyelenggara sekolah (19)
5. Akta notaris pendirian yayasan/penyelenggara sekolah (20)
6. Pengesahan Akta notaris pendirian yayasan/lembaga penyelenggara sekolah (21)
7. Latar belakang dan tujuan pendirian sekolah (22)
8. Bentuk dan nama sekolah (23)
9. Gambaran tata ruang lokasi sekolah (24)
10. Gambarkan kondisi geografis lokasi sekolah (25)
11. Keberadaan sekolah dalam perspektif ekologis (26)
12. Prospek pendaftar (27)
13. Kebutuhan masyarakat terhadap kelulusan/profil (28)
kelulusan yang akan dihasilkan
14. Demografi anak usia sekolah dengan ketersediaan (29)
lembaga pendidikan formal
D. Persyaratan Prasarana dan Sarana
1. Memiliki tanah/lahan untuk penyelenggaraan sekolah (30)

2. Memiliki bukti hak kepemilikan tanah dan bangunan (31)

3. Memiliki ruang kelas (32)
4. Memiliki ruang kepala sekolah (33)
5. Memilki ruang guru (34)
6. Memiliki ruang tata usaha (35)
7. Memiliki toilet (36)
8. Memiliki sarana bermain atau olahraga (37)
9. Memiliki ruang perpustakaan (38)
10. Memiliki buku /bahan ajar (39)
11. Memiliki buku pengayaan dan referensi (40)
12. Memiliki peralatan belajar/laboratorium (41)
13. Memiliki penunjang administrasi (42)
PETUNJUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
TEKNIS PERSYARATAN KELAYAKAN DAN PERSYARATAN
PRASARANA SARANA
 A PERSYARATAN ADMINISTRASI
Surat yang dibuat, ditandatangan, dibubuhi stempel oleh ketua yayasan/penyelenggara
(1) sekolah, perihal permohonan izin penyelenggaraa sekolah SDTK atau SMPTK yang ditujukan
kepada Dirjen Bimas Kristen Kemenag Jl. M.H.Thamrin No 6 Jakarta Pusat,
Keputusan/notulen ( nomor dan tanggal lengkap) rapat pengurus yayasan/penyelenggara
(2) sekolah yang memutuskan mendirikan sekolah(SDTK atau SMPTK. Dianjurkan setiap
keputusan pengurus yayasan/penyelenggara sekolah dalam bentuk akta notaris.
Akta yang dibuat oleh Notaris tentang pendirian yayasan/penyelenggara berdasarkan
(3)
permohonan pendiri, mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM
Keputusan (nomor dan tanggal lengkap) pengurus yayasan/ penyelenggara yang berfungsi
(4)
menerangkan hal-hal yang belum spesifik/ belum diterangkan pada anggara dasar.
Keputusan (nomor dan tanggal lengkap) pengurus yayasan/penyelenggara yang mengatur dan
(5)
menetapkan susunan pengurus dan struktur organisasi yayasan/badan penyelenggara
Surat (nomor dan tanggal lengkap) yang diterbitkan oleh Kepala Bidang Bimas Kristen/Kepala
(6) Bidang Pendidikan Kristen/Pembimbing Masyarakat Kristen pada Kanwil Kementerian Agama
Provinsi setempat yang berisikan pendapat terkait penyelenggaraan sekolah SDTK atau SMPTK
Surat pernyataan kesanggupan membiayai penyelenggaraan
(7) pendidikan yang dibuat dan ditandatangan di atas materai Rp 6.000,- dan dibubuhi stempel
oleh ketua pengurus yayasan/penyelenggara sekolah. (format 1)
Keputusan (nomor dan tanggal lengkap} pengurus yayasan/penyelenggara tentang
(8)
pengangkatan personalia sekolah.
B. PERSYARATAN TEKNIS
Dokumen kurikulum yang meliputi standar kompetensi lulusan, standat isi, standar proses,
(9)
standar penilaian pendidikan
Dokumen yang berisi rencana induk pengembangan yang dilengkapi dengan master plan
(10)
pengembangan sekolah
(11) Buat data guru kelas untuk SDTK atau Data guru mata pelajaran SMPTK.
Buatkan data guru SDTK atau SMPTK berdasarkan pendidikan. (kualifikasi pendidikan minimal
(12)
sarjana/DIV)
Kepala sekolah memiliki kualifikasi pendidikan minimal sarjana dari perguruan tinggi yang
(13) terakreditasi oleh BAN PT atau yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari instansi
pemerintah yang berwewenang
(14) Buatkan data tenaga administrasi/tenaga kependidikan berdasarkan jumlah
(15) Buatkan data tenaga administrasi/tenaga kependidikan berdasarkan pendidikan terakhir
C. PERSYARATAN KELAYAKAN
Diisi nama sekolah sesuai yang ditetapkan dalam rapat pengurus yayasan/penyelenggara dan
(16)
pengesahan badan hukum yayasan/badan penyelenggara
Diisi alamat sekolah mencakup minimal: nama jalan, nama desa/kelurahan, nama kecamatan,
(17)
nama kabupaten/kota dan nama provinsi
Diisi nama yayasan/penyelenggara sekolah sesuai yang tertera dalam pengesahan badan
(18)
hukum yayasan/badan penyelenggara.
Diisi alamat yayasan/penyelenggara sekolah mencakup minimal: nama jalan, nama
(19)
desa/kelurahan, nama kecamatan, nama kabupaten/kota dan nama provinsi
(20) Diisi nomor akte notaris yayasan/penyelenggara sekolah
(21) Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris oleh Kementerian Hukum dan HAM RI

(22) Uraikan latar belakang, tujuan, visi, dan misi pedirian sekolah (Maksimum 1 halaman)
Tuliskan bentuk jenjang sekolah yang didirikan dan nama sekolah yang didirikan. Tambahan
(23) logo/slogan sekolah. Jelaskan arti filosofisnya (Maksimal 1 halaman)

Uraikan tentang gambaran tata ruang lokasi sekolah. Apakah tata ruang lokasi sekolah
(24) memenuhi standar keamanan, kesehatan, keindahan, dan kemudahan akses (keterjangkauan).
Tambahankan gambar layout/master plan pengembangan sekolah kedepan (1-2 halaman)
 Gambarkan kondisi geografis lokasi keberadaan sekolah. Apakah lokasi geografis sekolah aman
(25) dari bencana. Tambahkan peta lokasi keberadaan sekolah untuk menggambarkan lokasi
sekolah dalam posisi yang aman dan nyaman untuk belajar peserta didik (1-2 halaman)

Jelaskan keberadaan lokasi sekolah tidak menggangu alam dan lingkungan sekitar. Misalnya
(26) keberadaan lokasi sekolah berada di daerah resapan air, atau berada pada hutan lindung? dan
sebagainya (1-2 halaman)

Gambarkan prospek pendaftaran sekolah dilihat dari jumlah calon siswa pada jenjang
(27)
pendidikan dibawahnya, dan juga ketersediaan anak usia sekolah (1 halaman)

(28) Jelaskan kebutuhan masyarakat terhadap lulusan sekolah. Bagaimana dukungan masyarakat
sekitar terkait keberadaan lokasi sekolah (1 halaman)
Gambarkan perbandingan jumlah anak usia sekolah didaerah sekitar lokasi sekolah dalam
(29) radius 6 KM terhadap ketersediaan lembaga pendidikan formal sederajat. Apakah sekolah baru
mempunyai daya tampung peserta didik yang cukup atau tidaK? (1 halaman)

D. PERSYARATAN PRASARANA DAN SARANA

(30) Jelaskan luas tanah/lahan tempat mendirikan sekolah (minimal 400 M2)

Jelaskan hak atas tanah dan bangunan sekolah . (Jika sewa minimal 3 tahun untuk SMPTK dan
(31)
6 tahun untuk SDTK)

(32 Jelaskan jumlah ruang kelas yang ada (seharusnya setiap tingkatan kelas ada ruang kelas)

(33) Jelaskan jumlah dan ukuran ruang kerja Kepala sekolah

(34) Jelaskan jumlah dan ukuran ruang kerja Guru yang dimiliki

(35) Jelaskan jumlah dan ukuran ruang kerja tenaga administrasi dimiliki

(36) Sebutkan jumlah dan peruntukan toilet yang dimiliki

(37) Jelaskan jumlah dan jenis ruang/lapangan olahraga yang dimiliki

(38) Jelaskan jumlah dan ukuran ruang perpustakaan yang dimiliki

Jelaskan jumlah judul dan exeplar buku /bahan ajar yang dimilki
(39)

(40) Jelaskan jumlah judul dan exepla buku pengayaan dan referensi yang dimiliki

(41) Jelaskan jumlah peralatan belajar/laboratorium yang dimiliki

(42) Jelaskan alat/fasilitas yang penunjang administrasi yang dimiliki

Format 1
Surat Pernyataan kesanggupan Pembiayaan Sekolah
KOP YAYASAN / LEMBAGA CALON PENYELENGGARA SEKOLAH…………………………….. (1)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................................................……………… (2)

NIK :................................................................................……… (3)

Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................................(4)

Pekerjaan :....……………………………………………………………......…………… (5)

Jabatan : ..............................................................…..………………… (6)

Alamat Domisili :.....………………………………………………….....……………………… (7)

Sehubungan dengan permohonan ijin pendrian sekolah …………………….. (8) Kepada.... (9) tanggal
………………………………(10) dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup/
menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan sekolah yang terdiri dari biaya investasi, biaya
personalia, dan biaya operasional sekolah dalam masa paling sedikit 3 (tiga) tahun pelajaran berikutnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………….. (11)
Yang menyatakan,

Materai 6000/ttd/cap

…...…………………………………(12)
NIK .………………………………(13)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1

Nomor Uraian Isian

 Diisi Kop surat yayasan/lembaga penyelenggara sekolah yang memuat
namama yayasan/lembaga penyelenggara, nama jalan, nama
1
desa/kelurahan, nama kecamatan, nama kabupaten/kota dan nama
provinsi alamat, nomor telepon, faksimile, email, dan website.

2 Diisi nama ketua/ penanggung jawab yayasan/penyelenggara sekolah

Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) ketua/ penanggung jawab

3
yayasan/penyelenggara sekolah
Diisi tempat dan tanggal lahir ketua/ penanggung jawab yayasan/
4
penyelenggara sekolah
Diisi jenis pekerjaan ketua/ penanggung jawab yayasan/penyelenggara
5 sekolah. contoh: pegawai negeri sipil, wiraswasta, TNI/POLRI, dan
sebagainya
Diisi nama jabatan ketua/penanggung jawab yayasan/penyelenggara
6
sekolah

7 Diisi alamat domisili (sesuai KTP) ketua/ penanggung jawab

yayasan/penyelenggara sekolah
8 Diisi nama sekolah yang didirikan dengan lengkap

9 Diisi Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Kristen Kementerian Agama

10 Diisi tanggal dan nomor surat permohonan izin penyelenggaraan
Diisi nama kabupaten/kota tempat kedudukan pembuatan surat
11
permohonan
12 Diisi nama ketua penanggung jawab yayasan/penyelenggara sekolah

13 Diisi NIK ketua penanggung jawab yayasan/penyelenggara sekolah

Format 2
Berita acara visitasi
 BERITA ACARA VISITASI SEKOLAH................... (1)

Pada hari ini …………(2) tanggal …………….(3) bulan ……………(4) tahun …………….(5), kami yang bertanda
tangan di bawah ini, visitator dari Ditjen Bimas Kristen, telah mengadakan visitasi terhadap sekolah
…………………….(6) berdasarkan surat permohonan izin penyenggaraan sekolah Nomor: .................(7)
Tanggal .............(8) yang diajukan oleh:

Nama Yayasan/a penyelenggara: …………………………………(9)

Alamat : .......……..… ……………..(10)
Akte notaris : ................ .……………..(11)
Pengesahan Akte Notaris : ..…………..………………..(12)

Menerangkan:
1. Kegiatan visitasi bertujuan untuk melihat sejauhmana pemenuhan persyaratan administratif, teknis,
dan kelayakan sesuai kondisi faktual di lapangan sebagai bahan pertimbangan dalam pemberian izin
penyenggaraan sekolah....................(13)
2. Kegiatan visitasi dilaksakan selama .......................(14) hari pada tanggal...............(15)

3 Adapun hasil visitasi sebagai berikut :

I. Nama sekolah..............(16), alamat sekolah............(17), nama yayasan/ penyelenggara ……….........

(18), nomor dan tanggal akta notaris pendirian yayasan/ penyelenggara.............(19), nomor dan
tanggal pengesahan akta pendirian yayasan/penyelenggara.......... (20), nomor dan tanggal
keputusa/notulen rapat pengurus yayasan/penyelenggara tentang pendirian sekolah.............
(21), nomor dan tanggal Anggaran Dasar yayasan/penyelenggara....... (22), nomor dan tanggal
rekomendasi Kepala Bidang Bimas Kristen/Kepala Bidang Pendidikan Kristen/Pembimbing
Masyarakat Kristen *) pada Kanwil Kementerian Agama Provinsi (setempat)...........(23), nomor
dan tanggal surat pernyataan kesanggupan membiayai penyelenggaraan sekolah oleh ketua
yayasan/penyelenggara.........(24), nomor dan tanggal keputusan pengurus
yayasan/penyelenggara tentang pengangkatan personalia sekolah......(25)

II. a. Dokumen kurikulum: ada/tidak ada *) terlampir/jelaskan jika tidak ada.....

b. Dokumen rencana induk pengembangan sekolah: ada/tidak ada *) terlampir/ jelaskan
jika tidak ada.....
c. Data jumlah guru: ada/ tidak ada*) terlampir/ jelaskan jika tidak ada.....
d. Data kualifikasi pendidikan guru yang ada: ada/tidak ada *) terlampir/ jelaskan jika
tidak ada........
e. Data tenaga administrasi ada/tidak ada*) terlampir/ jelaskan jika tidak ada....

III. a. Latar belakang, tujuan, visi, misi pendirian sekolah: ada/tidak ada *) terlampir/
jelaskan jika tidak ada...
b. Bentuk jenjang, logo sekolah, slogan sekolah: ada/tidak ada *) terlampir / jelaskan
jika tidak ada...
c. Gambaran/penjelasan tentang tata ruang: ada/ tidak ada*) terlampir/ jelaskan jika
tidak ada....
d. Gambaran/penjelasankondisi geografis lokasi sekolah: ada/ tidak ada*) terlampir/
Jelaskan jika tidak ada....
e. Gambaran keberadaan lokasi sekolah tidak mengganggu alam lingkungan sekitar:
ada/tidak ada*) terlampir / jelaskan jika tidak ada
f. Gambaran prospek pendaftaran calon siswa: ada/tidak ada*) terlampir/ jelaskan jika
tidak ada
g. Gambaran kebutuhan masyarakat terhadap lulusan: ada/tidak ada*) terlampir/
jelaskan jika tidak ada
h. Gambaran jumlah anak usia sekolah di daerah sekitar sekolah dalam radius 6 kilo
meter: ada/tidak ada*) lampirkan/ jelaskan jika tidak ada.

IV. a. Jumlah tanah/lahan dan bangunan yang digunakan.......(26)

b. Nomor dan tanggal bukti kepemilikantanah/bangunan....(27)
c. Jumlah ruang kelas yang dimiliki..........(28)
d. Jumlah dan ukuran ruang kerja kepala sekolah....(29)
e. Jumlah dan ukuran ruang kerja guru......(30)
f. Jumlah dan ukuran ruang kerja tenaga administrasi.....(31)
g. Jumlah toilet.....(32)
h. Jumlah lapangan olah raga........(33)
i. Jumlah/ukuran ruang perpustakaan.... (34)
j. Jumlah judul dan exemplar buku/bahan ajar yang dimiliki....(35)
k. Jumlah judul dan exeplar buku pengayaan dan referensi....(36)
l. Jumlah peralatan belajar/laboratorium.....(37)
m. Fasilitas yang menunjang administrasi....(38)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 2

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama sekolah yang divisitasi

(2) Diisi hari pelaksaan visitasi
(3) Diisi tanggal pelaksaan visitasi
(4) Diisi bulan pelaksaan visitasi
(5) Diisi tahun pelaksaan visitasi
(6) Diisi nama calon sekolah yang akan didirikan

(7) Diisi nomor surat permohonan izin penyelenggaraan/perpanjangan izin

penyelenggaraan

(8) Diisi tanggal surat permohonan izin penyelenggaraan/perpanjangan izin

penyelenggaraan
(9) Diisi nama yayasan/lembaga penyelenggara sekolah
(10) Diisi alamat yayasan/lembaga penyelenggara sekolah
(11) Diisi nomor dan tanggal akte notaris yayasan/lembaga penyelenggara
Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris yayasan/lembaga calon
(12) penyelenggara
Diisi nama sekolah yang akan diberi izin penyelenggaraan/perpanjangan izin
(13)
penyelenggaraan
(14) Diisi berapa lama visitasi dilakukan
(15) Diisi tanggal pelaksaan verifikasi lapangan
(16) Diisi nama sekolah
(17) Diisi nama alamat sekolah
(18) Diisi nama yayasan/lembaga calon penyelenggara
(19) Diisi nomor dan tanggal akte notaris yayasan/lembaga calon penyelenggara
Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris yayasan/lembaga calon
(20)
penyelenggara
(21) Diisi nomor dan tanggal keputusan/ notulen rapat pengurus
(22) Diisi nomor dan tanggal anggaran rumah tanggal yayasan/penyelenggara
(23) Diisi nomor dan tanggal rekomendasi Kabid Bimas Kristen/Pembimas Kristen
Diisi nomor dan tanggal surat pernyataan kesanggupan ketua
(24)
yayasan/penyelenggara sekolah
Diisi nomor dan tanggal keputusan pengurus yayasan tentang pengangkatan
(25)
personalia sekolah
(26) Diisi jumlah luas tanah/lahan yang sedang digunakan
(27) Diisi nomor dan tanggal sertifikat/perjanjian kontrak/ hibah
(28) Diisi jumlah ruang kelas yang ada dan peruntukannya
(29) Diisi jumlah dan ukuran ruang kerja kepala sekolah
(30) Diisi jumlah dan ukuran ruang kerja guru
(31) Diisi jumlah dan ukuran ruang kerja tenaga administrasi
(32) Diisi jumlah toilet dan peruntukannya
(33) Diisi jumlah lapangan olahraga sesuai peruntukannya
(34) Diisi jumlah dan ukuran ruang perpustakaan
(35) Diisi Jumlah judul dan exemplar buku
(36) Diisi Jumlah judul dan exemplar buku
(37) Diisi jumlah dan jenis laboratorium
(38) Diisi jumlah fasilitas yang tersedia dan mendukung kelancara administrasi
(39) Diisi nama tim visitator dari Ditjen Bimas Kristen
(40) Diisi tanda tangan tim dari Ditjen Bimas Kristen
(41) Diisi nama kepala sekolah
(42) Diisi tanda tangan kepala sekolah
(43) Diisi nama ketua yayasan/lembaga calon penyelenggara
(44) Diisi tanda tangan ketua yayasan/lembaga calon penyelenggara

Visitator Ditjen Bimas Kriste, Ketua Yayasan/

Penyelenggara Sekolah/ Kepala Sekolah

a..........................................................(39)....................................................(40)

b............................................................(41)....................................................(42)

c.............................................. ...........(43)..................................................(44)