PROPOSAL

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

TPQ XXXXXXXXXX

NGANGGIL XXXXXX
KECAMATA XXXXX KABUPATEN XXXXXXXXXX
2023
 YAYASAN DARUL ISTIKOMAH
TPQ BUSTANUL ULUM
Alamat. Dusun Nganggil RT. 05 RW. 06 Karanganyar
Kecanmatan Purwdodi Kabupaten Grobogan

Nomor : 08.020/TPQ.BU/XII/2021 Grobogan, 03 Desember 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1(satu) Bendel
Hal : Permohonan Perpanjangan
Izin Operasional TPQ

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan
Di – Purwodadi

Assalamu’alaikum wr wb
Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan
Perpanjangan Izin Operasional TPQ dengan data sebagaimana dokumen pengusulan
terlampir sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Tanda Daftar
2. Profil LPQ
3. Susunan Pengurus
4. SK Kepala dan Tenaga Pengajar
5. Data Kepala dan Tenaga Pengajar
6. Foto Copy Ijazah Kepala dan Tenaga Pengajar
7. Foto Copy Syahadah Kepala atau Tenaga Pengajar
8. Data Santri
9. Surat Keterangan Tanah *
10. Akta Notaris Yayasan *
11. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kelurahan
12. Denah Lokasi

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan

validasi terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala TPQ

Siti Hindun
 YAYASAN DARUL ISTIKOMAH
TPQ BUSTANUL ULUM
Alamat. Dusun Nganggil RT. 05 RW. 06 Karanganyar
Kecanmatan Purwdodi Kabupaten Grobogan

PROFIL TAMAN PENDIDIKAN ALQUR’AN ( TPQ )

“ BUSTANUL ULUM ”
DUSUN NGANGGIL DESA KARANGANYAR KEC. PURWODADI KAB.
GROBOGAN

1. Nama TPQ : BUSTANUL ULUM

2. No.Statistik Lama : 411.2.33.15.01136
3. Alamat : Dusun Nganggil RT. 05 RW. 06 Karanganyar
4. Kecamatan : Purwodadi
5. Kabupaten : Grobogan
6. Provinsi : Jawa Tengah
7. Nama Lembaga : Yayasan Darul Istikomah
8. Alamat : Dusun Nganggil RT. 05 RW. 06 Karanganyar
9. Tahun Didirikan : 2000
10. Tahun Beroperasi : 2010
11. Status Tanah : Wakaf
12. Luas Tanah : 540 m2
13. Status Bangunan : Wakaf
14. Luas Bangunan : 200 m2
15. Data Siswa :
Jumlah Santri
No. Kelas Jumlah Total
Laki - Laki Perempuan
1 A 7 11 15
2 B 4 4 8
Jumlah 23
16. Data Guru :
No Tingkat Pendidikan Jumlah
Status Guru
. SLTP SLTA DI DII S1 S2
1. GTY 3 3
Jumlah 3
17. Kegiatan Belajar : Sore Hari
18. Sumber Dana/ Operasional : Donatur dan Lembaga

19. Akte Lembaga : Nomor. 27, Tanggal 03 Januari 2019,

Notaris Moch.Farchan Ali Imron,SH
20. SK. Kemenhumkam : AHU-0000141.AH.01.04.Tahun 2019
21. NPWP : 90.107.571.3-514.000
22. Sarana dan Prasarana :
No
Gedung/Ruang Jumlah Luas Status Keterangan
.
1. Ruang Kelas 2 46 m2 Wakaf
2. Kantor 1 11 m2 Wakaf
Kamar Mandi/WC
3. 2 1 m2 Wakaf
Guru
Kamar Mandi/WC
4. 3 2 m2 Wakaf
Siswa
5. Area Bermain 1 30 m2
6. Masjid 1 120 m2 Wakaf

Karanganayar , 03 Desember 2021

Kepala TPQ

Siti Hindun
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
XXXXXX
Alamat :XXXXXXXXXXXXXXXX

SUSUNAN PENGURUS TPQ AL HIDAYAH

DUSUN CENGKLIK DESA NAMBUHAN KEC PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

1. Kepala TPQ : XXXXXXXXXX

2. Sekretaris : XXXXXXXXXXXX
3. Bendahara : XXXXXXXXXXXXXX
4. Pembantu Umum : XXXXXXXXXXX

Nambuhan, 06 XXXXXX XXX

Kepala TPQ

XXXXXXXXXXXX
 KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN MFTAHUL ULUM GRGOL NAMBUHAN
TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA
TPQ MFTAHUL ULUM
Nomor : 01 / YMUGN / III / 2019

Menimbang :
a) Bahwa pegawai pada TPQ Miftahul Ulum Nambuhan Purwodadi
Grobogan yang namanya tersebut dalam lampiran keputusan
baris 2(dua) diangkat menjadi pegawai, telah memenuhi syarat
dan telah ditetapkan jabatanya sebagaimana tersebut serta di
pandang cakap untuk diangkat sebagai kepala, Guru, Karyawan
pada TPQ Miftahul Ulum Nambuhan Purwodadi Grobogan.
b) Bahwa pegawai tersebut, selama masa pengabdiannya telah
dinyatakan cakap untuk diangkat sebagai Guru TPQ Mifahul
Ulum
Mengingat :
a) Undang-undang tahun 1989 tentang Pendidikan Nasional.
b) Peraturan Pemerintah Nomor 29 tahun 1990 tentang Pendidilkan
Menengah.
c) Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga YAYASAN
MIFTAHUL ULUM GROGOL NAMBUHAN Purwodadi Grobogan
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Yayasan Miftahul Ulum Grogol Nambuhan pada
tanggal 10 Maret 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA :Mengangkat :
Nama : XXXXXXXXXXXXXX
Tempat tgl/Lhr : XXX, XX XXXX XX
Pendidikan : Ponpes
Unit Kerja : XXXXXXXXX
Alamat : XXXXXXXXXX
Sebagai KEPALA TPQ Miftahul
Ulum
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 15 Maret 2019
KETIGA : Selama yang bersangkutan menjadi guru seperti tertera pada ayat
pertama keputusan ini berhak menerima uang Kesejahteraan sesuai
dengan ketentuan Yayasan dalam lembar tersendiri.
KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan dibetulkan kembali sebagaimana
mestinya, jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.
KELIMA : Asli Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan diindahkan.
Ditetapkan : Nambuhan
Purwodadi : 16 Maret 2018
Ketua Yayasan

MUCHAMAT ZAINUDDIN
Turunan Surat Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :
-Kepala TPQ MIFTAHUL ULUM
-Arsip
 KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN MFTAHUL ULUM GRGOL NAMBUHAN
TENTANG
PENGANGKATAN GURU
TPQ MFTAHUL ULUM
Nomor : 01 / YMUGN / III / 2019

Menimbang :
c) Bahwa pegawai pada TPQ Miftahul Ulum Nambuhan Purwodadi
Grobogan yang namanya tersebut dalam lampiran keputusan
baris 2(dua) diangkat menjadi pegawai, telah memenuhi syarat
dan telah ditetapkan jabatanya sebagaimana tersebut serta di
pandang cakap untuk diangkat sebagai kepala, Guru, Karyawan
pada TPQ Miftahul Ulum Nambuhan Purwodadi Grobogan.
d) Bahwa pegawai tersebut, selama masa pengabdiannya telah
dinyatakan cakap untuk diangkat sebagai Guru TPQ Mifahul
Ulum
Mengingat :
d) Undang-undang tahun 1989 tentang Pendidikan Nasional.
e) Peraturan Pemerintah Nomor 29 tahun 1990 tentang Pendidilkan
Menengah.
f) Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga YAYASAN
MIFTAHUL ULUM GROGOL NAMBUHAN Purwodadi Grobogan
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Yayasan Miftahul Ulum Grogol Nambuhan pada
tanggal 10 Maret 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA :Mengangkat :
Nama : XXXXXXXXXXXX
Tempat tgl/Lhr : XXXXXXXXXXXX
Pendidikan : Ponpes
Unit Kerja : TPQMiftahul Ulum
Alamat : Nambuhan Purwodadi Grobogan
Sebagai Guru TPQ Miftahul Ulum
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 15 Maret 2019
KETIGA : Selama yang bersangkutan menjadi guru seperti tertera pada ayat
pertama keputusan ini berhak menerima uang Kesejahteraan sesuai
dengan ketentuan Yayasan dalam lembar tersendiri.
KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan dibetulkan kembali sebagaimana
mestinya, jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.
KELIMA : Asli Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan diindahkan.
Ditetapkan : Nambuhan
Purwodadi : 16 Maret 2018
Ketua Yayasan

XXXXXXXXXXX
Turunan Surat Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :
-Kepala TPQ MIFTAHUL ULUM
-Arsip
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
XXXXXX
Alamat :XXXXXXXXXXXXXXXX

DATA KEPALA DAN TENAGA PENGAJAR

TPQ AL HIDAYAH
DUSUN CENGKLIK DESA NAMBUHAN KEC PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

N NAMALENGKA TANGGAL MASA

ALAMAT LENGKAP NIK KETERANGA
O P LAHIR KARJA
N
1 Nurul XXXXX XXXXXXX XXXXX KEPALA
XXXXXX 4 Tahun
XXXXXXXXXX PENGAJAR
2 NurXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXX
X 4 Tahun
3 NikXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXX PENGAJAR
XXXXXXXXX 4 Tahun
4 Nur XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX PENGAJAR
XXXXXXXX 4 Tahun

Nambuhan, 06 XXXXXX XXX

Kepala TPQ

XXXXXXXXXXXX
FOTO COPY IJAZAH KEPALA DAN TENAGA PENGAJA
FOTO COPY SYAHADAH KEPALA ATAU TENAGA PENGAJAR
 DAFTAR
SANTRIWAN – SANTRIWATI TPQ BUSTANUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No.
NAMA
NAMA SANTRI Ind TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT
TPQ
uk
Bustanul Ulum
XXXXXXXXX 200
SURAT KETERANGAN TANAH *
AKTA NOTARIS YAYASAN *
 PEMERINTAH KABUPATEN XXXXXX
KECAMATAN XXXXXX
DESA XXXXXXXXX
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Nambuhan, Kecamatan

Purwodadi Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa :

Nama : TPQ XXXXXXXXXX

Alamat : XXXX Rt XXXXX Rw XXXXXX Desa XXXXXXXX

Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan

Nama TPQ tersebut diatas adalah benar-benar berada dan berdomisili di Desa

Nambuhan Kecamatan Purwodadi dan masih dipergunakan untuk kegiatan belajar

mengajar dan tidak berada dalam tanah yang bersengketa.

Demikian surat keterangan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Nambuhan, XX XXXX XXXXXXXXXX

Kepala Desa XXXXXX

XXXXXXXXXX
DENAH LOKASI