MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

ROUDLOTUT THOLIBIN
Alamat : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04 Desa Argoyuwono Kecamatan Ampelgading
Tlp. 0857-5531-9089

Malang, 21 Maret 2021

Nomor : 003/SP/MDT.RT/III/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Permohonan Izin Operasional
Madin Awwaliyah Roudlotut Tholibin

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya
Madrasah Diniyah (MADIN) Awwaliyah Roudlotut Tholibin Alamat : Dusun
Argomulyo RT 14 RW 04 Desa Argoyuwono Kec. Ampelgading Kab. Malang
ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data- data yang
diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

M. Husni Mufahir, S.Pd

 FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

1. Nama Madrasah Diniyah Takmiliyah : ROUDLOTUT THOLIBIN

2. Alamat Madrasah Diniyah :
2.a. Jalan : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04
2.b. Desa / Kelurahan : Argoyuwono
2.c. Kecamatan : Ampelgading
2.d. Kabupaten : Malang
2.e. Provinsi : Jawa Timur
2.f. Telphone/Hp. : 0857-5531-9089
2.g. Alamat Website (jika ada) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2.h. E-mail (jika ada) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Didirikan pada tanggal, bulan, tahun : 01 Juli 1993

4. Pendiri Madrasah Diniyah, ( Pilih salah satu pendirinya)

4.a. Nama Organisasi (Lengkap)* :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.b. Nama Yayasan (Lengkap)* : Yayasan Roudlotut Tholibin

4.c. Nama Badan (Lengkap)* :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.d. Nama Perorangan (lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Mohon di lampiri FC Akta Yayasan/Lembaga/Badan

5. Nama Kepala Sekolah (Lengkap) : : M. Husni Mufahir, S.Pd

6. Jenis Lembaga
Tanda ( ) sesuai JENIS LEMBAGA yang diselengarakan oleh masing Madrasah
Diniyah Jika tidak punya JENIS LEMBAGA jangan ditandai.

6.a. Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) :( √)

6.b Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW) :( √)

7. Data Santri :
7.a. Jenis Lembaga ( Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai JENIS LEMBAGA
yang benar - benar dilaksanakan)

7.b. Status Lembaga (Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai STATUS LEMBAGA
yang benar-benar dilaksanakan)
 Santri
No Kelas Program Pilihan
Laki2 Perempuan Jumlah
14 8 22
I, II Dst Diniyah Takmiliyah
1
Awwaliyah

I, II Dst Diniyah Takmiliyah

2
Wustho
Jumlah Total 14 8 22

8. Data Ustadz / Ustadzah

Tenaga
Status
Nama Ustadz – Mengajar adminitrasi Pendidikan
No L/P
Ustadzah Non Mata Pelajaran Non Terakhir
PNS PNS
PNS PNS
1 M. Husni Mufahir √ L Aqidah Akhlak S1
2 Choirus Sholeh √ L Nahwu S1
3 Yusuf √ L Sorrof S1
4 Husnanuddin √ L Fiqh MA
5 Fatkhul Hakim √ L Bahasa Arab MA
6 Anwar Sadat √ L Tarikh MA
7 Rosyidah √ P Alqur’an Hadits MA
8 Rizka Fitri √ P Tajwid MA

Malang, 21 Maret 2022

Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

(M. Husni Mufahir, S.Pd)

 Contoh : SURAT KETERANGAN DOMISILI
DARI KANTOR DESA / KELURAHAN SETEMPAT
(Kop KANTOR DESA/KELURAHAN)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ..............................

Kecamatan Turen Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : …………………………………………………

Tanggal Berdiri : …………………………………………………
Pendiri : …………………………………………………
Yang dikelola oleh : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Menerangkan bahwa MADIN ……………………… benar-benar ada dan berdomisili di

……………………………… serta saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran Al-
Qur’an.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Malang, ……………………….
Kepala Desa …………………..

....................................................
 DAFTAR NAMA USTADZ / USTADZAH MADIN

MADIN : Roudlotut Tholibin

Alamat : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04 Argoyuwono
Kecamatan : Ampelgading

Tempat, tanggal Pendidikan Mulai

No Nama L/P PNS / NON PNS Alamat
lahir Terakhir Diangkat
1 M. Husni Mufahir L Malang, 05-06-1986 S1 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
2 Choirus Sholeh L Malang, 03-09-1988 S1 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
3 Yusuf Rifa’i L Malang, 09-08-1982 S1 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
4 Husnanuddin L Malang, 04-06-1992 MA 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
5 Fatkhul Hakim L Malang, 14-05-1990 MA 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
6 Anwar Sadat L Malang, 16-06-1995 MA 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
7 Rosyidah P Malang, 21-06-1992 MA 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono
8 Rizka Fitri P Malang, 03-07-1992 MA 2016 NON PNS Argomulyo Argoyuwono

Malang, 21 Maret 2022

Kepala Madin Awwaliyah Roudlotut Tholibin

M. Husni Mufahir, S.Pd

 DAFTAR NAMA SANTRI MADIN

MADIN : Roudlotut Tholibin

Alamat : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04 Argoyuwono
Kecamatan : Ampelgading
Nama Orang Tempat Tanggal Asal Pendidikan Formal Santri
No Nama Santri Alamat Santri
Tua Lahir Lahir RA / TK SD / MI SMP / MTs SMA / MA
1 Zahidan Sruweng Kebumen Jateng Nasihun Kebumen 06-05-2007 √
2 Ubaidillah Bakalan Bululawang Malang Imam Ghozali Malang 03-04-2007 √
3 Athoillah Prigi Kebumen Jateng Supamin Kebumen 14-08-2007 √
4 M. Alif Nanda Sidorenggo Ampelgading Suli Malang 23-03-2007 √
5 M. Agus Wicaksono Sawojajar Kedungkandang Lukman Malang 25-02-2007 √
6 Syamsul Arifin Sidomulyo Sumbermanjing Wetan M. Sholeh Malang 16-01-2008 √
7 Ferdiansyah Ngerayun Ponorogo Syukron Ponorogo 18-08-2008 √
8 Ikhvan Irawan Pagelaran Malang Hariono Malang 12-09-2008 √
9 Adib Zaidan Argomulyo Argoyuwono Pat Handoyono Malang 21-07-2008 √
10 Riyan Safawi Prigi Kebumen Jateng Anwaruddin Kebumen 06-05-2007 √
11 Sultoni Prigi Kebumen Jateng Ahmad M Kebumen 03-04-2007 √
12 M. Ridwan Prigi Kebumen Jateng Muhlasin Kebumen 14-08-2007 √
13 A. Alfin M Gondanglegi Malang Parsidi Malang 23-03-2007 √
14 Rian Saputra Tirtomoyo Ampelgading Rifa’i Malang 25-02-2007 √
15 Fianena Nur Ain Ngerayun Ponorogo Gufron Ponorogo 16-01-2008 √
16 Rizka Fitri Sekarbela Mataram Nukman Mataram 18-08-2008 √
17 Lailatul Fitriyah Sampang Madura Ali Ja’far Sampang 12-09-2008 √
18 Shofiatul Munawwaroh Tamanasri Ampelgading M. Syarwani Malang 21-07-2008 √
19 Nur laila Pagelaran Malang Hasan Basori Malang 23-06-2007 √
20 Rodiaytul Hamidah Gedangan Malang Wagiono Malang 26-02-2008 √
21 Qiqi Quwwatul U Candipuro Lumajang Mahfud Anwar Lumajang 17-07-2007 √
22 Mira Puji Handayani Pagelaran Malang Handoyo Malang 12-02-2008 √

Malang, 21 Maret 2022

Kepala Awwaliyah Roudlotut Tholibin

M. Husni Mufahir, S.Pd

 JADWAL PELAJARAN MADIN ROUDLOTUT THOLIBIN

NO HARI JAM PELAJARAN NAMA GURU

1 SENIN 15.00 – 17.00 Aqidah Akhlak Ust. Yusuf Rifa’i

2 SELASA 15.00 – 17.00 Nahwu Ust. Husnanuddin

3 RABU 15.00 – 17.00 Sorrof Ust. Fatkhul Hakim

4 KAMIS 15.00 – 17.00 Fiqh Ust. Anwar Sadat

5 SABTU 15.00 – 17.00 Bahasa Arab Ustd. Rosyidah

6 AHAD 15.00 – 17.00 Tarikh Ustd. Rizka Fitri

Malang, 21 Maret 2022

Kepala Awwaliyah Roudlotut Tholibin

M. Husni Mufahir, S.Pd

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
ROUDLOTUT THOLIBIN
Alamat : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04 Desa Argoyuwono Kecamatan Ampelgading
Tlp. 0857-5531-9089

SURAT KETERANGAN PEMBIAYAAN LEMBAGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Husni Mufahir, S.Pd

TTL : Malang, 05-06-1986
Alamat : Argomulyo Argoyuwono
Jabatan : Kepala Madin

Menerangkan bahwa pembiayaan di MADIN Roudlotut Tholibin murni dari infaq santri
perbulan sebesar Rp. 10.000, -

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Malang, 21 Maret 2022

Kepala Awwaliyah Roudlotut Tholibin

M. Husni Mufahir, S.Pd

 Contoh : SURAT KETERANGAN TANAH
DARI KANTOR DESA / KELURAHAN SETEMPAT
(Kop KANTOR DESA/KELURAHAN)

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ..............................

Kecamatan Turen Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : …………………………………………………

Tanggal Berdiri : …………………………………………………
Pengasuh : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Berada di atas tanah milik ………………….. sesuai dengan buku induk tanah (Letter C) desa
……………dan tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Malang, ……………………….
Kepala Desa …………………..

....................................................
 DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR

MADIN : Roudlotut Tholibin

Alamat : Dusun Argomulyo RT 14 RW 04 Argoyuwono
Kecamatan : Ampelgading
No Nama L/P Tempat, tanggal lahir Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

10

Mengetahui, Malang, 21 Maret 2022

Kepala Desa ……………………. Kepala Madin Awwaliyah Roudlotut Tholibin

…………………………………... M. Husni Mufahir, S.Pd

 PIAGAM ASLI
ATAU
SURAT KEHILANGAN DARI
POLSEK SETEMPAT
 Contoh : FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TAMAN
(Kop Surat MADIN)
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH/WUSTHO ………………..
Alamat : Jl. ……………………..No.01 Desa …………Kecamatan …………..
Tlp. ………………… NSM : ……………………..

SURAT KETERANGAN LEMBAGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
TTL : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Menyatakan bahwa MADIN ……………………… TIDAK BERADA DIBAWAH ATAU

DALAM NAUNGAN YAYASAN MANAPUN, akan tetapi dikelola secara perorangan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Malang, ……………………….
Kepala MADIN…………………..

....................................................
FOTO GEDUNG MADIN YANG ADA PAPAN NAMANYA
FOTO SARANA DAN PRASARANA
FOTO USTADZ DAN USTADZAH
FOTO SANTRI
FOTO KEGIATAN PEMBELAJARAN
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………….

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk
melengkapi persyaratan dalam mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai
dengan aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan yang diajukan,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan perundang-undangan yang berlaku
dan surat / piagam, dan sejenisnya yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Malang berdasarkan usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, ……………………………

……………………………………..
(Nama terang, TTD, Stempel lembaga)