Model : 06/Min/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Pancawarsa

2 Nama Lengkap : ATEP WARSITA, S.T P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 08 Agustus 1982
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Pembantu Pembina
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Wakil Kepala Di MTs. Uwanul Falah
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
6 : 17 Juli 2002
Anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Golongan Darah :0
10 Nama Istri/Suami*) : Mira Sari Dewi, S.Pd.I
11 Alamat lengkap : Kp. Rancawaas Rt.03/09 Desa Sukamukti Kecamatan Majalaya
Kabupaten Bandung

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI SD Negeri Kubang 2 1994/1995
2 SMP/MTs MTs. Al-Azhar Majalaya 1997/1998
3 SMA/SMK/MA SMK Harapan 1 Rancaekek 2000/2001
4 S1 STAI Al-Musdariyah Kota Cimahi 2008/2009
5 S1 STTI Sony Sugema Bandung 2011/2012
6 S2

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Menjadi pembina terus -menerus dari tahun 2002 sampai sekarang
2 Menjadi Pamong / Stuktur Saka Bhayangkara Polsek Majalaya
3 Aktif membatu pembina di SMK KP. 1 Majalaya
4 Aktif Membina penggalang di MTs. Unwanul Falah
5 Aktif melakukan kegiatan di Saka Bhayangkara Majalaya
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
SMK Harapan 1
1 Pembatu Pembina 2001-2005 Rancaekek
2 Pembantu Pembina 2016-2017 SMK Kp 1 Majalaya
3
4

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1 Membina peserta didik dengan penuh keteladanan
2 Selalu bepartisifasi aktif mengikuti kegiatan pramuka baik di Gudep maupun di SAKA Bhayangkara
3
4
5
6

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4

Majalaya, Mei 2017

Pengusul,

Nama : _____________________

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep Ketua Gudep...................................

Nama _____________________ Nama : Suhana , S.Pd.I

Mengetahui :
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Majalaya
Ketua, Ketua,

Nama : Drs. Anwar Mulyadi Nama : H. Yosep Nugraha,SH

 Model : 06/Min/TPOD
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Pancawarsa

2 Nama Lengkap : Drs. MUMUH HARJANI, M.M P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 5 Mei 1955
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Mabigus
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Kepala Sekolah
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
6 : 5 Mei 1985
Anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Golongan Darah : AB
10 Nama Istri/Suami*) : Hj.Tini
11 Alamat lengkap : Kp.SUKAHAJI RT.03 RW.04
DS SUKAHAJI MAJALAYA

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1 IKIP BANDUNG 1983
5 S2 IMNI 2014
6 S3

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Menjadi Pembina dari tahun 1996-2000
2 Menjadi Ka Mabigus tahun 2000 - 2017
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Pembina 2000 SMK KP 1 Majalaya
2 Ka . Mabigus 2017 SMK KP 1Majalaya
3
4

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1 Membina gugus depan dengan penuh dedikasi, loyalitas tinggi
2 Membina peserta didik dengan penuh keteladanan
3 Memberikan kebijakan yang berhasil guna untuk gudep
4 Selalu berpartisipasi aktif mengikuti kegiatan Pramuka
5 Menjadi Tauladan dalam meminpin sekolah dan menjadi Mabigus
6 Menjadi Kepala Sekolah berturut-turut 4 priode dengan baik

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4

Majalaya, Mei 2017

Pengusul,

Nama : ________________________

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep Ketua Gudep...................................

Nama _____________________ Nama : Suhana , S.Pd.I

Mengetahui :
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Majalaya
Ketua, Ketua,

Nama : Drs. Anwar Mulyadi Nama : H. Yosep Nugraha,SH

 Model : 06/Min/TPOD
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Pancawarsa

2 Nama Lengkap : KOSWARA, S.Pd., M.M P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 1 April 1971
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Mabigus
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Kepala Sekolah
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
6 : 1 April 1996
Anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Golongan Darah : AB
10 Nama Istri/Suami*) : Lia Mulyanah
11 Alamat lengkap : Kp. Rancanyiruan Rt.02/011 Desa Cibodas

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI SD PM Cibodas 1984
2 SMP/MTs SMP N 2 Majalaya 1987
3 SMA/SMK/MA SPG KP Ciuri 1990
4 S1 FKIP UNLA Bandung 1999
5 S2 Unwim Bandung 2013
6 S3

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2 KOL
3 KMD Kwaran Majalaya 2016
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Menjadi pembina terus menerus tanpa putus dari tahun 1997 - 2000
2 Menjadi pembina Gudep dari tahun 2000-2005
3 Menjadi ketua Mabigus 2005 - 2017
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Pembina Gudep 2000-2005 SMP KP 1 Majalaya
2 Ka . Mabigus 2005 - 2017 SMP KP 1Majalaya
3
4

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1 Membimbing Gudep dengan prilaku teladan
2 Memberi Keputusan dalam menunjang program Gugus Depan
3 Memberi kebijakan yang mendukung kemajuan Gudep
4 Mendukung semua Program Gudep
5 Selalu berfartisipasi aktif mengikuti kegiatan diluar gugus depan
6 Menjadi tauladan dalam kepemimpinan sekolah dan menjadi ketua Mabigus

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4

Majalaya, Mei 2017

Pengusul,

Nama : _______________________

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep Ketua Gudep...................................

Nama _____________________ Nama : Edi Supriatna, S.Ag.,M.T

Mengetahui :
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Majalaya
Ketua, Ketua,

Nama : Drs. Anwar Mulyadi Nama : H. Yosep Nugraha,SH