INSTRUMEN VERIFIKASI FAKTUAL

KEMANDIRIAN PESANTREN
PROFIL DAN ASPEK KESIAPAN USAHA
TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA
BOJONEGORO
PROPINSI
JAWA TIMUR

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
A. PROFIL PONDOK PESANTREN
a. Profil Pesantren

No. Aspek Isian

1) Nama Pesantren Tahfidzul Qur’an Al Lathifiyah Marzuqi SY
Nomor Statistik
2) 510035220338
Pesanren (NSP)
3) Alamat Lengkap Dusun Nglingi RT.010 RW.003 Ds. Bareng Kec. Ngasem
4) Telp./Fax. 085230839482
5) Email Pesantren allathifiyah.marzuqi@gmail.com
6) Website Pesantren
7) Badan Hukum Yayasan
8) No. Akte Notaris 35
9) Tanggal Akte Notaris 27 Agustus 2021
10) Pendiri Moch. Aly Imron Emzed
11) Tahun Berdiri 2010
Tahun Mulai
12) 2021
Beroperasi

13) Tipe Pesantren Salafiyah Modern Kombinasi Lainnya……

…….
Layanan Pendidikan
14)
Lain
a. Nahdlatul Ulama

15) Afiliasi Ormas b. Muhammadiyah

c. Lainnya ………..……………………………….

16) Visi Pesantren

17) Misi Pesantren

a. Latitude (Lintang) ……………………..…

18) Titik Koordinat
b. Longitude (Bujur) ……..………….……...

19) Luas Lahan …………………………M2

20) Luas Bangunan …………………………M2

21) Kepemilikan Lahan Hak Milik/Wakaf/Hibah/Lainnya…………

a. Pegunungan
b. Perkotaan
22) Letak Geografis c. Pedesaan
d. Pesisir
e. 3 T (Terdepan, Terluar, Tertinggal)

1
 b. Identitas Pimpinan Pondok Pesantren
1. Nama Pimpinan Pesantren : Moch. Aly Imron Emzed
2. Gelar Akademik : S.Pd I
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Status Kepegawaian : PTY
5. NIK/No. KTP : 3522040808800010
6. NIP/NIY/NRP :
7. Pendidikan Formal Terakhir : S1
8. Lama Pendidikan Pesantren : 5 Tahun
9. Pendidikan di Luar Negeri :-
10. Kompetensi Ilmu yang Dikuasai : Fiqih, Nahwu
11. Tanggal Mulai Menjabat : 08 Agustus 2010
12. No. HP Pimpinan : 085230839482
13. Email Pimpinan : alyimron387@gmail.com
14. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

c. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening : 6190-01-026338-53-1
2. Atas Nama : PPTQ AL LATHIFIYAH MARZUQI SY
3. Nama Bank : BRI
4. Cabang Bank : Bojonegoro
5. Nama Bendahara : M. Masrukin
6. NPWP Lembaga : 53.094.215.0-601.000
7. Nama Tertera di NPWP : Yayasan Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an Al
Lathifiyah Marzuqi Syakur

d. Unit Layanan Pendidikan/Kegiatan yang Tersedia

1. Satuan Pendidikan Pesantren
Nama Satuan Kurikulum/Kitab Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan yg Dipelajari Lk Pr Lk Pr
Ula

1. PDF Wustha
Ulya
Ula

2. Muadalah Salafiyah Wustha

Ulya
Muadalah Dirasah Ula

2
No. Nama Satuan Jenjang Kurikulum/Kitab Santri Jumlah Pendidik Jumlah
Wustha
3. Islamiyah
(Muallimin) Ulya

Lk Pr Lk Pr
Ula

4. Salafiyah Wustha
Ulya
Ula

5. PKPPS Wustha
Ulya
M1

6. Ma’had Aly M2
M3

Jumlah Keseluruhan

2. Satuan Pendidikan Keagamaan Islam

Nama Satuan Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
1. TPQ/A

2. TKQ/A

3. TQA

4. PAUDQu

5. RTQ/A
Pesantren Tahfidz/

6. Takhassus Al-
Qur’an
Ula
7. MDT Wustha
Ulya
8. Majlis Taklim
Jumlah Keseluruhan

3. Satuan Pendidikan Umum

Nama Satuan Santri Jumlah Pendidik Jumlah
No. Jenjang
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
Paud
RA Anak Usia
1.
Dini
TK
2. MI Tingkat
Dasar
SD
MTs
SMP Lk Pr Lk Pr
3
 Nama Satuan Santri Jumlah Pendidik Jumlah
No. Jenjang
Pendidikan
MA
MAK
Tingkat
3.
SMA Menengah
SMK
PTKI
Perguruan
4.
PTU Tinggi

5. SLB
Paket A

6. Paket B PKBM
Paket C

4. Pendidikan Tambahan/Soft Skill/Keahlian/Vokasional

1) Pramuka
2) Tata Busana
3) Tata Boga
4) Tata Rias
5) Teknologi Informasi
6) Pertanian
7) Peternakan
8) Otomotif
9) Wood Working/Pertukangan
10) Refrigasi dan Teknik Listrik
11) Bahasa Asing (Arab/Inggris/Mandarin/Jepang/dll)
12) Lainnya:………………………………………………………………

e. Rekapitulasi Data Santri

< 7 Tahun 7 – 12 Tahun 13 – 15 16 – 18 Tahun 19 – 23 Tahun > 23 Tahun
Uraian Tahun
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Jumlah Santri
Total
a. Santri Mukim
b. Santri Tidak
Mukim
Jumlah Santri
Miskin
Jumlah Rombel

4
f. Rekapitulasi Data Pendidik
1. Pengalaman Pendidik Mentut Ilmu di Pesantren
Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Pengalaman Pendidik Menuntut Jenjang
Ilmu di Pesantren Lk Pr Lk Pr
1. Tidak Pernah
2. < 1 Tahun
3. 1 – 3 Tahun
4. 4 – 5 Tahun
5. > 5 Tahun

2. Pengalaman Pendidik Menuntut Ilmu di Lembaga Luar Pesantren

Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Jenjang Bidang
Lk Pr Lk Pr
1. SD/MI/setara*
2. SMP/MTs/setara
3. SMA/MA/setara
Agama
Eksak
4. S1
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
5. S2
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
6. S3
Humaniora
Lainnya
PKU
Bahasa
7. Kursus
IT
Lainnya
*Coret yang tidak perlu

g. Prestasi yang Pernah Diraih

Peraih Prestasi
No. Prestasi yang Diraih Tingkat Keterangan
Santri Pendidik Lembaga
1.
2.
3.

5
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

h. Sarana Dan Prasarana

Unit Kondisi
No. Uraian
(Jumlah) (Baik/Sedang/Rusak)
1. Masjid/Musola
2. Asrama
3. MCK
4. Perpustakaan
5. Laboratorium
6. Sarana Olahraga
7. Poskestren/Klinik Kesehatan
8. Ruang Belajar
9. Ruang Pimpinan/Tata Usaha
10. Sarana Pendukung Belajar
11. Aula/Ruang Pertemuan
12. Lapangan
13. Akses Jalan
14. Moda Transportasi
15. Ambulan
16. Sarana Pengolahan Sampah
17. Sarana Pengolahan Limbah
18. Gudang Logistik
19. Genset
20. Alat Pemadam Kebakaran
21. Server
22. Kamar Peginapan Tamu
23. Ruang Laktasi

i. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik PLN Genset Lainnya………… :
.
2. Daya Listrik (Watt) : …………………..………………….………

6
 3. Jaringan Internet Ada Tidak :

j. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi Cukup :
Tidak

2. Sumber Sanitasi Sumur PAM/Ledeng Lainnya………… :

.

3. Air Minum Untuk Santri Disediakan Mandiri :

4. Apakah toilet santri Lk/Pr dipisah? Ya Tidak :

5. Jumlah toilet santri : …………………..………………….………

6. Tipe Toilet Leher Angsa Duduk Lainnya………… :

.

7. Jumlah tempat cuci tangan : …………………..………………….………

8. Apakah air dan sabun mengalir?: Ya Tidak

9. Jenis Tempat Wudhu Bak Kran Lainnya………… :

.

10. Pengolahan Limbah dan Sampah Didaur ulang Dibuang Lainnya………… :

.

7
B. RENCANA USAHA (BUSINESS PLAN)

a. Profil Program Pengembangan Ekonomi Pesantren

Potensi Pengembangan Ekonomi

No. Jenis Usaha Yang Dapat Dikembangkan di Pesantren/Wilayah Sekitar Pesantren

1 Pengembangan Kepontren
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jika Sudah Memiliki Usaha/Bisnis:

Nama Usaha/Bisnis
Bidang Bisnis/ Usaha
Usaha Koperasi Pesantren
Yang Dikembangkan
Modal Bisnis/Usaha
Aset Yang Dimiliki
Bentuk Badan Usaha □ Perseorangan / □ Firma / □ CV / □ PT / □ Koperasi/
□ Lainnya
Pengelolaan □ Dimiliki dan Dikelola oleh Pesantren
□ Bekerjasama dengan Pesantren

Usaha/Bisnis yang Unggul:

No. Jenis Usaha Unggulan
1.
2.
3.

8
 No. Jenis Usaha yang Dikembangkan KBLI*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Kerjasama Dengan Mitra Lain

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bidang Tahun
BUMD/Lainnya Kerjasama (s/d)
1.
2.
3.

c. Bantuan Yang Diterima

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bentuk Tahun
BUMD/Lainnya Bantuan (s/d)
1.
2.
3.

d. Tempat Bisnis/Usaha
1) Status Kepemilikian

No. Kepemilikan Check List

a) Milik Pesantren
b) Milik Individu

2) Posisi
1. Dalam/Luar Pesantren

No. Posisi Check List

a) Di dalam Pesantren
b) Di luar Pesantren

9
 2. Strategis

No. Posisi Check List

a) Sangat Strategis
b) Strategis
c) Kurang Strategis
d) Tidak Strategis

3) Luas

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Luas (M2)

a) Tempat I
b) Tempat II
c) Tempat III

4) Kelayakan

No. Kelayakan Check List

a) Sangat Layak
b) Layak
c) Kurang Layak
d) Tidak Layak

5) Analisis Dampak Lingkungan

No. Penjagaan Lingkungan Check List

1. Sangat Terjaga
2. Terjaga
3. Kurang Terjaga
4. Tidak Terjaga

e. Sumber Daya Manusia

1) Susunan Pengurus

No. Personalia Nama

1. Kepala Moch. Aly Imron MZ
2. Manajer Usaha Sulthon Hidayatullah
3. Manajer Keuangan Anisa Baiti Qoiriah
4. Operator M. Masrukin

2) Pegawai
No. Nama Jabatan/Tugas
1. Ulil Albab Pemasaran
2. M. Al Mu’alif Afifuddin Pemasaran
3. Moh. Makhros Ali Designer
4. Imam Muzaka Designer
5. Lailatul Khamidah Casier
6. Rohmatul Faedah
7.
8.
10
 9.
10.
f. Sumber Daya Material
1) Bangunan/gedung

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Tinggi (M)

1. Gedung I
2. Gedung II
3. Gedung III

2) Mesin/Peralatan

Jumlah
No. Nama Mesin/Peralatan Status (Akan Beli/Tersedia)
Unit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

3) Bahan Baku/Nama Barang

Nama Bahan Baku/ Jumlah Per Jumlah Per

No.
Nama Barang Hari Bulan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4) Kebutuhan Daya (Listrik/Air)

Jumlah Vol Per

No. Kebutuhan Kapasitas
Bulan
1. Listrik
2. Air
11
 3. Telepon
4. Lainnya

g. Analisis Konsumen dan Kompetitor

1) Konsumen

No. Asal Konsumen Jumlah

1. Internal Pesantren
2. Eskternal Pesantren

2) Kompetitor

No. Jenis Kompetitor Jumlah

1. Kompetitor Kecil
2. Kompetitor Setara
3. Kompetitor Besar
h. Modal Usaha
No. Jenis Kompetitor Rp.
1. Modal Awal dari Internal (Jika ada)
2. Modal Tambahan dari Eksternal
Jumlah

i. Manajemen Keuangan
1) Biaya Operasional
No. Jenis Pembiayaan Rp.
1. Belanja Pegawai (Gaji Karyawan)
2. Belanja Kebutuhan Perkantoran
3. Belanja Bahan Produksi
4. Belanja Daya Listrik
5. Belanja Daya Air
6. Belanja Daya Telepon
7. Belanja Daya Lainnya
8. Belanja Jasa Pihak Ketiga
9. Belanja Transport
10. Biaya Investasi
Jumlah
2) Rencana Kembali Modal (Break Even Point)
No. Keuntungan Rp.
1. Tahun I
2. Tahun II
3. Tahun III
4. Tahun IV
5. Tahun V
Jumlah
j. Rincian Belanja Barang/Jasa
No. Nama Barang/Jasa Rp.

12
 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah

k. Jadwal Belanja Barang/Jasa

No. Nama Barang/Jasa Belanja Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

l. Jadwal Menjalankan Usaha

a. Tahun 2022

No. Kegiatan Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Tahun 2023
No. Kegiatan Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
13
 9.
10.

m. Catatan Hasil Verifikasi

……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

n. Rekomendasi
……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

..……………, ….......……………..… 2022

Pimpinan Lembaga Petugas Verifikasi

…………………… …………………………

14
 LAMPIRAN
FOTO-FOTO DAN VIDEO (LINK)
No Tanggal Kegiatan Foto/Video

15
16