LAMPIRAN II

PERATURAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH
MENENGAH PERTAMA
NOMOR : TANGGAL :
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS
PESANTREN (BPPM-SBP) TAHUN ANGGARAN 2018

FORMAT-FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH

UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN (BPPM-SBP)
TAHUN ANGGARAN 2018

Format 1

PROFIL PONDOK PESANTREN DAN SMP

A. PROFIL PONDOK PESANTREN

1. Identitas
a. Nama Pondok : Pondok Pesantren Darul Ma’arif
Pesantren
b. Nama : Darul Ma’arif
Yayasan/Badan
Hukum
Penyelenggara
Pondok
c. Tahun Berdiri : 1431 H/ 2010 M.
Pondok
d. Nama Pimpinan/ : B.A. Faisal Hasri, S.Kom.
Pengasuh Pondok
e. Nomor Statistik : 510032120146
Pondok Pesantren
f. Alamat pondok : Jl. Raya Kaplongan No. 28
(Jalan, No. Jalan, Ds. Kaplonganlor
Desa/Kel, RT, RW)

g. Kecamatan : Karangampel
h. Kab/Kota : Indramayu
i. Provinsi : Jawa Barat
j. Telepon/Fax : 0234 - 488777/ 0234 - 486008
k. E-mail : pontrendarulmaarif@gmail.com

1
2. Jumlah santri

No Santri Jumlah Santri

a Santri Mukim 789
b Santri Tidak Mukim -
Jumlah 789

3. Kepemilikan Tanah

No Status Kepemilikan Luas (m2)

a Milik Pengasuh/Kyai/Pribadi -
Lainnya
b Milik Pondok/Yayasan 120.188 m2
c Wakaf -
d Pinjam -
e Negara/Pemda/Desa -
f …………………………………………..
Jumlah 120.188 m2

4. Jumlah bangunan pondok/asrama dan kapasitas daya tampung

Daya Tampung Siswa Mukim

No Unit
(orang)
a Unit I (putra/putri) Putri 440 orang
b Unit II (putra/putri) Putra 420 orang
c Unit III (putra/putri)
d Unit IV (putra/putri)
e Unit V (putra/putri)
Jumlah 860 orang

5. Ciri khas Pesantren*

Pendidikan Aswaja dan Kitab Kuning (Fiqih)

*) Keterangan:
 Kegiatan pendidikan atau selain pendidikan yang pelaksanaannya paling
dominan, misalnya Tafsir Qur’an/Tahfizh Qur’an/Hadits/Fiqih/Ushul Fiqih/Ilmu
Alat/Tassawuf/Bahasa Asing/ Pendidikan Akhlak/lainnya.
 Hanya diisi satu jenis yang paling dominan.

6. Satuan Pendidikan yang Diselenggarakan

a. Satuan Pendidikan Keagamaan
Jumlah Jumlah
`No Jenis
Rombel Peserta Didik
1 Pengajian Kitab 17
2 Madin Ula
3 Madin Wustha
4 Madin Ulya
5 Ma’had Aly
6 Pendidikan Tinggi Keagamaan
7 ……………………………………

2
 b. Satuan Pendidikan Umum
Jumlah Jumlah
No Jenis
Rombel Peserta Didik
1 Madrasah Ibtidaiyah
2 Madrasah Tsanawiyah
3 Madrasah Aliyah
4 Madrasah Aliyah Kejuruan/Program
Keagamaan
5 Sekolah Dasar 1 6
6 Sekolah Menengah Pertama 21 642
7 Sekolah Menengah Atas
8 Sekolah Menengah Kejuruan
9 Kesetaraan Paket A
10 Kesetaraan Paket B
11 Kesetaraan Paket C
12 Wajar Dikdas PPS Ula
13 Wajar Dikdas PPS Wustha
14 Pendidikan Tinggi Umum
15 ………………
16 ………………
17 ………………

7. Kegiatan Pendidikan Lainnya

No Bidang Bentuk Kegiatan

Pembacaan Ratib, Marhabanan, Ziarah
1 Ubudiyah
Maqom dan Mujahadah
2 Keterampilan
3 Kursus
4 ………………
5 ………………
6 ………………
7 ………………
(Diisi kegiatan pendidikan selain yang disebutkan pada butir 6, misalnya bidang
pendidikan ubudiyah, keterampilan, kursus, dan sebagainya)

8. Kegiatan Pesantren selain Pendidikan

No Bidang Bentuk Kegiatan

1 Ekonomi
2 Sosial
3 Olah Raga/ Pencak Silat, Kalighrafi, Hadroh, Futsal, Voli
Kesehatan dan olahraga lainnya
4 ……………………
5 ……………………
6 ……………………
7 ……………………
(Diisi kegiatan pondok selain pendidikan, misalnya bidang: ekonomi, sosial, olah
raga/kesehatan, dan sebagainya)
3
4
9. Jumlah Kyai/Pengasuh/Ustadz/Tenaga Adminsitrasi

Menurut Pendidikan Terakhir

Pesan-
Pendidikan Formal
tren

Total

Dalam Negeri
No Jabatan

Luar Negeri

SMA/SMK

SD/SMP
SM/D3
S1/D4
S2/S3

D2
1 Kyai/Pengasuh/ 4 2 2
Pengurus
2 Ustadz/Ustadzah 35 1 18 15 1
3 Administrasi 3 1 1 1
Jumlah 43 1 21 1 18 1

10. Manhaj/Kurikulum
a. Manhaj pesantren
Penjenjangan berdasarkan ketuntasan kitab
V Penjenjangan berdasarkan kelas
V Kombinasi
Lainnya
b. Keterpaduan manhaj dengan kurikulum SMP/KTSP
Terpisah (tidak berkaitan sama sekali)
Terintegrasi (menyatu)
V Tersinergi (terpisah, tetapi saling menunjang)

11. Waktu belajar pesantren

Pagi (08.00-13.00) Pagi + Sore
Sore (14.00-18.00) V Pagi + Malam
Malam (19.00-24.00) Sore + Malam

5
B. PROFIL SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

1. Identitas
a. Nama Sekolah :
b. Alamat sekolah :
(Jalan, No. Jalan,
Desa/Kel, RT, RW), Kec,
Kab/Kota, Prov
c. No. Telp/Fax sekolah :
E-mail sekolah :
d. Tahun Didirikan/ :
Beroperasi
e. Nomor Statistik :
Sekolah
f. Nama Kepala Sekolah :
No Telp/HP Kasek :
E-mail Kepala :
Sekolah
g. Nilai Akreditasi : A / B / C / Belum diakreditasi
Sekolah (coret yang tidak sesuai)
h. Kategori Sekolah : RSBI / SSN / Sekolah SPM
(coret yang tidak sesuai)

2. Waktu belajar SMP

Pagi (08.00-13.00) Pagi + Sore
Sore (14.00-18.00) Pagi + Malam
Malam (19.00-24.00) Sore + Malam

3. Kepemilikan Tanah SMP

No Status Kepemilikan Luas (m2)

a Milik Pengasuh/Kyai/Pribadi
Lainnya
b Milik Pondok/Yayasan
c Wakaf
d Pinjam
e Negara
f …………………………………………..
Jumlah
Sudah ada bangunan
Belum ada bangunan

4. Siswa
a. Jumlah Siswa Tiga Tahun Terakhir
Kls VII Kls VIII Kls IX Total
Pendaftar
Jumlah

Tahun
Rombel

Rombel

Rombel

Rombel
Siswa

Siswa

Siswa

Siswa

Pelajaran

2015/2016
2016/2017
2017/2018
6
 b. Jumlah Siswa SMP Mukim Tahun 2017/2018
Status Mukim Kls VII Kls VIII Kls IX Total
Mukim
Tidak Mukim

5. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

a. Kepala Sekolah dan Wakil Kepala Sekolah
No Jabatan Nama Pendidikan Masa
Terakhir* Kerja
1 Kepala Sekolah
2 Wakasek I
3 Wakasek II
4 Wakasek III
*) Diisi S2/S3/S1/D4/Sarmud/D3/SLTA/SLTP

b. Jumlah Guru Berdasarkan Pendidikan

Pendidikan Terakhir
No Mata Pelajaran S1/D4/Akta IV/S2/S3 Total
Belum
Tidak S1/D4
Sesuai Jumlah
Sesuai
1 Agama
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 IPA
5 Bahasa Inggris
6 IPS
7 Penjaskes
8 Seni Budaya
9 PPKn
10 TIK
11 Keterampilan
12 BK
............................
13
..
Jumlah
Keterangan:
Sesuai = Latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang
diampu;
Tidak Sesuai = Latar belakang pendidikan tidak sesuai dengan mata pelajaran
yang diampu.
c. Jumlah Tenaga Kependidikan Berdasarkan Pendidikan
Pendidikan Terakhir
Tenaga
No SD/SMP/ D1/D2/D3/ Jumlah
Pendukung S1/S2/S3
SMA Sarmud
1 Tata Usaha
2 Perpustakaan
3 Laboran IPA
4 Teknisi Komputer

7
 Pendidikan Terakhir
Tenaga
No SD/SMP/ D1/D2/D3/ Jumlah
Pendukung S1/S2/S3
SMA Sarmud
5 Laboran Lab
Bahasa
6 Keterampilan
7 Kantin
8 Penjaga Sekolah
9 Tukang Kebun
10 Keamanan
11 .............................
12 .............................
13 .............................
14 .............................
15 .............................
Jumlah

6. Ruang Belajar, Ruang Kantor, dan Ruang Penunjang

a. Ruang Belajar
No Kondisi Jumlah Lokal % Kerusakan
1 Baik <15%
2 Rusak ringan 15% - < 30 %
3 Rusak sedang 30% - <45%
4 Rusak berat 45% - 65%
5 Rusak total >65%
Jumlah
b. Ruang Belajar Lain
Kondisi
No Ruang Rusak Rusak Rusak Rusak Jumlah
Baik
Ringan Sedang Berat Total
1 Perpustakaan
2 Lab IPA
3 Keterampilan
4 Multimedia
5 Kesenian
Jumlah
c. Ruang Kantor
Kondisi
No Ruang Rusak Rusak Rusak Rusak Jumlah
Baik
Ringan Sedang Berat Total
1 Kasek
2 Wakasek
3 Guru
4 Tata Usaha
5 Tamu
Jumlah

8
7. Prestasi Akademik
a. Rerata Nilai UN Tiga Tahun Terakhir
Rerata Nilai UN

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris
Matematika

Rata-rata
Tahun

Jumlah
No
Pelajaran

IPA
1 2014/2015
2 2015/2016
3 2016/2017
b. Peringkat Rerata Nilai UN Tiga Tahun Terakhir
Peringkat
Tahun
No Tingkat Tingkat Tingkat
Pelajaran
Kecamatan Kab/kota Propinsi
1 2015/2016
2 2016/2017
3 2017/2018
c. Angka Kelulusan dan Melanjutkan Tiga Tahun Terakhir

Tidak
Peserta

Lulus Lanjut
Ujian

Tahun Lanjut
No
Pelajaran
Orang (%) Orang % Orang %
1 2015/2016
2 2016/2017
3 2017/2018
d. Prestasi Akademik Lain
No Jenis Lomba Tingkat Peringkat
1
2
3
4
5
6
7

8. Prestasi Non Akademik

No Jenis Lomba Tingkat Peringkat

1
2
3
4
5
6
7
(Lomba olah raga, kesenian, dan kegiatan non akademik lain yang pernah diikuti)
9
9. Kegiatan ekstra kurikuler

No Jenis Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7

10. Kegiatan Keterampilan

No Jenis Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7

10
 Format 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl. Jenderal Sudirman, SenayanJakarta 10270
Telp. 5725652,5725707, 5700085 Fax. 5725707,5725652
Laman : www.kemdikbud.go.id

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

BANTUAN PEMERINTAH UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS
PESANTREN TAHUN 2018

antara
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA - JAKARTA
dan
SMP ....................................................

Nomor : ........................
Tanggal : ........................

Pada hari ini, …….. tanggal ………. bulan ...... tahun dua ribu delapan belas
yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Roelly Herdyanto, SE

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Evaluasi dengan
output Layanan Manajemen Evaluasi, Sekolah Berbasis
Komunitas, Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah
Pertama, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat Kantor : Gedung E Lantai 15 Kemdikbud, Jl. Jenderal Sudirman,
Senayan, Jakarta

Bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

sesuai dengan Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama,
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: …………. tanggal …………, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : ..............................
Jabatan : Kepala Sekolah yang sekaligus Ketua Tim Pelaksana
Pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan
Mutu SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun
2018
Alamat Kantor : ................................................. (sekolah)

Bertindak untuk dan atas nama SMP

............................................................. Kabupaten/Kota ............................
sesuai dengan Keputusan Ketua Yayasan ..............................................
Nomor .......................................... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

11
Kedua belah pihak di atas sepakat dan menyetujui untuk melaksanakan
perjanjian berdasarkan:
a. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
b. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301)
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/
Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/
Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
e. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Direktorat Pembinaan
Sekolah Menengah Pertama Tahun Angaran 2018 Nomor: SP DIPA-
023.03.1. 666032/2018 tanggal 05 Desember 2017 Kegiatan Evaluasi
dengan output Layanan Manajemen Evaluasi, Sekolah Berbasis Komunitas;
f. Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Direktorat
Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor: 23.1/D3/KP/2018 tanggal 5 Januari 2018 tentang
Pengangkatan Pejabat Perbendaharaan/Pengelola Keuangan Pada
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah Kemdikbud Tahun Anggaran 2018;
g. Peraturan Kuasa Penggunaan Anggaran Satuan Kerja Direktorat
Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Nomor 2073.1/D3/KP/2018
tanggal 14 Mei 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (BPPM-SBP) Tahun
Anggaran 2018;
h. Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Nomor: 3336/
D3/KU/2018 tanggal 16 Juli 2018 tentang Pemberian Bantuan Pemerintah
untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun
2018.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah
pelaksanaan dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling

12
mengikatkan diri dalam PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH
UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN TAHUN 2018
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dimaksudkan

sebagai bagian dari pelaksanaan Bantuan Pemerintah Tahun Anggaran 2018
untuk mendanai kegiatan Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (BPPM-
SBP) yang merupakan bagian dari program Gerakan Nasional Percepatan
Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun, Pemberantasan
Buta Aksara, Sekolah Berbasis Pesantren merupakan salah satu pusat
pembentukan karakter anak, kepribadian, akhlak mulia, dan pendidikan
karakter luhur sesuai dengan nilai-nilai agama Islam, serta mewujudkan
tercapainya enam dari delapan standar nasional pendidikan.

Pasal 2
Lingkup Kegiatan

Perjanjian ini melingkupi pemanfaatan Bantuan Pemerintah Tahun Anggaran

2018 yang digunakan untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren
(BPPM-SBP) Tahun 2018.

Pasal 3
Waktu Pelaksanaan Kegiatan

(1) Waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah

terhitung mulai saat diterimanya dana Bantuan Pemerintah Tahun
Anggaran 2018 di rekening PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan mulai melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung
mulai saat diterimanya dana bantuan di rekening PIHAK KEDUA.
(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling
lambat pada tanggal 31 Desember 2018.

Pasal 4
Prinsip-Prinsip Pelaksanaan Kegiatan

Prinsip-prinsip dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah Tahun Anggaran

2018 yang digunakan untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren
(BPPM-SBP) Tahun 2018 meliputi:
a. pelaksanaan secara mandiri oleh Tim Pelaksana Bantuan Pemerintah
Untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (TP-BPPM-SBP) Tahun
2018;
b. penerapan asas akuntabilitas, transparansi, effisien dan efektif;
c. pengutamaan partisipasi dan keterlibatan warga sekolah; dan

13
d. optimalisasi kualitas kegiatan guna mewujudkan tercapainya enam dari
delapan standar nasional pendidikan.

Pasal 5
Tugas dan Kewajiban Para Pihak

(1) PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan sosialisasi,
pendataan, pengawasan dan biaya operasional lain sesuai kebutuhan;
b. Menyalurkan dana bantuan dengan segera kesekolah penerima
bantuan dengan mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.
c. Menyampaikan buku petunjuk pelaksanaan Bantuan Pemerintah
untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren tahun 2018 dalam
bentuk cetak atau softcopy;
d. Menyiapkan dokumen penandatanganan pencairan dana bantuan
pemerintah untuk peningkatan mutu SMP Berbasis Pesantren
e. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi kepada sekolah
penerima bantuan; dan
f. Melaksanakan pemantauan, evaluasi dan menyusun pelaporan
kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA
a. Menyusun dokumen rencana Sekolah dalam pemanfaatan dana
Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis
Pesantren yang berisi:
1. Profil sekolah dan pondok pesantren;
2. Menyiapkan berkas pendukung yang menjadi lampiran Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) yang terdiri dari:
a) Rencana pemanfaatan dana Bantuan Pemerintah untuk
Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren tahun 2018;
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan;
c) SK Ketua Yayasan tentang Pengangkatan TP-BPPM-SBP;
d) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
e) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja;
f) SK Pengangkatan Kepala Sekolah.
b. Menyiapkan berkas-berkas pendukung untuk akuntabilitas,
transparasi, efektif, efisien dan terencana dalam program tahunan
yang diarsipkan sekolah sebagai bahan pertanggungjawab bila
diperlukan yang terdiri dari:
1. Rencana Kerja Sekolah;
2. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah tahun 2018;.
3. Apabila RKAS dibuat berdasarkan tahun pelajaran, sekolah harus
melampirkan pula RKAS tahun pelajaran 2017/2018.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan di tingkat sekolah;

14
 d. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik
kepada PIHAK PERTAMA; dan
e. Mencatat dan melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6
Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 memperhatikan

hal-hal sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan harus melibatkan Unsur
Warga Sekolah, Komite Sekolah, Pengurus Pondok Pesantren dan Yayasan
dimulai dari perencanaan hingga penyelesaian pekerjaan sebagai bagian
integral Manajemen Berbasis Sekolah;
b. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan bantuan ini harus sesuai dengan
Petunjuk pelaksanaan bantuan serta peraturan perundang-undangan
yang terkait;
c. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3, diwajibkan menyusun rencana pemanfaatan dana bantuan
serta pembiayaan yang menjadi bagian/lampiran tidak terpisahkan dari
perjanjian ini dengan mengacu kepada petunjuk pelaksanaan;
d. PIHAK KEDUA wajib melakukan pencatatan penerimaan dan pengeluaran
dalam Buku Kas serta pelaporan keuangan dan hasil kerja sesuai dengan
petunjuk pelaksanaan, baik kemajuan maupun hambatan dalam
pelaksanaan dan disampaikan kepada Penanggungjawab Tim Pelaksana
Pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis
Pesantren (TPP-BPPM-SBP);
e. PIHAK KEDUA wajib menyimpan seluruh dokumen pelaksanaan kegiatan;
f. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan pengembalian belanja dan/atau
sisa dana yang masih di Kas tunai dan/atau di rekening tabungan pada
batas akhir tanggal 31 Desember 2018;
g. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap pengelolaan seluruh
dana bantuan yang diterimanya dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Pemeriksaan Pelaksanaan Kegiatan

PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim atau aparat yang terkait dengan
program Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren Tahun Anggaran 2018
untuk melakukan pemeriksaan dan berhak menerima atau menolak setiap
hasil pelaksanan kegitan yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian dan Petunjuk Pelaksanaan.

Pasal 8
Jumlah Dana Bantuan

(1) Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren

Tahun Anggaran 2018 .yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);
15
(2) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

Pasal 9
Penyaluran Bantuan

Pengaturan penyaluran Bantuan Pemerintah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8 ayat (1) sebagai berikut:
(1) Penyaluran dilakukan sekaligus dengan transfer ke rekening PIHAK
KEDUA penuh tanpa potongan apapun;
(2) Penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah
perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan
dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan
mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 3;
(3) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK diselesaikan oleh PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 10
Keadaan Memaksa

(1) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (force majeure) yang secara

langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA
harus melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka
waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung mulai terjadinya keadaan
memaksa/kahar (force majeure) yang didukung dengan bukti-bukti tertulis
yang dikeluarkan dari pihak berwenang;
(2) Keadaan memaksa/kahar (force majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadi di luar kemampuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga
suatu kegiatan tidak dapat terlaksana atau tidak dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya;
(3) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan,
revolusi, bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya
yang harus dinyatakan oleh pejabat/instansi yang berwenang.

Pasal 11
Sisa Dana

(1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka
sisa dana tersebut dapat digunakan untuk menambah volume atau
sasaran yang dilaksanakan dengan persetujuan penanggung jawab Tim
Pelaksana Pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu
SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun 2018 ;
(2) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan
untuk penambahan volume atau sasaran yang dilaksanakan, maka sisa
dana tersebut harus disetorkan kembali ke kas Daerah.
16
 Pasal 12
Pertanggungjawaban dan Pelaporan

(1) PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk
Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren yang diselenggarakan oleh
PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk membuat dan menyampaikan laporan
hasil pelaksanaan kegiatan pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk
Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren kepada PIHAK PERTAMA.
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender mulai terhitung saat
selesainya pelaksanaan kegiatan atau paling akhir tanggal 2 Januari
2019, dilampiri antara lain dengan:
a. Laporan Penggunaan dan Sisa Dana Bantuan Pemerintah Untuk
Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren yang disampaikan dalam
bentuk hardcopy dan softcopy yang dibubuhi tandatangan Kepala
Sekolah dan stempel sekolah.
b. Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB) Bantuan Pemerintah
Untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren yang disampaikan
dalam bentuk softcopy/file hasil scan.
c. Laporan pelaksanaan kegiatan.

Pasal 13
Sanksi

(1) Segala sesuatu yang terjadi setelah penerimaan Bantuan Pemerintah

untuk Peningkatan Mutu pada Sekolah Menengah Pertama Berbasis
Pesantren (BPPM-SBP) menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat
Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan ke Kas
Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 14
Panduan Pelaksanaan

Ketentuan lebih lanjut pelaksanaan Perjanjian ini terdapat dalam Peraturan

Kuasa Penggunaan Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah
Menengah Pertama Nomor 2073.1/D3/KP/2018 tanggal 14 Mei 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Mutu SMP
Berbasis Pesantren (BPPM-SBP) Tahun Anggaran 2018 yang merupakan
dokumen yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan dengan
Perjanjian ini.

Pasal 15
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak

PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian
ini dan instrumen serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan

17
PARA PIHAK kepada PARA PIHAK yang menerimanya akan merupakan suatu
kewajiban hukum yang sah dan mengikat PARA PIHAK untuk
melaksanakannya.

Pasal 16
Penutup

(1) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) yang ditandatangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan, Kepala .................

Materai
6000

Roelly Hardyanto, SE ...................................

NIP. ........

18
 Format 2A

RENCANA PENGELUARAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN
TAHUN 2018
SMP : ......................................……….

Biaya Jumlah
No. Kegiatan Satuan Vol
Satuan biaya
1 Implementasi Kurikulum (Isi) dan
Peningkatan Kompetensi Lulusan
(SKL)
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ... dst
2 Peningkatan Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ... dst
3 Penguatan Manajemen Sekolah
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ... dst
4 Penilaian Pendidikan
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ......................................................
g. ... dst
5 Proses Belajar Mengajar (PBM)
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ... dst
6 Operasional
a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................

19
 Biaya Jumlah
No. Kegiatan Satuan Vol
Satuan biaya
d. .....................................................
e. .....................................................
f. ... dst
Jumlah

........................, .................... 20.....

Mengetahui/Menyetujui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah/
Pimpinan Pondok/Yayasan

(…………………………………….) (…………………………………..)

Keterangan:
1. Kolom ”Kegiatan” diisi kegatan-kegiatan yang akan dilaksanakan dengan
biaya bantuan pemerintah untuk peningkatan mutu SMP Berbasis
Pesantren Tahun 2018, sesuai dengan jenisnya.
2. Kolom ”Satuan” diisi jenis satuan, seperti orang, orang/bulan, jam, kali,
unit, orang/jam, buah, paket, unit, rim, lembar, dan sebagainya.
3. Kolom ”Volume” diisi jumlah satuan kegiatan yang direncanakan.
4. Kolom ”Biaya Satuan” diisi biaya atau harga per satuan.
5. Kolom ”Jumlah” diisi hasil pengalian volume kali biaya satuan.

20
 Format 2B

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANFAATAN BANTUAN PEMERINTAH
UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN
TAHUN 2018

Waktu Pelaksanaan
No Kegiatan Bulan I Bulan II Bulan III

.. dst
I II III IV I II III IV I II III IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
... ... dst

........................, .................... 20.....

Mengetahui/Menyetujui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah/
Pimpinan Pondok/Yayasan

(…………………………………….) (…………………………………..)

Keterangan
1. Jenis kegiatan disesuaikan dengan rencana masing-masing sekolah.
2. Kolom bulan (I, II, III, dst) diisi nama bulan.
3. Kegiatan harus selesai tanggal 31 Desember 2018.

21
 Format 2C

SK KETUA YAYASAN TENTANG PENGANGKATAN TIM PELAKSANA

PEMANFAATAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK PENINGKATAN MUTU
SMP BERBASIS PESANTREN SMP
(Contoh format berikut)

KOP YAYASAN

KEPUTUSAN KETUA YAYASAN …………………..

Nomor : …………………………………….

tentang

PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMANFAATAN BANTUAN PEMERINTAH

UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN
SMP………………………………………….. TAHUN 2018

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemantapan penuntasan Program

Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun yang bermutu,
pemerintah melalui Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat
Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan telah melaksanakan program
pembinaan SMP Berbasis Pesantren;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan pembinaan SMP Berbasis
Pesantren, Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan telah menyalurkan Bantuan Pemerintah
untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren Tahun
2018;
c. Bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan
pemanfaatan bantuan tersebut di tingkat sekolah perlu
dibentuk Tim Pelaksana Pemanfaatan Bantuan Pemerintah
untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (TPP-
BPPM-SBP);

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
b. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 tahun 1994,
tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
c. Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Mutu SMP Berbasis Pesantren (BPPM-SBP) Direktorat
Pembinaan SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun
2018; dan
d. Hasil Rapat Pembentukan Tim Pelaksana Pemanfaatan
Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis
Pesantren ................... tanggal ………………….…

Menetapkan :

Pertama : Susunan Tim Pelaksana Pemanfaatan Bantuan Pemerintah untuk

Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) SMP
....................... Tahun 2018 sebagaimana tertuang pada Lampiran
keputusan ini;
Kedua : Tim sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai
pelaksana teknis pemanfaatan bantuan peningkatan mutu SMP
22
 Berbasis Pesantren seperti dituangkan dalam Petunjuk Teknis
Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Mutu SMP Berbasis
Pesantren (BPPM-SBP) Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat
Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2018;
Ketiga : TPP-BPPM-SBP diangkat dengan masa tugas dari .....………….. s.d
.....…………..;
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan
ini dibebankan kepada SMP ................................. selaku penerima
bantuan;
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …..................……………....
Pada tanggal : …..................……………....

Ketua Yayasan
.....................…...…………

ttd & stempel

………………………………………………........

23
Lampiran 1
Surat Keputusan Ketua Yayasan ………………………
Nomor .......................................

tentang

Susunan Tim Pelaksana Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu SMP

Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun 2018

SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMANFAATAN BANTUAN PEMERINTAH

UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN TAHUN 2018
SMP ……………………………………………….

Jabatan Jabatan
No Nama
Di Dalam Tim di Luar TIM
1. ..................................... Penanggung ..........................................
Jawab
2. ..................................... Ketua ..........................................
3. ..................................... Sekretaris ..........................................1)
merangkap
sebagai anggota

4. ..................................... Bendahara ..........................................1)

merangkap
sebagai anggota

5. ..................................... Anggota Perwakilan orang tua/wali

siswa2)

Ketua Yayasan
.....................…...………….….......

ttd & stempel

.....................…...………….….......

Catatan
1. Dari unsur guru/TU SMP;
2. Anggota TPP-BPPM-SBP dari unsur perwakilan orangtua/wali siswa boleh
lebih dari satu disesuaikan dengan kondisi sekolah.

24
Lampiran 2
Surat Keputusan Ketua Yayasan ………………………
Nomor .......................................

tentang

Susunan Tim Pelaksana Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu SMP

Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun 2018

Fotocopy KTP

Jabatan
No Nama Fotocopy KTP
Di Dalam Tim
1. ..................................... Penanggung
Jawab

2. ..................................... Ketua

3. ..................................... Sekretaris
merangkap
sebagai anggota

4. ..................................... Bendahara
merangkap
sebagai anggota

5. ..................................... Anggota

25
 Format 2D

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .........................................................................
2. Jabatan : Kepala Sekolah yang sekaligus Ketua Tim Pelaksana
Pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu
SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun 2018
3. Alamat : ......................................................................... (sekolah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Mutu SMP Berbasis Pesantren Tahun 2018 di SMP ........................................
Kab./Kota ..............................………

Apabila di kemudian hari atas penggunaan Bantuan Pemerintah untuk

Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren Tahun 2018 tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Bukti-bukti terkait dengan penggunaan Bantuan Pemerintah untuk

Peningkatan Mutu SMP Berbasis Pesantren Tahun 2018 disimpan sesuai
dengan ketentuan bagi penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

......................, .................. 2018

Kepala SMP ............…...………...

Materai Rp 6.000

………………………………...........…

26
 Format 2E

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .........................................................................
2. Jabatan : Kepala Sekolah yang sekaligus Ketua Tim Pelaksana
Pemanfaatan Bantuan Pemerintah Untuk Peningkatan Mutu
SMP Berbasis Pesantren (TPP-BPPM-SBP) Tahun 2018
3. Alamat : ......................................................................... (sekolah)

penerima bantuan pemerintah untuk peningkatan mutu SMP Berbasis

Pesantren Tahun 2018 menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

......................, .................. 2018

Kepala SMP ............…...………...

Materai Rp 6.000

………………………………...........…

27
 Format 3

LAPORAN PEMANFAATAN DAN SISA DANA

BANTUAN PEMERINTAH
UNTUK PENINGKATAN MUTU SMP BERBASIS PESANTREN
TAHUN 2018
SMP ......................................……….
Sampai tanggal 31 Desember 2018
Fisik Biaya
Jenis
No Realisasi
Kegiatan1 Satuan1 Rencana1 Rencana1 Realisasi Sisa
Vol %
1. Implementasi Kurikulum (Isi) dan Peningkatan Kompetensi Lulusan (SKL)
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
2. Peningkatan Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
3. Penguatan Manajemen Sekolah
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
4. Penilaian Pendidikan
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
5. Proses Belajar Mengajar (PBM)
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
6. Operasional
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........

28
 Fisik Biaya
Jenis
No Realisasi
Kegiatan1 Satuan1 Rencana1 Rencana1 Realisasi Sisa
Vol %
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
........................... .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
... dst .......... .......... .......... ..... .......... .......... ..........
Jumlah2 ..... ..........3 .......... ..........

........................, .................... 20.....

Mengetahui/Menyetujui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah/
Pimpinan Pondok/Yayasan

(…………………………………….) (…………………………………..)

Keterangan:
1) Diisi dengan seluruh rencana kegiatan (Lampiran R.4), termasuk yang belum
dilaksanakan;
2) Baris jumlah harus diisi, agar mudah memindahkan ke format
tabulasi/rekapitulasi.
3) Diisi jumlah bantuan yang diterima.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA,

..........................................................
NIP

29