KELOMPOK KERJA GURU MADRASAH IBTIDAIYA
KEC. LEUWIDAMAR & BOJONGMANIK
Format Data Kelembagaan Madrasah Ibtidaiyah
A. Data Umum Madrasah
1. NSM
2. NPSN
3. Nama Madrasah
4. Status Madrasah
5. Waktu Belajar
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW
2. Desa/Kelurahan
3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota
5. Provinsi
6. Kode Pos
7. Titik Koordinat
8. Kategori Geografis Wilayah
9. Kategori Wilayah Khusus
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah
2. Nomor Fax Madrasah
3. Alamat Website Madrasah
4. Alamat Email Madrasah
D. Akreditasi Madrasah Terakhir
1. Status Akreditasi Terakhir
2. No. SK Akreditasi Terakhir
3. TMT SK Akreditasi Terakhir
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
I. Profil Lembaga
: (12 digit)
: (8 digit)
:
: 1 : Negeri 2 : Swasta
: 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang
:
:
:
:
:
: (5 digit)
: a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :
: 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah
: 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat A
3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan
: - (Kode Area + Nomor Telepon
: - (Kode Area + Nomor Telepon
:
:
: 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi
:
: (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
: (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
:
E. Riwayat Akreditasi Madrasah
Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir Nilai
Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi

1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

F. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Perorangan
2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :
3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 1 : Ya 2 : Tidak
4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :
b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :
G. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang
3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan
4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2
5 : D4 6 : S1 7 : S2

7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP :

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan

PNS
No. Uraian
Lk. Pr.
1. Jumlah Kepala Madrasah
2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah
3. Jumlah Pendidik 1)
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2)
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah
H IBTIDAIYAH
MANIK
Ibtidaiyah

ombinasi (Pagi dan Siang)

ude (Bujur) :
3 : Pegunungan
2 : Daerah Masyarakat Adat
4 : Daerah Perbatasan

e Area + Nomor Telepon)

e Area + Nomor Telepon)

Terakreditasi

ulisan : dd/mm/yyyy)
ulisan : dd/mm/yyyy)
 Nilai
Akreditasi

3 : Perorangan
tu jawaban) :

2 : Tidak

b. Gelar Belakang :

4 : D3
8 : S3

n (PTK)

Non-PNS
Lk. Pr.
Kepala Madrasah
 Identitas Personal/PTK

NIP / NIGNP NUPTK / PegId Nama Lengkap Personal Tempat Lahir

/PTK Pendidikan Terakhir

Jenjang SMA Sederajat

Tanggal Lahir Jenis Kelompok
(dd/mm/yyyy) Kelamin Agama PTK Jenjang Program
Studi Nama Sekolah
 Riwayat Pendidikan PTK (Jenjang S1/D4, S2 dan S3)

ang SMA Sederajat Jenjang S1/D4 Jenjang S2 Jenjang S3

Program Gelar
Tahun Lulus Program Studi Gelar Akademik Tahun Lulus Tahun Lulus Program Studi
Studi Akademik
 Tugas Utama sebagai Pendidik Alamat R

Jenjang S3
Mapel Utama/kelas
Yang Diampu Alamat Provinsi
Gelar Akademik Tahun Lulus
 Alamat Rumah/Tempat Tinggal Personal

Nomor HP
Kab./Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos