KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data Kelembagaan Madrasah Tsanawiyah TP 2019/20

I. Profil Lembaga

A. Data Umum Madrasah

1. NSM : 1 2 1 2 5 2 0 2 0 0 9 2 (12 digit)

2. NPSN : 6 0 7 2 7 6 3 3 (8 digit)

3. Nama Madrasah : MTs QAMARUL HUDA BAGU

4. Status Madrasah : 2 1 : Negeri 2 : Swasta

5. Waktu Belajar : 1 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi da

6. NPWP : 0 1 . 8 9 0 . 8 0 8 . 7 - 9

Poin 7 s/d 9 hanya diisi oleh Madrasah Negeri

7. Kode Satker Anggaran : (6 digit)

8. Nomor DIPA Tahun 2016 :

9. Penempatan DIPA 2016 : 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota

B. Lokasi Madrasah

1. Jalan/Kampung & RT/RW : Jl. H. Badaruddin Bagu

2. Desa/Kelurahan : Bagu

3. Kecamatan : Pringgarata

4. Kabupaten/Kota : Lombok Tengah

5. Provinsi : Nusa Tenggara Barat

6. Kode Pos : 8 3 5 6 2 (5 digit)

7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : -8.61969 b. Longitude (Bujur) :

8. Kategori Geografis Wilayah : 2 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masya

 3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbat

C. Kontak Madrasah

1. Nomor Telepon Madrasah : +62 - 8786519187 (Kode Area + Nomor T

2. Nomor Fax Madrasah : - (Kode Area + Nomor T

3. Alamat Website Madrasah :

4. Alamat Email Madrasah : mtsqamarulhuda@gmail.com

D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

3. Jarak ke MI Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

4. Jarak ke SD Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

5. Jarak ke MTs Terdekat : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

6. Jarak ke SMP Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

7. Jarak ke MA Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

8. Jarak ke SMA Terdekat : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian : No:40/26/MTs/NTB/81

2. Tanggal SK Pendirian : 2 0 / 0 5 / 1 9 8 1 (Format penulisan : dd/mm/yyy

3. No. SK Ijin Operasional : No:40/26/MTs/NTB/81

4. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyy

5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 4 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses

F. Akreditasi Madrasah Terakhir

1. Status Akreditasi Terakhir : 1 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

2. No. SK Akreditasi Terakhir : 020088

 3. TMT SK Akreditasi Terakhir : 0 6 / 1 2 / 2 0 1 1 (Format penulisan : dd/mm/yyy

4. Tanggal Berakhir Akreditasi : 0 6 / 1 2 / 2 0 1 6 (Format penulisan : dd/mm/yyy

5. Nilai Akreditasi Terakhir : 87.00

G. Riwayat Akreditasi Madrasah

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir

Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi
2 WX/1-b/770/1998 29/01/1998 29/01/2003
2 68/Akr.MTS/B/IV/2006 3/4/2006 3/4/2011
1 6/12/2011 6/12/2016

1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM : 2 1 : Induk KKM 2 : Anggota KKM

2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah Induk : MTsN Jonggat

b. NSM Madrasah Induk : 121152020079

4. Status Komite Madrasah : 1 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk

5. Asrama Siswa : 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

6. Daya Tampung Asrama : 500 siswa

I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : 2 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan

2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

x Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis

DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat

Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan

Mandiri Lainnya, sebutkan :

3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 1 1 : Ya

 4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Qamarul H

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) : 5 1 0 0 5

J. Data Kepala Madrasah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : H. Lalu Tamim Ali Akso

2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang

3. Jenis Kelamin : L L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP :

6. Pendidikan Terakhir : 6 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2

5 : D4 6 : S1 7 : S2

7. Status Sertifikasi : 1 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP : 08786519187

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)

1. Status Menerima BOS : 1 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia

Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :

2. Nama Bendahara BOS : Baiq Marzukah

3. Nomor Rekening BOS : 161-00-0264815-7

4. Pemilik Rekening BOS : MTs. Qamarul Huda Bagu

5. Nama Bank : Mandiri

6. Cabang Bank : Praya

II. Sarana Prasarana Madrasah

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat
 1. Hak Milik Sendiri 62,000
2. Wakaf
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
5. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m 2) Status
Penggunaan Kepemilikan
No.
Tanah Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1)

1. Bangunan 1
2. Lapangan Olahraga 1
3. Halaman 1
4. Kebun/Taman 1
5. Belum Digunakan 1

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madra

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak
Baik
Ringan Sedang Berat
1. Ruang Kelas 14 2 0 0
2. Ruang Kepala Madrasah 1 0 0 0
3. Ruang Guru 1 0 0 0
4. Ruang Tata Usaha 1 0 0 0
5. Laboratorium IPA (Sains) 1 0 0 0
6. Laboratorium Komputer 1 0 0 0
7. Laboratorium Bahasa 0 1 0 0
8. Laboratorium PAI 0 0 0 0
9. Ruang Perpustakaan 1 0 0 0
10. Ruang UKS 1 0 0 0
11. Ruang Keterampilan 2 0 0 0
12. Ruang Kesenian 1 0 0 0
13. Toilet Guru 6 0 2 2
14. Toilet Siswa 10 0 4 3
15. Ruang Bimbingan Konseling (BK) 1 0 0 0
16. Gedung Serba Guna (Aula) 1 0 0 0
17. Ruang OSIS 1 0 0 0
18. Ruang Pramuka 1 0 0 0
19. Masjid/Mushola 3 0 0 0
20. Gedung/Ruang Olahraga 2 0 1 0
21. Rumah Dinas Guru 0 0 0 0
22. Kamar Asrama Siswa (Putra) 20 3 2 0
23. Kamar Asrama Siswi (Putri) 20 2 3 0
24. Pos Satpam 1 0 0 0
 25. Kantin 1 0 0 0

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras
1. Kursi Siswa 290 10 300
2. Meja Siswa 290 10 300
3. Loker Siswa 0 0 100
4. Kursi Guru di Ruang Kelas 14 1 15
5. Meja Guru di Ruang Kelas 14 1 15
6. Papan Tulis 28 2 30
7. Lemari di Ruang Kelas 14 1 15
8. Komputer/Laptop di Lab. Komputer 22 3 25
9. Alat Peraga PAI 10 0 15
10. Alat Peraga IPA (Sains) 55 5 75
11. Bola Sepak 2 3 15
12. Bola Voli 2 4 15
13. Bola Basket 1 2 10
14. Meja Pingpong (Tenis Meja) 1 1 4
15. Lapangan Sepakbola/Futsal 3 1 4
16. Lapangan Bulutangkis 2 0 4
17. Lapangan Basket 1 0 2
18. Lapangan Bola Voli 1 0 4

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak
1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer) 2 1
2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer) 5 5
3. Printer 3 3
4. Televisi 2 1
5. Mesin Fotocopy 0 0
6. Mesin Fax 0 0
7. Mesin Scanner 3 2
8. LCD Proyektor 3 2
9. Layar (Screen) 9 0
10. Meja Guru & Pegawai 15 8
11. Kursi Guru & Pegawai 15 8
12. Lemari Arsip 5 3
13. Kotak Obat (P3K) 1 3
14. Brankas 0 0
15. Pengeras Suara 8 2
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan) 1 1
 17. Kendaraan Operasional (Motor) 0 0
18. Kendaraan Operasional (Mobil) 3 1
19. Mobil Ambulance 2 1
20. AC (Pendingin Ruangan) 0 0

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Rincian Data Ruang Kelas

Jenis Status Status Kondisi Ukuran R
Nama Ruang Tahun
Lantai Kepemilikan Penggunaan Bangunan
Kelas 1) 2) 3) 4) Dibangun Panjang (m)
Kelas VII 1 1 1 1 2004 9
Kelas VIII 1 1 1 1 2004 9
Kelas IX 1 1 1 1 2004 9

1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :

1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat

F. Ketersediaan Listrik

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedi

2. Daya Listrik (Watt) : 5 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki listrik) 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 1 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 2 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedi

3. Air Minum untuk Siswa : 2 1 : Disediakan Madrasah 2 : Tidak Disediak

H. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet : 2 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedi

2. Akses Internet Tersedia : 2 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)

 2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan

PNS Non
No. Uraian
Lk. Pr. Lk.
1. Jumlah Kepala Madrasah 1
2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah 4
3. Jumlah Pendidik 1) 21
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2) 16
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)
0
6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)
3
7. Jumlah Tenaga Kependidikan 2

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 7 - TP 2016/2017

1. Daya tampung madrasah untuk siswa baru di Kelas 7 TP 2016/2017

2. Jumlah Pendaftar di Kelas 7 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 7 pada PPDB TP 2016/2017

4. Total Nilai US/M SD/MI Tertinggi Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017)

5. Total Nilai US/M SD/MI Terendah Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017)

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 7 TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Bar
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk.
1. MI 12 4 12
2. SD 50 36 50
3. SD di Luar Negeri
4. SD Luar Biasa (SDLB)
5. Paket A
6. Pesantren Salafiyah Ula
7. Lainnya

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
 Tingkat/ Kurikulum Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel
Kelas 1) 2)
Kelas 3) Lk. Pr.
7A,7B,7C,7D,7E 7 1 Kelas VII 73 64
8A,8B,8C,8D,8E 8 2 Kelas VIII 63 40
9A,9B,9C,9D 9 2 Kelas IX 51 50

1) Tingkat/Kelas : 7 : Kelas 7 8 : Kelas 8 9 : Kelas 9

2) Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 2 : KTSP 2006 3 : Mandiri
3) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

Tingkat 7 Tingkat 8
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016 50 56 49 39
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar 2 3
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016 50 51 49 39
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat 49 51 47 39
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel 4 4

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan : 4 1 : Kurikulum 2013 3 : Kurikulum Mandiri

2 : KTSP 2006 4 : Kombinasi

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 1 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : 07,30 sampai pukul : 13,10

4. Buku Penunjang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

b. Buku Teks Guru : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

c. Buku Referensi Lainnya : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

5. Kegiatan Rutin Keagamaan : Pesantren Kilat x Sholat Berjamaah

(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1
pilihan)
x Sholat Dhuha x Baca Tulis Qur'an

Sholat Tarawih Latihan Dakwah

 6. Program/Bidang Keterampilan : Pertanian/Perkebunan Perikanan/Kelautan
Yang Diselenggarakan
(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1 Kehutanan Perdagangan
pilihan)
Bengkel Otomotif Bengkel Elektronik

x Tata Busana x Lainnya, sebutkan:

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

Apakah Diselenggarakan? Jumlah Siswa
No. Jenis Ekstrakurikuler 1) Yang Mengikuti
1. Pramuka 1 30
2. Palang Merah Remaja (PMR) 1 25
3. Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa 0 0
4. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra) 1 15
5. Karya Ilmiah Remaja (KIR) 1 5
6. Marching Band 1 50
7. Robotik 0 0
8. Matematika 1 50
9. Sepakbola/Futsal 1 20
10. Bola Basket 0 0
11. Bulutangkis 1 10
12. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll) 1 10
13. Catur 0 0
14. Renang 0 0
15. Grup Band 0 0
16. Seni Suara/Vocal Grup 0 0
17. Seni Musik/Alat Musik 0 0
18. Seni Tari Tradisional/Daerah 0 0
19. Seni Tari Modern 0 0
20. Seni Drama/Teater 0 0
21. Pecinta Alam 0 0
22. Jurnalistik 0 0
23. Marawis/Nasyid 1 10
24. Kaligrafi 0 0
25. Lainnya 0 0

1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :

1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

VI. Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2015

No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp
1. Pemerintah Pusat (APBN)
 a. DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah Negeri) Rp.
b. Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah Swasta) Rp.
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.
3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.
4. Sumbangan Masyarakat Rp.
5. Sumbangan Alumni Rp.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
8. Hasil Wirausaha Madrasah Rp.
9. Sumber Lainnya Rp.
Jumlah Rp.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2015

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.
2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp.
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (Kursi, Meja, dll) Rp.
4. Pembangunan Gedung Rp.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah Rp.
6. Pengembangan Perpustakaan Rp.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp.
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp.
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.
13. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? 2 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp.

3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ? : Rp.

4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ? : Rp.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan ya
paling dirasakan Madrasah Anda) !

10 Tambahan Guru 9 Laboratorium IPA (Sains)

3 Tambahan Ruang Kelas Baru 8 Laboratorium Bahasa

4 Rehabilitasi Ruang Kelas 2 Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet

 5 Pengembangan Perpustakaan 6 Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajara

7 Laboratorium Komputer 1 Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)

E. Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah (3 Tahun Terakhir)

Tahun Jenis Sumber Bantuan
Nama Bantuan Bentuk Bantuan 3
Menerima Bantuan 1) 2)

2014 Lab. IPA 5 2 2

1) Jenis Bantuan : 2) Sumber Bantuan : 3)

01 : Peningkatan Kapasitas 1 : Kemenag Pusat

02 : Peningkatan Fungsi 2 : Kanwil Kemenag Provinsi
03 : Peningkatan Mutu 3 : Kankemenag Kab./Kota
04 : Biaya Operasional 4 : Pemerintah Daerah
05 : Alat Peraga 5 : BUMN/BUMD
06 : Meubelair 6 : Lembaga Asing
07 : Rehabilitasi Berat Ruang Kelas 7 : Instansi Swasta
08 : Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas 8 : Perorangan
09 : Pembangunan Ruang Kelas Baru 9 : Lainnya
10 : Ruang Perpustakaan
11 : Laboratorium
12 : Asrama Siswa
13 : Ruang Kelas Baru Madrasah Inklusi
14 : Sarana Pendukung Madrasah Inklusi
15 : Lainnya

F. Program Indonesia Pintar (PIP)/Bantuan Siswa Miskin (BSM)

1. Apakah ada siswa yang pernah menerima manfaat PIP/BSM (3 tahun terakhir) ? 1

2. Tabel Siswa Penerima PIP/BSM dalam 3 tahun terakhir (Jika Ada) :

Jumlah Siswa Penerima PIP/BSM Menurut Kategori

Tahun
Pemegang KIP/KKS/PKH Formulir Usulan Madrasah Jumlah Sis
2014 0
2015 0
2016

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

h TP 2019/2020

12 digit)

3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

1 5 . 0 0 0

ab./Kota 3 : Madrasah

ngitude (Bujur) : 116.199253

3 : Pegunungan

2 : Daerah Masyarakat Adat

 4 : Daerah Perbatasan

Kode Area + Nomor Telepon)

Kode Area + Nomor Telepon)

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

enulisan : dd/mm/yyyy)

enulisan : dd/mm/yyyy)

3 : Dalam Proses 4 : Belum

ak Terakreditasi
enulisan : dd/mm/yyyy)

enulisan : dd/mm/yyyy)

Nilai
Akreditasi

444,10
87

3 : Tidak Masuk KKM

madrasah

MTsN Jonggat

121152020079

3 : Perorangan

jawaban) :

PUI

PERTI

GUPPI

2 : Tidak
antren Qamarul Huda

2 0 2 0 0 5 2

lar Belakang : S.PdI

4 : D3
8 : S3

geri dan Swasta)

6 di bawah ini :

5-7

Bagu

rut Status Sertifikat

rtifikat Total
 62,000

Status Status
Kepemilikan Penggunaan
1) 2)

1 1
1 2
1 1
1 1
1 2

engan Lembaga/Madrasah Lain

Status
Total Luas
Kepemi-likan
1) Bangunan (m2)

1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
 1

Status
Jumlah Ideal Kepemilikan
Sarpras 1)

300 1
300 1
100 1
15 1
15 1
30 1
15 1
25 1
15 1
75 1
15 1
15 1
10 1
4 1
4 1
4 1
2 1
4 1

ut Kondisi Status
1)
Rusak Kepemilikan
1 1
5 1
3 1
1 1
0 0
0 0
2 1
2 1
0 1
8 1
8 1
3 1
3 1
0 0
2 1
1 1
0 0
1 1
1 1
0 0

Ukuran Ruang Kelas

Panjang (m) Lebar (m)
9 8
9 8
9 8

3 : Belum Tersedia

3 : 1300 W
6 : 4400 W
9 : > 6600 W

3 : Tidak Ada

3 : Belum Tersedia

2 : Tidak Disediakan

3 : Belum Tersedia
me, Firs Media, dll)

PTK)

Non-PNS
Lk. Pr.
1 0
4 0
21 20
16 8
0 0
3 1
2 3

Kepala Madrasah

: 150 siswa

: 102 pendaftar

: 102 siswa

: 294

: 103

16/2017
Jumlah Siswa Baru Diterima
Lk. Pr.
12 4
50 36

Sekarang)
 Nama Wali Kelas

9 : Kelas 9
3 : Mandiri
pras Bagian E.

at 8 Tingkat 9
Pr. Lk. Pr.
39 58 37

39 58 37
39
58 37
5

ler

3 : > 45 Menit

13,10

3 : Tidak Ada

3 : Tidak Ada

3 : Tidak Ada

x Tadarus

Qiyamul Lail

Lainnya
 Peternakan

Teknologi Informasi

Meubelair

Menjahit

mlah Siswa Prestasi Yang Pernah

g Mengikuti Diraih 2)
30 1
25 1
0 0
15 0
5 0
50 2
0 0
50 0
20 1
0 0
10 2
10 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 0
0 0
0 0

ingkat Provinsi
ingkat Nasional
ingkat Internasional

Jumlah (Rp)
 -
346,000,000
-
-
-
-
-
-
-
-
346,000,000

Jumlah (Rp)
-
126,800,000
23,560,900
-
22,545,000
23,162,000
15,377,000
30,568,000
4,950,000
56,144,000
5,227,500
11,709,200
25,956,400
346,000,000

per bulan

per bulan

per bulan

itas kebutuhan yang

op, Printer, Internet, dll)

 Media Pembelajaran, dll)

Lemari, dll)

3) Nominal
Bentuk Bantuan
Bantuan (Rp)
2 50,000,000

Bentuk Bantuan :
1 : Uang
2 : Barang
3 : Lainnya

1 : Ada 2 : Tidak Ada

tegori
Jumlah Siswa
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data Kelembagaan Madrasah Tsanawiyah TP 2019/20

I. Profil Lembaga

A. Data Umum Madrasah

1. NSM : 1 2 1 2 5 2 0 2 0 0 9 2 (12 digit)

2. NPSN : 6 0 7 2 7 6 3 3 (8 digit)

3. Nama Madrasah : MTs QAMARUL HUDA BAGU

4. Status Madrasah : 2 1 : Negeri 2 : Swasta

5. Waktu Belajar : 1 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi da

6. NPWP : 0 1 . 8 9 0 . 8 0 8 . 7 - 9

Poin 7 s/d 9 hanya diisi oleh Madrasah Negeri

7. Kode Satker Anggaran : (6 digit)

8. Nomor DIPA Tahun 2016 :

9. Penempatan DIPA 2016 : 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota

B. Lokasi Madrasah

1. Jalan/Kampung & RT/RW : Jl. H. Badaruddin Bagu

2. Desa/Kelurahan : Bagu

3. Kecamatan : Pringgarata

4. Kabupaten/Kota : Lombok Tengah

5. Provinsi : Nusa Tenggara Barat

6. Kode Pos : 8 3 5 6 2 (5 digit)

7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : -8.61969 b. Longitude (Bujur) :

8. Kategori Geografis Wilayah : 2 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masya

 3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbat

C. Kontak Madrasah

1. Nomor Telepon Madrasah : +62 - 8786519187 (Kode Area + Nomor T

2. Nomor Fax Madrasah : - (Kode Area + Nomor T

3. Alamat Website Madrasah :

4. Alamat Email Madrasah : mtsqamarulhuda@gmail.com

D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

3. Jarak ke MI Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

4. Jarak ke SD Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

5. Jarak ke MTs Terdekat : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

6. Jarak ke SMP Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

7. Jarak ke MA Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

8. Jarak ke SMA Terdekat : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian : No:40/26/MTs/NTB/81

2. Tanggal SK Pendirian : 2 0 / 0 5 / 1 9 8 1 (Format penulisan : dd/mm/yyy

3. No. SK Ijin Operasional : No:40/26/MTs/NTB/81

4. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyy

5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 4 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses

F. Akreditasi Madrasah Terakhir

1. Status Akreditasi Terakhir : 1 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

2. No. SK Akreditasi Terakhir : 020088

 3. TMT SK Akreditasi Terakhir : 0 6 / 1 2 / 2 0 1 1 (Format penulisan : dd/mm/yyy

4. Tanggal Berakhir Akreditasi : 0 6 / 1 2 / 2 0 1 6 (Format penulisan : dd/mm/yyy

5. Nilai Akreditasi Terakhir : 87.00

G. Riwayat Akreditasi Madrasah

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir

Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi
2 WX/1-b/770/1998 29/01/1998 29/01/2003
2 68/Akr.MTS/B/IV/2006 3/4/2006 3/4/2011
1 6/12/2011 6/12/2016

1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM : 2 1 : Induk KKM 2 : Anggota KKM

2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah Induk : MTsN Jonggat

b. NSM Madrasah Induk : 121152020079

4. Status Komite Madrasah : 1 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk

5. Asrama Siswa : 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

6. Daya Tampung Asrama : 500 siswa

I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : 2 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan

2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

x Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis

DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat

Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan

Mandiri Lainnya, sebutkan :

3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 1 1 : Ya

 4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Qamarul H

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) : 5 1 0 0 5

J. Data Kepala Madrasah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : H. Lalu Tamim Ali Akso

2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang

3. Jenis Kelamin : L L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP :

6. Pendidikan Terakhir : 6 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2

5 : D4 6 : S1 7 : S2

7. Status Sertifikasi : 1 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP : 08786519187

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)

1. Status Menerima BOS : 1 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia

Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :

2. Nama Bendahara BOS : Baiq Marzukah

3. Nomor Rekening BOS : 161-00-0264815-7

4. Pemilik Rekening BOS : MTs. Qamarul Huda Bagu

5. Nama Bank : Mandiri

6. Cabang Bank : Praya

II. Sarana Prasarana Madrasah

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat
 1. Hak Milik Sendiri 62,000
2. Wakaf
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
5. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m 2) Status
Penggunaan Kepemilikan
No.
Tanah Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1)

1. Bangunan 1
2. Lapangan Olahraga 1
3. Halaman 1
4. Kebun/Taman 1
5. Belum Digunakan 1

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madra

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak
Baik
Ringan Sedang Berat
1. Ruang Kelas 14 2 0 0
2. Ruang Kepala Madrasah 1 0 0 0
3. Ruang Guru 1 0 0 0
4. Ruang Tata Usaha 1 0 0 0
5. Laboratorium IPA (Sains) 1 0 0 0
6. Laboratorium Komputer 1 0 0 0
7. Laboratorium Bahasa 0 1 0 0
8. Laboratorium PAI 0 0 0 0
9. Ruang Perpustakaan 1 0 0 0
10. Ruang UKS 1 0 0 0
11. Ruang Keterampilan 2 0 0 0
12. Ruang Kesenian 1 0 0 0
13. Toilet Guru 6 0 2 2
14. Toilet Siswa 10 0 4 3
15. Ruang Bimbingan Konseling (BK) 1 0 0 0
16. Gedung Serba Guna (Aula) 1 0 0 0
17. Ruang OSIS 1 0 0 0
18. Ruang Pramuka 1 0 0 0
19. Masjid/Mushola 3 0 0 0
20. Gedung/Ruang Olahraga 2 0 1 0
21. Rumah Dinas Guru 0 0 0 0
22. Kamar Asrama Siswa (Putra) 20 3 2 0
23. Kamar Asrama Siswi (Putri) 20 2 3 0
24. Pos Satpam 1 0 0 0
 25. Kantin 1 0 0 0

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras
1. Kursi Siswa 290 10 300
2. Meja Siswa 290 10 300
3. Loker Siswa 0 0 100
4. Kursi Guru di Ruang Kelas 14 1 15
5. Meja Guru di Ruang Kelas 14 1 15
6. Papan Tulis 28 2 30
7. Lemari di Ruang Kelas 14 1 15
8. Komputer/Laptop di Lab. Komputer 22 3 25
9. Alat Peraga PAI 10 0 15
10. Alat Peraga IPA (Sains) 55 5 75
11. Bola Sepak 2 3 15
12. Bola Voli 2 4 15
13. Bola Basket 1 2 10
14. Meja Pingpong (Tenis Meja) 1 1 4
15. Lapangan Sepakbola/Futsal 3 1 4
16. Lapangan Bulutangkis 2 0 4
17. Lapangan Basket 1 0 2
18. Lapangan Bola Voli 1 0 4

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak
1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer) 2 1
2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer) 5 5
3. Printer 3 3
4. Televisi 2 1
5. Mesin Fotocopy 0 0
6. Mesin Fax 0 0
7. Mesin Scanner 3 2
8. LCD Proyektor 3 2
9. Layar (Screen) 9 0
10. Meja Guru & Pegawai 15 8
11. Kursi Guru & Pegawai 15 8
12. Lemari Arsip 5 3
13. Kotak Obat (P3K) 1 3
14. Brankas 0 0
15. Pengeras Suara 8 2
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan) 1 1
 17. Kendaraan Operasional (Motor) 0 0
18. Kendaraan Operasional (Mobil) 3 1
19. Mobil Ambulance 2 1
20. AC (Pendingin Ruangan) 0 0

1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Rincian Data Ruang Kelas

Jenis Status Status Kondisi Ukuran R
Nama Ruang Tahun
Lantai Kepemilikan Penggunaan Bangunan
Kelas 1) 2) 3) 4) Dibangun Panjang (m)
Kelas VII 1 1 1 1 2004 9
Kelas VIII 1 1 1 1 2004 9
Kelas IX 1 1 1 1 2004 9

1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :

1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat

F. Ketersediaan Listrik

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedi

2. Daya Listrik (Watt) : 5 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki listrik) 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 1 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 2 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedi

3. Air Minum untuk Siswa : 2 1 : Disediakan Madrasah 2 : Tidak Disediak

H. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet : 2 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedi

2. Akses Internet Tersedia : 2 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)

 2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan

PNS Non
No. Uraian
Lk. Pr. Lk.
1. Jumlah Kepala Madrasah 1
2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah 4
3. Jumlah Pendidik 1) 21
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2) 16
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)
0
6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)
3
7. Jumlah Tenaga Kependidikan 2

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 7 - TP 2016/2017

1. Daya tampung madrasah untuk siswa baru di Kelas 7 TP 2016/2017

2. Jumlah Pendaftar di Kelas 7 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 7 pada PPDB TP 2016/2017

4. Total Nilai US/M SD/MI Tertinggi Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017)

5. Total Nilai US/M SD/MI Terendah Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017)

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 7 TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Bar
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk.
1. MI 12 4 12
2. SD 50 36 50
3. SD di Luar Negeri
4. SD Luar Biasa (SDLB)
5. Paket A
6. Pesantren Salafiyah Ula
7. Lainnya

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
 Tingkat/ Kurikulum Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel
Kelas 1) 2)
Kelas 3) Lk. Pr.
7A,7B,7C,7D,7E 7 1 Kelas VII 73 64
8A,8B,8C,8D,8E 8 2 Kelas VIII 63 40
9A,9B,9C,9D 9 2 Kelas IX 51 50

1) Tingkat/Kelas : 7 : Kelas 7 8 : Kelas 8 9 : Kelas 9

2) Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 2 : KTSP 2006 3 : Mandiri
3) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

Tingkat 7 Tingkat 8
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016 50 56 49 39
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar 2 3
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016 50 51 49 39
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat 49 51 47 39
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel 4 4

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan : 4 1 : Kurikulum 2013 3 : Kurikulum Mandiri

2 : KTSP 2006 4 : Kombinasi

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 1 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : 07,30 sampai pukul : 13,10

4. Buku Penunjang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

b. Buku Teks Guru : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

c. Buku Referensi Lainnya : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap

5. Kegiatan Rutin Keagamaan : Pesantren Kilat x Sholat Berjamaah

(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1
pilihan)
x Sholat Dhuha x Baca Tulis Qur'an

Sholat Tarawih Latihan Dakwah

 6. Program/Bidang Keterampilan : Pertanian/Perkebunan Perikanan/Kelautan
Yang Diselenggarakan
(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1 Kehutanan Perdagangan
pilihan)
Bengkel Otomotif Bengkel Elektronik

x Tata Busana x Lainnya, sebutkan:

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

Apakah Diselenggarakan? Jumlah Siswa
No. Jenis Ekstrakurikuler 1) Yang Mengikuti
1. Pramuka 1 30
2. Palang Merah Remaja (PMR) 1 25
3. Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa 0 0
4. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra) 1 15
5. Karya Ilmiah Remaja (KIR) 1 5
6. Marching Band 1 50
7. Robotik 0 0
8. Matematika 1 50
9. Sepakbola/Futsal 1 20
10. Bola Basket 0 0
11. Bulutangkis 1 10
12. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll) 1 10
13. Catur 0 0
14. Renang 0 0
15. Grup Band 0 0
16. Seni Suara/Vocal Grup 0 0
17. Seni Musik/Alat Musik 0 0
18. Seni Tari Tradisional/Daerah 0 0
19. Seni Tari Modern 0 0
20. Seni Drama/Teater 0 0
21. Pecinta Alam 0 0
22. Jurnalistik 0 0
23. Marawis/Nasyid 1 10
24. Kaligrafi 0 0
25. Lainnya 0 0

1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :

1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

C. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan ya
paling dirasakan Madrasah Anda) !

10 Tambahan Guru 9 Laboratorium IPA (Sains)

 3 Tambahan Ruang Kelas Baru 8 Laboratorium Bahasa

4 Rehabilitasi Ruang Kelas 2 Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet

5 Pengembangan Perpustakaan 6 Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajara

7 Laboratorium Komputer 1 Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)

D. Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah (3 Tahun Terakhir)

Tahun Jenis Sumber Bantuan
Nama Bantuan Bentuk Bantuan 3
Menerima Bantuan 1) 2)

2014 Lab. IPA 5 2 2

1) Jenis Bantuan : 2) Sumber Bantuan : 3)

01 : Peningkatan Kapasitas 1 : Kemenag Pusat

02 : Peningkatan Fungsi 2 : Kanwil Kemenag Provinsi
03 : Peningkatan Mutu 3 : Kankemenag Kab./Kota
04 : Biaya Operasional 4 : Pemerintah Daerah
05 : Alat Peraga 5 : BUMN/BUMD
06 : Meubelair 6 : Lembaga Asing
07 : Rehabilitasi Berat Ruang Kelas 7 : Instansi Swasta
08 : Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas 8 : Perorangan
09 : Pembangunan Ruang Kelas Baru 9 : Lainnya
10 : Ruang Perpustakaan
11 : Laboratorium
12 : Asrama Siswa
13 : Ruang Kelas Baru Madrasah Inklusi
14 : Sarana Pendukung Madrasah Inklusi
15 : Lainnya
h TP 2019/2020

12 digit)

3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

1 5 . 0 0 0

ab./Kota 3 : Madrasah

ngitude (Bujur) : 116.199253

3 : Pegunungan

2 : Daerah Masyarakat Adat

 4 : Daerah Perbatasan

Kode Area + Nomor Telepon)

Kode Area + Nomor Telepon)

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

enulisan : dd/mm/yyyy)

enulisan : dd/mm/yyyy)

3 : Dalam Proses 4 : Belum

ak Terakreditasi
enulisan : dd/mm/yyyy)

enulisan : dd/mm/yyyy)

Nilai
Akreditasi

444,10
87

3 : Tidak Masuk KKM

madrasah

MTsN Jonggat

121152020079

3 : Perorangan

jawaban) :

PUI

PERTI

GUPPI

2 : Tidak
antren Qamarul Huda

2 0 2 0 0 5 2

lar Belakang : S.PdI

4 : D3
8 : S3

geri dan Swasta)

6 di bawah ini :

5-7

Bagu

rut Status Sertifikat

rtifikat Total
 62,000

Status Status
Kepemilikan Penggunaan
1) 2)

1 1
1 2
1 1
1 1
1 2

engan Lembaga/Madrasah Lain

Status
Total Luas
Kepemi-likan
1) Bangunan (m2)

1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
 1

Status
Jumlah Ideal Kepemilikan
Sarpras 1)

300 1
300 1
100 1
15 1
15 1
30 1
15 1
25 1
15 1
75 1
15 1
15 1
10 1
4 1
4 1
4 1
2 1
4 1

ut Kondisi Status
1)
Rusak Kepemilikan
1 1
5 1
3 1
1 1
0 0
0 0
2 1
2 1
0 1
8 1
8 1
3 1
3 1
0 0
2 1
1 1
0 0
1 1
1 1
0 0

Ukuran Ruang Kelas

Panjang (m) Lebar (m)
9 8
9 8
9 8

3 : Belum Tersedia

3 : 1300 W
6 : 4400 W
9 : > 6600 W

3 : Tidak Ada

3 : Belum Tersedia

2 : Tidak Disediakan

3 : Belum Tersedia
me, Firs Media, dll)

PTK)

Non-PNS
Lk. Pr.
1 0
4 0
21 20
16 8
0 0
3 1
2 3

Kepala Madrasah

: 150 siswa

: 102 pendaftar

: 102 siswa

: 294

: 103

16/2017
Jumlah Siswa Baru Diterima
Lk. Pr.
12 4
50 36

Sekarang)
 Nama Wali Kelas

9 : Kelas 9
3 : Mandiri
pras Bagian E.

at 8 Tingkat 9
Pr. Lk. Pr.
39 58 37

39 58 37
39
58 37
5

ler

3 : > 45 Menit

13,10

3 : Tidak Ada

3 : Tidak Ada

3 : Tidak Ada

x Tadarus

Qiyamul Lail

Lainnya
 Peternakan

Teknologi Informasi

Meubelair

Menjahit

mlah Siswa Prestasi Yang Pernah

g Mengikuti Diraih 2)
30 1
25 1
0 0
15 0
5 0
50 2
0 0
50 0
20 1
0 0
10 2
10 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 0
0 0
0 0

ingkat Provinsi
ingkat Nasional
ingkat Internasional

itas kebutuhan yang

op, Printer, Internet, dll)

Media Pembelajaran, dll)

Lemari, dll)

3) Nominal
Bentuk Bantuan
Bantuan (Rp)
2 50,000,000

Bentuk Bantuan :
1 : Uang
2 : Barang
3 : Lainnya