A.

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
: :
NPSN 20582205
1. a. Nama Sekolah/Madrasah : AL-HIKMAH

b. Kelompok (Khusus SMK) : 1. Teknologi dan Rekayasa 4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata

(dapat memilih lebih dari satu) 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 5. Agribisnis dan Agroteknologi

3. Kesehatan 6. Bisnis dan Manajemen

c. Sertifikasi ISO 4 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat

2. Alamat a. Jalan : KALIJATI

b. Desa / Kelurahan : KALIDAWIR

1 1. Desa 2. Kelurahan

c. Klasifikasi geografis : 4 1. Terpencil 2. Daerah Sulit 3. Perkotaan 4. Pedesaan

d. Kecamatan : TANGGULANGIN

e. Kabupaten/Kota : SIDOARJO

1 1. Kabupaten 2. Kota

f. Provinsi : JAWA TIMUR

g. Kode Pos : 61272

Kode Area / No. Telp. : 031-99706197

Kode Area / No. Fax :

h. Akses Internet : 1 1. Ada 2. Tidak Ada

Provider : 2 1. Jardiknas 2. Telkom 3. Lainnya

E-mail : mtsalhikmah.ok@gmail.com
 Website :

i. Jarak Sekolah sejenis/setingkat terdekat : 1 (Km)

3. Sekolah Dibuka Tahun : 1992

4. Tahun terakhir Sekolah ini direnovasi : 2010

5. Status Sekolah : 2 1. Negeri 2. Swasta

6. a. Akreditasi Sekolah : 1 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakredita

b. SK Akreditasi Terakhir (Nomor/Tgl SK) : No. Tgl. / Bln. / 11/17/2017

7. Status Mutu : 1 1. SPM 2. Pra SSN 3. SSN 4. RSBI 5. SBI

8. Kategori Sekolah (Khusus SMP) : 1. SMP Satu Atap 2. Biasa 3. Terbuka

9. Waktu Penyelenggaraan : 1 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

10. Tempat Penyelenggaraan Praktik (khusus SMK): 1. Sekolah Sendiri 2. Tempat Lain,sebutkan

11. Tempat Pelaksanaan Praktik : 1. Lembaga Pemerintah, 2. Lembaga Jumlah

Kerja Industri ( Khusus SMK ) 3. Gabungan, 4. Tidak ada

12. a. No/Tanggal SK Terakhir Status Sekolah : No. Kd.13.15/4/pp/00.5/1835/2010 Tgl. / Bln. / 28/06/2010 cth : 31/01/99

b. Keterangan SK : 1 1. Pemutihan 3. Alih Fungsi 5. Perubahan Nama

2. Penegerian 4. Sekolah Baru

13. a. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan program inklusi? 2 1. Ya, Sebutkan Kode Ketunaan lihat di pedoman PLI-SM

2. Tidak

b. No/Tanggal Ijin penyelenggaraan : No. Tgl. / Bln. / cth : 31/01/99

Bila sekolah mengalami perubahan, isi butir 14 dengan identitas sekolah lama dan bila tidak ada langsung isi butir 17

14. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan : 2 1. Ya 2. Tidak

Program C/BI? (Cerdas/Berbakat Istimewa)
15. Sebelum SK pada butir 12

a. Nomor Statistik Sekolah : 121235150040 e. Kecamatan : TANGGULANGIN

b. Nama Sekolah : AL-HIKMAH f. Kab / kota : SIDOARJO

c. Status Sekolah : SWASTA g. Provinsi : JAWA TIMUR

d. Alamat Sekolah : KALIJATI KALIDAWIR RT 04 R

16. SK / Izin Pendirian Sekolah dari kanwil Depdiknas /

Dinas Pendidikan / Depag *) : No. 28/A/E/1990 Tgl. / Bln. / Thn. 5/25/1990

17. Nama Yayasan / Penyelenggara

Sekolah / Madrasah : BADAN PELAKSANA PENYELENGGARA PENDIDIKAN MA'ARIF NAHDLATUL ULAMA'
a. Alamat
1) Jalan : KALIJATI
2) Desa / Kelurahan : KALIDAWIR
3) Kecamatan : TANGGULANGIN
4) Kabupaten / Kota : SIDOARJO
5) Provinsi : JAWA TIMUR
6) Nomor Telepon : 031-99706197
b. Akte Pendirian : No. Tgl. / Bln. / Thn.
c. Kelompok Yayasan : 3 1. Aisyiah 5. MPPK 9. YPLP PGRI
2. MPK Muhammadiyah 6. MNPK 10. Lainnya, sebutkan
3. LP Ma'arif 7. Perwari
4. ML Taman Siswa 8. Dharma Pertiwi
 Kode Pendidikan 1. SMP
2 2. MTs

inan, dan Pariwisata

dan Agroteknologi

Belum Bersertifikat

4. Pedesaan
 4. Tidak Terakreditasi

5. SBI

cth : 31/01/99

5. Perubahan Nama

edoman PLI-SM

cth : 31/01/99
L ULAMA'

9. YPLP PGRI
10. Lainnya, sebutkan
 a. MTs
No Mata Pelajaran Nilai Rata2
(1) (2) (3)

1. Bahasa Indonesia 7.82

2. Bahasa Inggris 7.57
3. Matematika 7.08
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 7.38
Rata2 semua mata pelajaran 7.46

C. FASILITAS
1. Keliling tanah seluruhnya 1300 m, yang sudah dipagar permanen (termasuk pagar hidup) m
2. Luas Tanah/Persil yang Diakui Sekolah menurut Status Pemilikan dan Penggunaan
Luas Tanah Penggunaaan
Satus Pemilikan
Seluruhnya Bangunan Halaman/Taman Lap. Olarraga Kebun Lain -2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sertfikat 1,300 m2 600 m2 450 m2 200 m2 50 m2 0 m2
Milik
Belum Sertifikat m2 m2 m2 m2 m2 0 m2
Bukan Milik m2 m2 m2 m2 m2 0 m2

3. Buku dan Alat Pendidikan tiap Mata Pelajaran

Buku Alat Pendidikan
Pegangan Guru Teks Siswa Penunjang % Peraga thd. Multimedia
No. Mata Pelajaran Praktik
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kebutuhan Base
(paket)
Judul Eks. Judul Eks. Judul Eks. standar Content
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 PPKn 5 6 6 150 5 15.0 5 5
2. Pendidikan Agama 4) 6 5 5 150 5 15.0 10 5
3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4 4 5 150 5 15.0 10 5
4. Bahasa Inggris 4 4 5 150 5 10.0 10 5
5. Sejarah Nasional dan Umum 3 4 5 50 2 10.0 10 5
6. Pendidikan Jasmani 2 4
7. Matematika 3 4 5 150 2 10.0 10 5
8. IPA ( Khusus SMP/MTs ) 3 3 3 150
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS( Khusus SMP/MTs ) 4 4 4 150
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Teknologi Informasi Komunikasi
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
13. Bimbingan dan Penyuluhan
14. Muatan Lokal 2 2 2
15. Kerajinan Tengan dan Kesenian 2 2 2
16. Kompetensi Keahlian Kejuruan 5)
4). Untuk madrasah, buku Pendidikan agama Islam dihitung menurut 5 sub mata pelajaran (Qur'an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI dan Bhs. Arab, supaya dituliskan
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
5). Khusus SMK, mata pelajaran yang tidak tercantum dalam Tabel C.3. supaya dituliskan pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
4. Perlengkapan
a. Perlengkapan Administrasi
Digital Mesin
Printer Scan- Branka Filling Cabi- Meja Kursi Meja Kursi
Komputer TU Camer Server
TU ner Ketik Stensil Foto Copy s net/Lemari TU TU Guru Guru
a
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 3 1 1 2 1 2 2 2 2 13 13
b. Perlengkapan Kegiatan Belajar Mengajar (ruang teori dan praktek)
Komputer/Laptop Printer LCD Lemari TV/Audio Meja Siswa Kursi Siswa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
20 1 1 2 2 120 150
Milik Bukan Milik
No. Jenis Ruang Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jum- Luas
Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) lah (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Ruang Teori/Kelas
2. Laboratorium IPA 1 18
3. Laboratorium Kimia
4. Laboratorium Fisika
5. Laboratorium Biologi
6. Laboratorium Bahasa
7. Laboratorium IPS
8. Laboratorium Komputer 1 20
9. Laboratorium Multimedia
10. Ruang Perpustakaan Konvensional 1 30
11. Ruang Perpustakaan Multimedia
12. Ruang Keterampilan
13. Ruang Serba Guna/Aula
14. Ruang UKS 1 15
15. Ruang Praktik Kerja
16. Bengkel
17. Ruang Diesel
18. Ruang Pameran
19. Ruang Gambar
20. Koperasi/Toko 1 4
21. Ruang BP/BK 1 4
22. Ruang Kepala Sekolah 1 4
23. Ruang Guru 1 4
24. Ruang TU 1 15
25. Ruang OSIS 1 4
26. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 1 5
27. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 1 5
28. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 1 10
29. Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan 1 10
30. Gudang 1 15
31. Ruang Ibadah
32. Rumah Dinas Kepala Sekolah
33. Rumah Dinas Guru
34. Rumah Penjaga Sekolah
35. Sanggar MGMP
36. Sanggar PKG
37. Asrama Siswa
38. Unit Produksi
39. Ruang Multimedia
40. Ruang Pusat Belajar Guru
41. Ruang Olahraga