LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH LI-SD/MI

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

KEADAAN 31 JULI : 2019
PILIH KABUPATEN : Kota Pasuruan ###
DISPENDIK JATIM PILIH KECAMATAN :
(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN)
A. IDENTITAS SD/MI
1. Nama Sekolah/Madrasah : Nomor Pokok Sekolah
2. Alamat Sekolah/Madrasah Nasional (NPSN )
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan : Jenis Sekolah
: 1. Desa 2. Kelurahan 1. SD 2. MI
c. Kategori Wilayah : 1. Daerah Terpencil 2. Daerah Perbatasan ( dengan negara lain )
3. Daerah Transmigrasi 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3
d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :
1. Kabupaten 2. Kota
f. Propinsi :
g. Kode Pos :
h. Kode Area / No. Telp. / Fax : E-mail : / Website :
3. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta
4. Status Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. TT
5. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi
6. Gugus Sekolah : 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

7. Kategori Sekolah : 1. SD SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2. SD RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3. SD SSN (Sekolah Standar Nasional) 4. SD RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5. SD SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6. SD-SMP Satu Atap

8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1. Ya 2. Tidak
9. Kurikulum Yang Digunakan : 1. KTSP 2. Kurikulum 2013

10. Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? : 1. Ya 2. Tidak

11. Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? : 1. Ya 2. Tidak
12. Apakah Identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu ? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung mengisi butir B
Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini.

a. Nomor Statistik Sekolah :

b. Nama Sekolah/Madrasah :
c. Alamat Sekolah/Madrasah
- Jalan :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Propinsi :
d. Status Sekolah/Madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH

1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I
Asal Rencana Pendaftar Siswa Diterima di Tingkat I
Siswa Penerimaan L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Tamatan TK - -
2. Bukan TK - -
Jumlah - - - - - -
2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur dan Jenis Kelamin
Siswa Baru Tingkat I menurut Umur Jumlah Siswa
Jenis Kelamin Baru
< 5 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun >= 10 Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Laki - Laki -
2. Perempuan -
Jumlah - - - - - - -
3. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Umur
Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
Jumlah
Umur Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI
L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

( < 5 Th ) - -
( 6 Th ) - -
( 7 Th ) - -
( 8 Th ) - -
( 9 Th ) - -
( 10 Th ) - -
( 11 Th ) - -
( 12 Th ) - -
( 13 Th ) - -
( 14 Th ) - -
( 15 Th ) - -
(> 16 Th) - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -

4. Siswa menurut Agama

Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
L P L P L P L P L P L P L P
- -

5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
Siswa L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) "(11) (12) (13) (14) (15)

1. Mengulang - -
2. Putus Sekolah - -

6. Kelas ( Rombongan Belajar ) menurut Tingkat

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

-
7. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan Lulusan
Siswa Tingkat VI Peserta Lulusan
L P L+P L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

8. Daftar Nilai Ujian Sekolah Dasar tiap Mata Pelajaran 9. Jumlah Siswa Miskin L P
Nilai Ujian Sekolah
Mata Pelajaran Menerima BSM/PIP
Minimum Rata - Rata Maksimum
(1) (2) (3) (4)
Tidak menerima
BSM/PIP
 Tidak menerima
1. Bhs. Indonesia BSM/PIP
2. Matematika Jumlah Total - -
3. IPA
4. Pend. Agama 10. Jumlah Siswa Berasal L P
5. PKn Dari Luar
Kabupaten/Kota
6. IPS
7. Seni Budaya dan Keterampila
8. Penjaskes
9. Bhs. Inggris
10. Mulok

2
Jumlah

P
(15)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Jumlah
P
(15)

-
-
C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN, PETUGAS LABORATORIUM DAN PENJAGA SEKO
Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status kepegawaian
Jabatan
Kepala Guru
Status Kepegawaian
Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok
L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1. PNS
2. BUKAN PNS
a. Tetap Yayasan
b. Tidak Tetap / Honor
c. Guru Bantu Pusat
d. Guru Bantu Daerah
Jumlah - - - - - - - - - - - -

2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, Petugas Laboratorium dan Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
Ijazah Tertinggi
SLTA PGSLTP/ PGSLTA/ Sarmud/D3 D4/S1
Jabatan < SLTA
Keg. Bkn. Keg D1 D2 Keg. Bkn. Keg Keg.

L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Kepala Sekolah
Tetap
Tidak Tetap / Honor
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi
Petugas Perpustakaan
Petugas Laboratorium
Penjaga Sekolah / pesuruh

3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Tidak Tetap
Jabatan
Gol I Gol II Gol III Gol IV Yayasan Honor Sekolah

L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Kepala Sekolah
Guru
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi
Petugas Perpustakaan
Petugas Laboratorium
Penjaga Sekolah / Pesuruh

4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Umur (Tahun) Masa Kerja Seluruhnya (Tahun)
Jabatan < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 >59 Jml <5 5-9 10-14 15-19
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Kepala Sekolah - -
Tetap - -
Tidak Tetap/ Honor - -
Guru
Bantu Pusat - -
Bantu Daerah - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -
Petugas Perpustakaan - -
Petugas Laboratorium - -
Penjaga Sekolah/Pesuruh - -

*6. Guru DPK = Guru PNS yang diperbantukan

TORIUM DAN PENJAGA SEKOLAH

Jumlah
Mulok
P L P L+P
(13) (14) (15) (16)

- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - - -

at Pendidikan dan Jenis Kelamin

nggi
D4/S1
S2/S3 JUMLAH
Bkn. Keg

L P L P L P
(18) (19) (20) (21) (22) (23)

- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- -
- -
- -

Tidak Tetap
Jumlah
Bantu Bantu
Pusat Daerah
L P L P L P
(14) (15) (16) (17) (18) (19)

- -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
- -

Kerja Seluruhnya (Tahun)

5. Jumlah Penerima Tunjangan
20-24 >24 Jml
Profesi
L P L P L P
 (20) (21) (22)
Kepala Sekolah BerSertifikasi
- -
- - L P
- - (1) (2)

- -
- - GURU BERSERTIFIKASI
- - - - - - SESUAI TIDAK SESUAI
- - - - - - IJAZAH IJAZAH
- - L P L P
- -
- -
- - *6. Guru DPK
L P
(1) (2)
D. KEUANGAN SEKOLAH
Penerimaan dan Pengeluaran Sekolah selama Tahun Pelajaran Sebelumnya (dalam ribuan)
Rincian Penerimaan ( dalam ribuan) Rincian Pengeluaran ( dalam ribuan)
No. Sumber Dana Jumlah (ribuan) No. Jenis Pengeluaran Jumlah (ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Saldo Awal Tahun 1. Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai

2. Pemerintah : 0 2. Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen,
Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.
a. APBN (BOS)
b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi) 3. Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis, Spidol
untuk white board, bahan praktek IPA / komputer,
c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.) cairan pembersih lantai, dll.
d. Block Grant 4. Alat Habis Pakai meliputi : alat olahraga, alat
kesenian, alat kebersihan, dll.
e Lainnya
3. Masyarakat / Orang Tua : 0 5. Daya dan Jasa (listrik, telp,air, dll)
a. Uang pangkal /gedung siswa baru 6 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
b. SPP 7 Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)
c. Lainnya 8 Buku Perpustakaan
4. Donasi : 0 9 Rapat
a. Yayasan 10 Proses Penerimaan Siswa Baru
b. Hibah, Bea Siswa, dll. 11 Pembuatan Laporan
c. Lainnya 12 Lainnya
5. Lain - lain Saldo Akhir Tahun 0
Jumlah Penerimaan 0 Jumlah Pengeluaran 0

E. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
Milik
No. Jenis Ruang Bukan Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Ruang Kelas 0
2. Ruang Perpustakaan 0
3. Laboratorium IPA 0
4. Ruang Kepala Sekolah 0
5. Ruang Guru 0
6. Ruang Komputer 0
7. Tempat Ibadah 0
8 Ruang Kesehatan (UKS) 0
9 Kamar Mandi / WC Guru 0
10 Kamar Mandi / WC Siswa 0
11 Gudang 0
12 Ruang Sirkulasi / Selasar 0
13 Tempat Bermain / Tempat Olahraga 0

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran

Juumlah Buku
Mata Pelajaran
Pegangan Guru Pegangan Siswa / Teks
(1) (2) (3) (4) (5)

1. PKn Judul eks. Judul eks.

2. Bahasa Indonesia Judul eks. Judul eks.
3. Matematika Judul eks. Judul eks.
4. IPA Judul eks. Judul eks.
5. IPS Judul eks. Judul eks.

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan
 Buku Bacaan Buku Sumber
(1) (2) (3) (4)

Judul eksemplar Judul eksemplar

4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)
PKn Bhs. Indonesia Matematika IPA IPS Olah Raga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi

Meja Kursi
Kondisi Lemari Papan Tulis Komputer
Siswa KS/Guru/TU Siswa KS/Guru/TU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Baik
Rusak

6. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan

Status Kepemilikan Luas Tanah
(1) (2)

Milik m2
Sewa m2
Pinjam m2
an)
Jumlah (ribuan)
(6)

0
0
F. Jumlah Anak Berkebutuhan Khusus di Sekolah Inklusif (Sekolah biasa yang mengakomodasi peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus)

1. Apakah sekolah ini merupakan Sekolah Inklusif ? : 1. Ya 2. Tidak

2. Jika pada Nomor F.1 menjwab Ya, tulis jumlah siswanya pada kolom (2) sampai (13)

Jenis Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas ( Rombongan Belajar ) dan Jenis Kelamin
Kebutuhan Khusus I II III IV V VI JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Tuna Netra (A) -

Tuna Rungu (B) -
Tuna Grahita Sedang (C) -
Tuna Grahita Ringan (C1) -
Tuna Daksa Sedang (D) -
Tuna Daksa Ringan (D1) -
Tuna Laras (E) -
Tuna Wicara (F) -
Tuna Ganda (G) -
Hiperaktif (H) -
Cerdas Istimewa (I) -
Bakat Istimewa (J) -
Kesulitan Belajar (K) -
Narkoba (N) -
Indigo (O) -
Down Syndrom (P) -
Autis (Q) -
Terpencil /Terbelakang -
Bencana Alam/Sosial -
Tidak Mampu Ekonomi -

……..…………………., tgl ……….

Kepala Sekolah

NIP.
an khusus)

nis Kelamin
JUMLAH
P
(15)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tabel Standar Pelayanan Minimal (SPM) berdasarkan Permendikbud Nomor 23 Tahun
Pasal 2.b. Pelayanan pendidikan dasar oleh satuan pendidikan
NO INDIKATOR SPM (IP) DAN URAIAN SPM
1. Setiap SD/MI menyediakan buku teks yang sudah ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah mencakup mata pela
dan Pendidikan Kewarganegaraan, dengan perbandingan satu set untuk setiap peserta didik;
2. Setiap SMP/MTs menyediakan buku teks yang sudah ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah mencakup semua
untuk setiap perserta didik;
3. Setiap SD/MI menyediakan satu set peraga IPA dan bahan yang terdiri dari model kerangka manusia, model tubu
optik, kit IPA untuk eksperimen dasar, dan poster/carta IPA;
4.
Setiap SD/MI memiliki 100 judul buku pengayaan dan 10 buku referensi, dan setiap SMP/MTs memiliki 200 judul
5. Setiap guru tetap bekerja 37,5 jam per minggu di satuan pendidikan, termasuk merencanakan pembelajaran, me
pembelajaran, membimbing atau melatih peserta didik, dan melaksanakan tugas tambahan;
6. Satuan pendidikan menyelenggarakan proses pembelajaran selama 34 minggu per tahun dengan kegiatan pembe
a) Kelas I – II : 18 jam per minggu;
b) Kelas III : 24 jam per minggu;
c) Kelas IV - VI : 27 jam per minggu; atau
d) Kelas VII - IX : 27 jam per minggu;
7. Satuan pendidikan menerapkan kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP) sesuai ketentuan yang berlaku; NB.(
8.
Setiap guru menerapkan rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) yang disusun berdasarkan silabus untuk setiap
9. Setiap guru mengembangkan dan menerapkan program penilaian untuk membantu meningkatkan kemampuan b
10. Kepala sekolah melakukan supervisi kelas dan memberikan umpan balik kepada guru dua kali dalam setiap seme
11. Setiap guru menyampaikan laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil penilaian setiap peserta didik kepada
bentuk laporan hasil prestasi belajar peserta didik;
12.
Kepala sekolah atau madrasah menyampaikan laporan hasil ulangan akhir semester (UAS) dan Ulangan Kenaikan
orang tua peserta didik dan menyampaikan rekapitulasinya kepada Dinas Pendidikan kabupaten/kota atau Kanto
setiap akhir semester;
13. Setiap satuan pendidikan menerapkan prinsip-prinsip manajemen berbasis sekolah (MBS).
ud Nomor 23 Tahun 2013 Isikan Angka 1 (satu) Pada Kolom
Putih, Jika Indikator SPM-nya
Terpenuhi, Biarkan Kosong Jika
Belum Terpenuhi

erintah mencakup mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS,

ta didik;
emerintah mencakup semua mata pelajaran dengan perbandingan satu set

rangka manusia, model tubuh manusia, bola dunia (globe), contoh peralatan

SMP/MTs memiliki 200 judul buku pengayaan dan 20 buku referensi;

ncanakan pembelajaran, melaksanakan pembelajaran, menilai hasil
mbahan;
ahun dengan kegiatan pembelajaran sebagai berikut :

etentuan yang berlaku; NB.(termasuk kurikulum 2013)

dasarkan silabus untuk setiap mata pelajaran yang diampunya;

meningkatkan kemampuan belajar peserta didik;
u dua kali dalam setiap semester;
n setiap peserta didik kepada kepala sekolah pada akhir semester dalam

(UAS) dan Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) serta ujian akhir (US/UN) kepada
n kabupaten/kota atau Kantor Kementerian Agama di kabupaten/kota pada

MBS).