PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS
MELALUI DANA APBNP TAHUN 2011

SEKOLAH DASAR NEGERI MANGLI 1

KABUPATEN BONDOWOSO
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

Nomor : 421.2/062/430.8130.015/2011 Bondowoso, 27 September 2011

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan subsidi rehabilitasi ruang kelas

Yth. Direktur Pembinaan SD

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jln. Jenderal Sudirman
Senayan - Jakarta

Sehubungan dengan adanya program pemberian bantuan rehabilitasi/pembangunan

ruang kelas untuk SD negeri dan swasta melalui dana APBNP Direktorat Pembinaan
SD tahun 2011, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh
dana bantuan tersebut untuk merehabilitasi ruang kelas di sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk
melaksanakan rehabilitasi ruang kelas sebagaimana tertuang dalam usulan rencana
kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana
penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi sekolah, serta gambar tata letak
bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

ISWANDI REDI ARDELA JUMIARSIH, S.Pd

NIP. 19590704 197907 2 001

Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso

Dra. Hj. ENDANG HARDIYANTI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610325 198703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

Kata Pengantar

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan pendidikan kepada

masyarakat serta sebagai salah satu prasyarat dalam mewujudkan harapan agar setiap

lulusan yang dihasilkan semakin meningkat kualitasnya baik dari sisi pengetahuan,

kepribadian maupun keterampilan diperlukan sarana dan prasarana yang layak untuk

digunakan terutama ruang kelas.

Dalam propisal ini kami ungkapkan segala aspek permasalahan yang

mendorong kami mengusulkan untuk mendapatkan dana APBNP melalui Rehabilitas

Ruang Kelas dalam rangka pelaksanaan program pemerintah dalam meningkatkan

mutu pendidikan.

Proposal ini disusun setelah mengevaluasi program yang sudah ada dan

setelah berkonsultasi dengan pihak Guru,Komite Sekolah dan Tokoh Masyarakat. Oleh

karena itu untuk memperjelas substansi dan langkah-langkah yang akan ditempuh

dalam pelaksanaan pembangunan ruang kelas ini, kami lampirkan data-data tentang

keadaan sekolah.

Demikian atas segala perhatian dan partisipasinya kami sampaikan terima

kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

A. Latar Belakang.
Dalam rangka meningkatkan Kualitas dan Kuantitas Pendidikan di SDN
Mangli 1 Pujer, Kabupaten Bondowoso, maka SDN Mangli 1 Pujer berusaha untuk
mendapatkan Input, Proses dan Out Put yang potensial dan memiliki siswa yang
lulus dengan predikat yang diharapkan serta sikap yang sesuai dengan Kebutuhan
Masyarakat maupun Pendidikan.
Salah satu upaya yang dilakukan oleh SDN Mangli 1 Pujer adalah
melengkapi dan meningkatkan fasilitas yang berupa gedung. Sementara ini 4 ruang
kelas yang digunakan dalam keadaan rusak berat sehingga dapat mengganggu
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM), rehab ruang kelas bertujuan agar Kegiatan
Belajar Mengajar (KBM) dapat berjalan dengan baik dan lancar.
SDN Mangli 1 Pujer Kabupaten Bondowoso terletak di Desa Mangli
Kecamatan Pujer Kabupaten Bondowoso, yang sebagian besar siswanya berasal
dari Desa Mangli dan desa desa disekitar Mangli.

B. Tujuan.
Tujuan pelaksanaan kegiatan rehabilitasi sarana dan prasarana SDN MANGLI 1
adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan kondisi gedung sekolah dan prasarana pendukungnya sehingga
secara fisik layak untuk mendukung pelaksanaan proses belajar mengajar.
2. Memberikan kenyamanan dan keamanan dalam proses belajar mengajar
3. Mendukung tercapainya Standar Pendidikan Nasional.
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam bidang pendidikan.
5. Memperbaiki layanan publik dibidang pendidikan khusus prasarana belajar
SD
6. Mewujudkan pengelolaan pendidikan yang transparan, profesional dan
akuntabilitas
C. Manfaat.
Dengan Merehabilitasi gedung sekolah SDN Mangli 1 dapat, mewujudkan
keterlibatan masyarakat aktif dalam kegiatan pendidikan serta mendorong adanya
pengawasan lansung dari masyarakat dan dapat menggerakan roda perekonomian
masyarakat melalui aktivitas perbaikan infrastruktur pendidikan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

PROFIL SEKOLAH
1. Nama sekolah : SDN MANGLI 1
Alamat : Jln. Randucangkring
Desa/Kelurahan Mangli
Kecamatan Pujer
Kab/Kota Bondowoso
No telepon/HP 085 236 825 675
2. Tahun didirikan : 1975
3. Tahun beroperasi : 1975
4. Tahun terakhir direhab : 1996
5. Status tanah : Milik Pemda/yayasan/sewa/kontrak **)
6. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Jumlah Siswa
Kelas
07 - 08 08 - 09 09 - 10
I 68 siswa 57 siswa 56 siswa
II 59 siswa 64 siswa 62 siswa
III 56 siswa 52 siswa 51 siswa
IV 51 siswa 59 siswa 51 siswa
V 44 siswa 50 siswa 59 siswa
VI 36 siswa 44 siswa 49 siswa
Jmlh 314 siswa 325 siswa 327 siswa

8. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I : 2 Rombongan Belajar

Kelas II : 2 Rombongan Belajar
Kelas III : 2 Rombongan Belajar
Kelas IV : 2 Rombongan Belajar
Kelas V : 2 Rombongan Belajar
Kelas VI : 2 Rombongan Belajar

9. Data Ruang Kelas

baik/rusak ringan /rusak sedang

Kelas Ia 1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)

baik/rusak ringan /rusak sedang

Kelas Ib 1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
1 ruang dengan kondisi :
IIa /rusak berat **)
 Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
1 ruang dengan kondisi :
IIb /rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
IIIa
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
IIIb
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
IVa
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
IVb
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
Va
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
Vb
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
VIa
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)
Kelas baik/rusak ringan /rusak sedang
VIb
1 ruang dengan kondisi :
/rusak berat **)

10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:

1. Kantor dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusak berat **)
2. Ruang guru dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusak berat **)
3.Perpustakaan dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusaak berat **)
4. Koperasi dan
dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusak berat **)
UKS
5. WC / Kamar
dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusak berat **)
Mandi Murid
4. WC / Kamar
dengan kondisi: baik/rusak ringan/rusak berat **)
Mandi Guru

11. Data Guru :

Tingkat Pendidikan
No Status Guru
SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3
1 Guru Tetap 1 4 9
2 Guru Tidak Tetap 1 3
3 Guru Bantu
Jumlah 2 4 12

12. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya **)

Debit air : cukup/kurang **)
13. Dana ops & perawatan : Komite/ /Bantuan/............... **)
14. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak ada **)
15. Foto existing ruang kelas yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)

Bondowoso, 27 September 2011

Mengetahui: Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

ISWANDI REDI ARDELA JUMIARSIH, S.Pd

NIP. 19590704 197907 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : JUMIARSIH, S.Pd
NIP : 19590704 197907 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Jln. Randucangkring Desa mangli Kec. Pujer Kab. Bondowoso
Alamat rumah : Desa Kasemek Rt. 18 Rw. 03 Kec. Tenggarang Kab. Bondowoso
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Ruang kelas yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui Dana APBNP Direktorat
Pembinaan SD tahun 2011 tidak sedang menerima dana bantuan sejenis untuk
merehabilitasi/membangun ruang/gedung sekolah dari sumber dana lain.
2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, ruang yang kami usulkan untuk rehabilitasi
belum pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun rehabilitasi berat.
3. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal
untuk fasilitas pembelajaran.
4. Sampai dengan tahun 2010 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang
akan diregrouping.
5. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik Pemda/Yayasan/pinjaman/kontrak dengan
jangka waktu ...... tahun **) dan tidak bermasalah.
6. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan
Nasional No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang Dewan Pendidikan dan Komite
Sekolah
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami sanggup
menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta
tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
pengajuan dana bantuan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru melalui
dana APBNP Direktorat Pembinaan SD tahun 2011.
Bondowoso, 27 September 2011
Kepala Sekolah

JUMIARSIH, S.Pd
NIP. 19590704 197907 2 001
FOTO COPY SK PEMBENTUKAN KOMITE SEKOLAH
SDN MANGLI 1
FOTO COPY SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
 DENAH SD NEGERI MANGLI 1
DESA MANGLI KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO

KM/ Ruang Ruang Ruang Ruang

WC Kelas IIIb Kelas IIIa Kelas IIb KKG
U

Ruang
Kelas IIa

Ruang
Kelas Ib J
l
Ruang .
Kelas Ia R
a
Ruang n
UKS d
u
c
Ruaang Ruang a
Guru Perpus- n
takaan g
k
KM / r
WC i
Gudang n
Ruang g
KS
Ruang
Kelas Va Ruang
Kelas
Ruang VIa
Kelas Vb Ruang
Kelas
Ruang VIb
Kelas Ruang
IVb Kelas
Pintu IVa
Gerbang

Jl. Mangli Barat

Bondowoso, 27 September 2011

Kepala
SD Negeri Mangli 1

JUMIARSIH, S.Pd
NIP. 19590704 197907 2 001
FOTO IDENTIFIKASI KERUSAKAN RUANG KELAS
SEKOLAH : SDN MANGLI 1

Papan
Nama
Sekolah

Tampak
Depan

Dari Depan
Tampak
Belakang

Tampak
Samping
g
Tampak
Samping

Ruang
Dalam
Kelas
Ruang
Dalam
Kelas

Ruang
Dalam
Kelas
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta
memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang
Kelas/Pembangunan Ruang Kelas Baru untuk SD Negeri dan Swasta melalui Dana
APBNP Tahun 2011, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk rehabilitasi ruang
kelas dengan rincian sebagai berikut:

A. Jenis Kegiatan (jenis kegiatan, volume dan biaya untuk no 1s/d 6, sama dengan rekapitulasi pada
RAB),

NO JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA

1 Rehabilitasi empat **) ruang kelas .m2 Rp. 255.787.000
2 Perencanaan dan pengawasan 1 kegiatan Rp
3 Operasional Tim Pelaksana Rehabilitasi
Gedung Sekolah (sama dengan biaya 1 kegiatan Rp. ..
operasional Tim pada rekapitulasi RAB)
Jumlah Total Biaya Kegiatan Rp. ..

Terbilang: .

B. Pembiayaan
1. Jumlah biaya yang diperlukan
= Rp.
2. Subsidi dari pemerintah (dana bantuan yang diterima) = Rp.
3. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp.

C. Rencana Waktu Pelaksanaan:

WAKTU PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN
MULAI SELESAI
1 Pembuatan dokumen teknis & biaya
2 Pelaksanaan Rehabilitasi ruang kelas

D. Indikator Keberhasilan:
 Indikator keberhasilan dari kegiatan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas
baru melalui dana APBNP Direktorat Pembinaan SD tahun 2011 yang diselenggarakan
di sekolah kami adalah sebagai berikut:
1. .
2. .
3. .
4. .

Mengetahui Yang membuat usulan

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

ISWANDI REDI ARDELA JUMIARSIH, S.Pd

NIP 19590704 197907 2 001
 BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS

Nomor 421.2/060/430.8130.015/2011
Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Sebelas, kami
yang bertandatangan di bawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Tim
Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah SDN Mangli 1**) bertempat di SDN Mangli 1 yang dihadiri
pihak sekolah, komite sekolah dan anggota masyarakat sebanyak 28 orang, (daftar hadir
terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah SDN Mangli 1**) telah dipilih secara
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:
UNSUR TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
DARI TANGAN
Kepala
1 JUMIARSIH, S.Pd Ds. Kasemek Ketua
Sekolah

2 SUNGKONO Ds. Mangli Wakil ketua Komite

3 ABDUL WAFI Ds. Kejayan Sekretaris Guru

Ds.
4 SUWARNO Maskuning Bendahara Guru
Wetan
Anggota
5 IVAN SUYONO Ds. Mangli Anggota
Masyarakat

Kami yang bertandatangan selaku Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah SDN
Mangli 1 **) dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk melaksanakan rehabilitasi ruang kelas sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis, serta menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan mutu
pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
rehabilitasi/pembangunan ruang kelas di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pujer, 27 September 2011
Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas

JUMIARSIH, S.Pd
NIP. 19590704 197907 2 001
.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA SDN MANGLI 1

NOMOR : 421.2/061/430.81.30.015/2011

TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS
SEKOLAH DASAR NEGERI MANGLI 1

Kepala Sekolah SDN Mangli 1

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah dasar
diperlukan ruang kelas yang memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan rehabilitasi ruang
kelas melalui dana APBNP lewat Direktorat Pembinaan SD.
c. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi ruang kelas dilakukan secara swakelola
oleh Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas,
d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu
untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002 tentang
Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas/Pembangunan Ruang
Kelas Baru Untuk SD Negeri dan Swasta melalui Dana APBNP Tahun 2011
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas
No. 421.2/060/430.81.30.015/2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga
dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Kelas
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas adalah memilih dan menetapkan serta
memberi pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjian
pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat
laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Kegiatan rehabilitasi/pembangunan ruang kelas dibiayai oleh dana APBNP dalam bentuk
bantuan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru tahun 2011.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh
kegiatan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru untuk SD Negeri dan
Swasta selesai dilaksanakan.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 27 September 2011
Kepala SDN Mangli 1

JUMIARSIH, S.Pd
NIP. 19590704 197907 2 001
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri 1
Nomor : 421.2/061/430.81.30.015/2011

SUSUNAN TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS SDN MANGLI 1

No. Nama Unsur Jabatan

(1) (2) (3) (4)

1 JUMIARSIH, S.Pd Kepala Sekolah Ketua

2 SUNGKONO Komite Wakil Ketua

3 ABDUL WAFI Guru Sekretaris

4 SUWARNO Guru Bendahara

5 IVAN SUYONO Masyarakat Anggota

Kepala
SDN Mangli 1

JUMIARSIH, S.Pd
NIP. 19590704 197907 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MANGLI 1
Alamat : Jl. Randu Cangring, Ds. Mangli Kode Pos 68271
KECAMATAN PUJER BONDOWOSO

SURAT TUGAS PERENCANA DAN PENGAWAS REHABILITASI RUANG KELAS

Tanggal : ........................... 2011

Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas SDN Mangli 1**)

Kabupaten /Kota Bondowoso Provinsi Jawa Timur.
Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Kelas SDN Mangli 1 **), nomor : 421.2/061/430.81.30.015/2011, tanggal 27
September 2011

Dengan ini menugaskan kepada

Nama :
Alamat :

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan dan pengawasan rehabilitasi ruang kelas,

dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Tahap perencanaan
a. Membuat gambar rencana yang diperlukan, seperti:
Site plan (tata letak bangunan)
Denah, tampak dan potongan
Rencana atap; Rencana pondasi
Rencana plafon
Instalasi listrik penerangan
Instalasi air bersih
Detail, antara lain: kolom, kusen, kuda-kuda, dsb.
b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.
c. Melakukan survei harga bahan dan upah kerja.
d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.
e. Membantu membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan.
f. Menyerahkan dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.
g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.

2. Tahap pelaksanaan
a. Membantu Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas dalam mengarahkan dan
membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas.
b. Memeriksa kuantitas dan kualitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan
rehabilitasi ruang kelas.
c. Memantau dan mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan
rehabilitasi ruang kelas.
 d. Membuat laporan mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan
pekerjaan rehabilitasi untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang Kelas.
e. Membantu Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas dalam membuat foto
perkembangan fisik pekerjaan rehabilitasi.
f. Melaporkan permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Rehabilitasi Ruang
Kelas.
g. Membuat laporan akhir hasil pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas untuk
diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas.
h. Perencana/pengawas bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan dan
pengawasan pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas.

Jangka waktu penugasan perencanaan adalah 1 (satu) minggu mulai tanggal

...........s.d .............. , dan penugasaan pengawasan adalah 90 (sembilan puluh) hari
kalender terhitung mulai dari tanggal dana Rehabilitasi Ruang Kelas diterima pada buku
rekening sekolah. Besar imbalan jasa perencana dan pengawas adalah sebesar
Rp........................................................................................................
(........................................................................................)

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi/

Perencana/pengawas Ruang Kelas

........................ JUMIARSIH, S.Pd

NIP. 19590704 197907 2 001

Mengetahui
Kepala Sekolah

JUMIARSIH, S.Pd
NIP 19590704 197907 2 001