PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Benteng Pancasila No. 244 Telp. (0321) 322109 Fax. 323276
e-mail: disdikbud@mojokerto.go.id website: disdikbud.mojokertokota.go.id
MOJOKERTO 61314

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU PROSES PERADILAN
Nomor : 800.1.3/ /417.501.4/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN WACHID, S.Sos. M.Si
NIP : 19701011 199703 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Mojokerto

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KARTIKA DEWANTARI, S.Pd
NIP : 19920707 201503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Guru Pertama
Instansi : SMP Negeri 1 Kota Mojokerto

dalam satu tahun terakhir tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin dan/ poses
peradilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mojokerto, Juli 2023

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOTA MOJOKERTO

AMIN WACHID, S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19701011 199703 1 005