PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI JOGOYITNAN KECAMATAN WONOSOBO
Alamat : Jl. Lingkar Selatan Km 05, Jogoyitnan Wonosobo 56315
Email : sdjogoyitnan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT
Nomor : 421.2 / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INDARWATI, S. Pd. SD.
2. NIP : 197010062006042005
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / IIIc
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SDN Jogoyitnan, Kecamatan Wonosobo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
1. Nama : HENDIKA WHESLI, S. Pd.
2. NIP : 199702172020122009
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Unit Kerja : SDN Jogoyitnan, Kecamatan Wonosobo

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil TIDAK PERNAH dijatuhi Hukuman Disiplin
Tingkat Sedang maupun Hukuman Disiplin tingkat Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Dibuat di : Jogoyitnan
Pada tanggal : 20 Februari 2023
Kepala SDN Jogoyitnan

INDARWATI, S. Pd. SD.

NIP. 197010062006042005