LAPORAN INDIVIDU TAMAN KANAK-KANAK

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021 LI-TK/RA/BA

KEMDIKNAS KEADAAN 31 JULI : 2020
Kode Kecamatan : *) Diisi oleh Petugas kab/Kota

A. IDENTITAS TAMAN KANAK-KANAK

NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) :
1. Nama Sekolah : Jenis TK / RA 1. TK 2. RA
2. Alamat
a. Jalan/Dusun :
b. Kelurahan :
1. Desa 2. Kelurahan
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
1. Kabupaten 2. Kota
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. No. Telp : . E-mail : Website :
3. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta
4. Status Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. TT
5. Gugus Sekolah : 1. Inti 2. Imbas 3. Belum ikut
6. Tahun Pendirian Sekolah :
7. Kategori Sekolah : 1. TK Pembina Prov 2. TK Pembina Kab./Kota 3. TK Pembina Kecamatan
4. TK/RA/BA Biasa 5. TK-SD Satu Atap 6. TK Pedesaan
8. Apakah Menyelenggarakan MBS : 1. Ya 2. Tidak
(Manajemen Berbasis Sekolah)
9. Kurikulum Yang Digunakan : 1. K-13 2. K-13 Revisi
B. SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
1. Siswa Baru menurut Umur, Jenis Kelamin, dan Kelompok Belajar serta Rombongan Belajar
Siswa Baru
Rombongan
Kelompok Belajar <= 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Tahun >= 7 Tahun Jumlah Belajar*
L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Kelompok A - - - 1
Kelompok B - - - 1
Jumlah - - - - - - - - - - - - -
* Jika Rombel berwarna merah, cek antara jumlah siswa L&P di tabel B.1 dan tabel B.2
2. Siswa Menurut Umur, Tamatan Menurut Jenis Kelamin tiap Kelompok Belajar
Siswa Tamatan
Umur Kelompok A Kelompok B Jumlah** Kelompok A Kelompok B Jumlah
L P L P L P L P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

<= 3 Tahun - - -
4 Tahun - - -
5 Tahun - - -
6 Tahun - - -
>= 7 Tahun - - -
Jumlah - - - - - - - - - - -
0 - 0 - ** Jika Jumlah berwarna merah, cek antara jumlah siswa L&P di tabel B.1 dan tabel B.2 berdasarkan usia
C. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Tidak Tetap
Jumlah
Jabatan
Gol I Gol II Gol III Gol IV Yayasan Honor Sek. Honor Pem. Daerah

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Kepala Sekolah - -
Guru - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -

~1~
C. 2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
Ijazah Tertinggi
SLTA PGSLTP/ PGSLTA/ Sarmud/D3 S1
Jabatan < SLTA S2 JUMLAH*
Keg. Bkn. Keg D1 D2 Keg. Bkn. Keg Keg. Bkn. Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Kepala Sekolah - -
Tetap - -
Guru Honor Sekolah - -
Honor Pem. Daerah - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -
* Jika kolom Jumlah berwarna merah, cek kesesuaian jumlah Ka.Sek, Guru, & T. Administrasi di tabel C.1 di Page 1 dan tabel C.2 di Page 2
3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Umur (Tahun) Masa Kerja
Jabatan
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 >59 Jumlah**
<5 5-9 10-14 15-19 20-24 >24 Jml***
L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Kepala Sekolah - - -
Tetap - - -
Guru Honor Sek. - - -
Honor Pemda - - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - - -

** Jika kolom Jumlah berwarna merah, cek kesesuaian jumlah Ka.Sek, Guru, & T. Administrasi di tabel C.2 dan C.3
*** Jika kolom Jml berwarna merah, cek kesesuaian jumlah Ka.Sek, Guru, & T. Administrasi antara kolom umur & masa kerja di tabel C.3
D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
1. Ruang Menurut Jenis, Status Kepemilikan, Kondisi dan Luas
Milik
Bukan Milik
NO. JENIS RUANG Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub Jumlah
Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. Ruang Kelas - -
2. Ruang Kantor/ Kep. Sekolah - -
3. Ruang Kerja Guru - -
4. Ruang Tata Usaha - -
5. Ruang Kesehatan (UKS) - -
6. Dapur - -
7. Gudang - -
8. Kamar Mandi/WC Guru - -
9. Kamar Mandi/WC Anak - -
10 Kamar Penjaga/Pesuruh - -
11. Ruang Terbuka/ Tempat Bermain - -
12. Ruang Tunggu Terbuka - -
13. Ruang Perpustakaan - -

2. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan

Status Kepemilikan Luas Tanah
(1) (2)

Milik m2
Sewa m2
Pinjam m2

3. Jumlah Buku Kurikulum dan Buku Pedoman Pelaksanaan menurut Kondisi

Kondisi Buku Kurikulum Buku Pedoman Pelaksanaan
(1) (2) (3)
Baik eks. eks.
Rusak eks. eks.

4. Jumlah dan Jenis Mebel menurut Kondisi (meja, kursi, lemari, papan tulis)
Meja Kursi
Kondisi Lemari Papan Tulis
Siswa Guru Siswa Guru
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Baik
Rusak

5. Alat Peraga dan Alat Bermain

Ketersediaan dan Kelengkapan Alat Peraga dan Alat Bermain
Dalam Ruangan Luar Ruangan
Ada dan Lengkap1 Ada Tidak Lengkap2 Tidak Ada Ada dan Lengkap3 Ada Tidak Lengkap4 Tidak Ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan1) memiliki 5 sudut serta perangkatnya atau 10 area dengan perangkatnya

2) salah satu atau lebih dari alat tersebut tidak dimiliki
4) memiliki papan perosotan, papan jungkitan, papan titian, ayunan, bola besar, jala panjatan, bak pasir, dan bak air
5) salah satu atau lebih dari alat tersebut tidak dimiliki

~2~
SEKOLAH YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) SERTA SISWA DARI KELUARGA MISKIN
(Sekolah Inklusif adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus)

1. Apakah terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) & atau anak dari keluarga miskin ? : 1. Ya 2. Tidak
2. Jika ya, tulis jumlah siswanya pada kolom (2) sampai (5)
Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus & atau dari
Jenis keluarga miskin menurut Kelas ( Rombongan Belajar )
Kebutuhan Khusus dan Jenis Kelamin
Kelompok A Kelompok B JUMLAH
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Tuna Netra (A) - -

Tuna Rungu (B) - -
Tuna Grahita Sedang (C) - -
Tuna Grahita Ringan (C1) - -
Tuna Daksa Sedang (D) - -
Tuna Daksa Ringan (D1) - -
Tuna Laras (E) - -
Tuna Wicara (F) - -
Tuna Ganda (G) - -
Hiperaktif (H) - -
Cerdas Istimewa (I) - -
Bakat Istimewa (J) - -
Kesulitan Belajar (K) - -
Narkoba (N) - -
Indigo (O) - -
Down Syndrom (P) - -
Autis (Q) - -
Terpencil /Terbelakang - -
Bencana Alam/Sosial - -
Keluarga Miskin - -

Kepala Sekolah

NIP. -

~3~
G. PEMAKAIAN LISTRIK
1. Sumber Listrik
2. Daya
: 1. PLN 3. Tenaga Surya 5. Tidak ada Listrik
2. Diesel 4. PLN dan Diesel 6. Lainnya Isikan disini
: 1. <= 900 Watt 3. > 2.200 - 5.000 Watt 5. > 15.000 Watt
2. > 900 - 2.200 Watt 4. > 5.000 - 15.000 Watt

H. SANITASI
1. Sumber Air Bersih 1. PDAM 2. Air Tanah 3. Sumber Air Lain
Isikan disini
2. Mempunyai Tempat 1. Ada 2. Tidak Ada
Cuci Tangan

I. SISWA MENURUT ASAL WILAYAH BERDASAR TINGKAT DAN JENIS KELAMIN

Kelompok A Kelompok B Jumlah
Siswa
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (14) (15)

Dalam Daerah - -
Luar Daerah - -

Jumlah 0 0 0 0 - -
Keterangan - 0 - 0 - 0 - 0
Dalam daerah berarti asal siswa masih sama 1 wilayah kabupaten/Kota dengan sekolah

J. SERTIFIKASI KEPALA SEKOLAH DAN GURU

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Status Sertifikasi dan Jenis Kelamin
Status Sertifikasi
Sudah Sertifikasi Belum Sertifikasi
Jabatan Jumlah
PNS Bukan PNS PNS Bukan PNS
L P L P L P L P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (8) (9) (8)

Ka. Sek - - - 0 0 0 0
Guru - - - 0 0 0 0

K. JUMLAH KA.SEK & GURU MENURUT LATAR BELAKANG PROGRAM STUDI (Sesuai Jurusan Ijazah Terakhir)
Latar Belakang Program L P L+P
Studi
Pddkn Agama -
PKN -
Bhs Indonesia -
Bahasa Inggris -
Matematika -
IPA -
IPS -
Seni Budaya -
Penjas Orkes -
Keterampilan TIK -
Muatan Lokal -
BP -
PGSD -
PGTK -
Lainnya -
Jumlah Kasek & Guru - - -
- 0 - 0
L. PRESTASI, KEJUARAAN, PERGHARGAAN YANG DIPEROLEH SEKOLAH(LEMBAGA), GURU, NON GURU dan SISWA
Tingkat Prestasi / Kejuaraan / Penghargaan
Peraih Prestasi, Kejuaraan,
Kab/Kota Provinsi Nasional Intenasional
Perghargaan
L P L P L P L P
Siswa Perorangan
Guru perorangan
Non Guru perorangan
Siswa (Tim/Beregu)
Guru (Tim/Beregu)
Non Guru (Tim/Beregu)
Sekolah (Lembaga)
M. Kegiatan Sekolah Berbasis Budaya

Nasihat Khas DIY Kegiatan di Sekolah Isi 1. YA 2. TIDAK

Empan papan Mengajarkan kejujuran, kerendahan hati, kesabaran, sopan/santun,
toleransi, dan kepedulian
a. Mengenalkan Permainan tradisional
b. Berkunjung ke rumah teman, kerabat/saudara, panti, dll
c. Mencium tangan guru saat datang/pulang sekolah
d. Lainnya... (sebutkan)
e. Lainnya... (sebutkan)
f. Lainnya... (sebutkan)

Ngeli ning aja keli Mengajarkan Kesusilaan, tanggung jawab, percaya diri,
pengendalian diri, kerjasama
a. Menempel gambar-gambar warna (penari tradisional, alat
musik tradisional, dll)
b. Menyanyikan lagu-lagu daerah/tradisional
c. Mengenakan pakaian daerah/tradisional
d. Kunjungan ke Museum Sono Budoyo
e. Lainnya... (sebutkan)
f. Lainnya... (sebutkan)

Alon-alon waton kelakon Mengajarkan kedisiplinan, tanggung jawab, integritas, ketekunan,

ketelitian, dan kepemimpinan
a. Membuat prakarya/kreatifitas menggunakan bahan-bahan
yang ada di lingkungan sekitar
b. Melakukan kegiatan terencana dengan teman seusianya
c. Menjadi Petugas Upacara
d. Upacara Bendera
e. Lainnya... (sebutkan)
* isikan 1 jika Iya, atau 2 jika Tidak
DAFTAR PTK TAHUN PELAJARAN 2020/2021
PER 31 JULI 2020

Status
Nama Kawin/
No. NPSN Nama PTK (tanpa gelar) NIP NUPTK L/P Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama
Gelar Belum Kepeg.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Masa Kerja Ijazah Tertinggi Terakhir Mata Pelajaran yang Diajarkan Sertifikasi
Ket. Induk/ Non
Gol Tugas Pokok Mapel/ Jam / Mapel Induk
Seluruhnya Sesuai SK Tingkat Jurusan Tahun Kelpk A/B Sudah Belum
Kelas minggu sertifikasi
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Kepala TK,
Petunjuk Pengisian LI-PTK Tahun Pelajaran 2020 / 2021
TK/RA

Pedoman Umum
1. LI-PTK ini wajib diisi oleh setiap TK/RA, SD/MI, SMP/MTs baik negeri maupun swasta
- PTK adalah Pendidik dan Tenaga Kependidikan
- Pendidik terdiri dari Kepala Sekolah, Wkl. Kepsek, Guru, Guru Bina, dan Guru Pamong
- Tenaga Kependidikan adalah Kepala Tata Usaha, Bendahara, Petugas Instalasi, Laboran,-
Pustakawan, Tenaga Administrasi, dan Pesuruh/ Penjaga Sekolah

2. Kepala Sekolah bertanggungjawab terhadap kebenaran isian laporan ini, selanjutnya membubuhkan tandatangan
dan cap/stempel sekolah.
3. Setelah laporan ini diisi, Kepala Sekolah:
- menyimpan 1 (satu) rangkap untuk arsip sekolah;
- mengirimkan 1 (satu) rangkap asli (print out) beserta Soft Copy

Pedoman Khusus

Kolom 1 Diisi Nomor Urut individu

Kolom 2 Diisi Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Kolom 3 Diisi Nama PTK ( tanpa gelar )
Kolom 4 Diisi Nama Gelar terakhir
Kolom 5 Diisi NIP bagi PNS maupun CPNS
Kolom 6 Diisi bagi yang sudah mempunyai NUPTK
Kolom 7,8 Jelas
Kolom 9 Diisi tanggal lahir PTK dengan menggunakaan format tanggal
Kolom 10,11 Jelas
Kolom 12 Diisi sesuai status PTK (contoh : PNS, CPNS, GTT, PTT, GTY, PTY dan Guru Bantu)
Kolom 13 Diisi golongan ruang bagi PNS/CPNS (contoh : IIA, IIB, dst)
Kolom 14,15 Jelas
Kolom 16 Diisi sesuai dengan ketugasan (Kepala sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Pustakawan, Laboran,-
Pesuruh dan Penjaga Sekolah.
Kolom 17,18,19 Diisi sesuai dengan tingkat ijazah terakhir (contoh : SLTA, DII, DIII, S1 dst)
Kolom 20,21,22 Diisi sesuai dengan mapel yg diajarkan (bagi guru yg mengajar dua mapel yg berbeda, ditulis
salah satu sesuai dg ijazah yg dimiliki)
Kolom 23 Diisi sudah bagi yang sudah lulus sertifikasi
Kolom 24 Diisi belum bagi yang belum lulus sertifikasi
Kolom 25 Diisi nama mapel sesuai dengan mapel sertifikasi
Kolom 26 Induk/Non Induk : Cukup Jelas
awan, Laboran,-
 DAFTAR SISWA TAHUN PELAJARAN 2020/2021
PER 31 JULI 2020
Tgl. Lahir
No. NPSN Nama Siswa No. Induk L/P Tempat Lahir Agama Nama Orang Tua Alamat Kel A/B NIK Siswa
(DD/MM/YYYY)
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 4
Kepala TK