INSTRUMEN ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD

PETUNJUK PENGISIAN ( VERSI DIGITAL ):

1. Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya.
2. Agar Dapat dibaca oleh Sistem, Format Microsoft Excel Tidak Diperkenankan Menggunakan Selain yang di Download dari Aplikasi Pendataan Online
3. Khusus isian nomor 2 (Pendidik dan Tenaga Kependidikan) dan nomor 11 (Daftar Peserta Didik) dapat Diisi di Sheet PTK dan Sheet PESERTA DIDIK
4. Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas
5. Serahkan Softcopy buku isian data ini kepada Pengawas/Penilik jika sudah diisi lengkap
6. Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap satuan PAUD (TK, KB, TPA, SPS)
7. Jika satu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu jenis satuan PAUD, maka wajib mengisi sebanyak jenis satuan PAUD yang diselenggarakan

1 IDENTITAS LEMBAGA

a. NPSN :
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
b. Nama Satuan PAUD : TK ALIF LAM MIM
contoh: TK KENANGA; KB MAWAR; TPA ANGGREK; POS PAUD MELATI

c. Tempat penyelenggaraan PAUD : 3 1 Bangunan Khusus 2 Fasilitas Umum 3 Rumah 4 Sarana Keagamaan

(diisi angka) (Bangunan Khusus = Bangunan yang secara khusus digunakan untuk menyelenggarakan PAUD)
d Lembaga memiliki lebih 1 layanan : 2 1. ya 2 Tidak

e Alamat Satuan PAUD (*coret yang tidak perlu)

Jalan/Kampung* : MEDITERANIA RESIDENCE 2

Provinsi : BANTEN 36

Kabupaten/Kota* : TANGERANG 3603

Kecamatan : CIKUPA 3603030

Desa/Kelurahan* : SUKAMULYA Err:518

Telp/HP : / 087878617383

Akses Internet di lembaga (diisi angka): 1 1. Ada 2. Tidak

Email : aliflammimschool@gmail.com

Pertanyaan e sampai dengan j diisi dengan angka pada pilihan jawaban

f Jenis Satuan PAUD : 1 1. TK 2. KB 3. TPA 4. Satuan PAUD Sejenis

g Waktu Penyelenggaraan : 1 1. Pagi 2. Siang 3. Sore 4. Kombinasi

h Kedudukan dalam Gugus PAUD : 2 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

i Kategori TK (pertanyaan khusus TK) : 2 1. TK Pembina 2. TK Biasa 3. TK-SD Satu Atap 4. TK -LB

j Status Satuan PAUD : 2 1. Negeri 2. Swasta

k Status Kepemilikan : 1 1. Masyarakat/Swasta 2. Pemerintah Daerah/Negeri 3. UPT PAUDNI 4. Perguruan Tinggi

Pertanyaan k, khusus untuk Satuan PAUD yang diselenggarakan oleh Masyarakat/Swasta

l Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN PENDIDIKAN INSAN ASHADINA

m Berbadan Hukum (diisi angka) : 2 1. sudah 2. belum

 n. SK Penetapan Badan Hukum *) :
*) dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
o Kelompok Lembaga (diisi angka) : 2 1. Umum 2. Keagamaan Islam 3 Kristen 4 Khatolik 5 Budha 6 Hindu

p Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD : 2 / 11 /

Pertanyaan p sampai dengan t diisi dengan angka pada pilihan jawaban

q Perizinan Satuan PAUD : 2 1. Ada 2. Belum ada

Nomor Izin Operasional : Tgl/Bln/Thn / /

Masa Berlaku Izin sampai dengan : Tgl/Bln/Thn / /

Dikeluarkan oleh : 1. Dinas Pendidikan 2. Dinas Perizinan 3. Dinas lainnya

r Akreditasi Satuan PAUD : 2 1. Sudah terakreditasi 2. Belum terakreditasi

Nomor SK Akreditasi : Tgl/Bln/Thn / /

s Status Akreditasi 1 A 2. B 3. C

t Sumber Pendanaan Utama *) : 1 1. Iuran Orangtua 4. Perusahaan 7. APBD Provinsi

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. Donatur Tetap 5. Pem.Desa/Kel. 8. APBN

3. Yayasan/Ormas 6. APBD Kab/Kota 9. Lainnya

u Kepemilikan Bangunan : 2 1. Milik Sendiri 2. Pinjam Pakai/Sewa

Jika milik sendiri:
v Nomor Sertifikat/Surat Tanah : Tanggal / /

w Kondisi Bangunan : 1 1. Baik (Layak Pakai) 2. Rusak Ringan (<30%)

3. Rusak Sedang (30%-50&) 4. Rusak Berat (>50%)

x Jumlah Ruang Belajar/Kelas : 1 lokal Luas ruang belajar keseluruhan : 15 m²

y Luas Tanah : 72 m²

Pertanyaan x diisi dengan tanda check ( √ / X ) pada kolom pilihan jawaban

z Fasilitas Layanan kepada lembaga lain : 1. Studi Banding 2. Magang 3. Pelatihan

2 TENAGA AHLI
(Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia)
Jenis Tenaga Ahli
Jenis Kelamin
Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain

Laki-Laki

Perempuan

3 PESERTA DIDIK

Pertanyaan a khusus untuk TK

c. Peserta Didik Baru dan Tamatan menurut Jenis Kelamin dan Rombongan Belajar
Peserta Didik Baru *) Tamatan **) Rombongan
Kelompok Belajar
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Belajar ***)
Kelompok A 9 8 17
 Kelompok B 5 5 10
*) Peserta Didik yang baru masuk TK pada tahun ajaran ini.
**) Tamatan/Lulusan TK pada akhir tahun ajaran yang lalu.
***) Jumlah rombongan belajar (kelas) untuk masing-masing kelompok.
4 FREKUENSI LAYANAN SATUAN PAUD DALAM SATU MINGGU

Diisi dengan tanda check ( √ / X ) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

0 - 2 tahun

3 dan 4 tahun X

5 dan 6 tahun X

5 LAMA WAKTU BELAJAR/LAYANAN

Diisi dengan tanda check ( √ / X ) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia 0 - 3 jam 4 - 6 jam 7-9 jam 10-15 Jam Lebih dari 16 Jam

0 - 2 tahun

3 dan 4 tahun X

5 dan 6 tahun X

6 SARANA

Diisi dengan tanda check (√ / X ) pada sentra yang tersedia

Area/Sudut/Sentra Bermain : X Balok Musik X Seni/Kreativitas

Main Peran X Bahan Alam Memasak

X Imtaq Persiapan X APE Luar

7 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a, b, c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Dasar : 5 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada
(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali

b. Jadwal Pemberian Makanan Tambahan : 7 1. Satu minggu sekali 4. Tiga bulan sekali 7. Belum ada
(PMTAS) 2. Dua minggu sekali 5. Enam bulan sekali
3. Satu bulan sekali 6. Satu tahun sekali

c. Jadwal Pemeriksaan Deteksi Dini : 5 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada
Tumbuh Kembang (DDTK) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali

d. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD : 2 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 2 1. Ada 2. Tidak Ada

8 PROGRAM PARENTING/PENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a dan b diisi dengan angka sesuai pilihan jawaban

a. Pelaksanaan Program Parenting : 1 1. sudah 2. belum

b. Frekuensi Program Parenting : 2 1. satu bulan sekali 2. dua atau tiga bulan sekali 3. di atas tiga bulan sekali

Pertanyaan c, diisi dengan tanda check (√ / /X ) pada Program yang sudah berjalan
 c. Bentuk Program Parenting : X Kelompok Pertemuan Orangtua (KPO) X Hari Konsultasi
ya
ng Keterlibatan Orangtua di Kelas/Kelompok Kunjungan Rumah
su
da X Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersama Lainnya
h
(out bond, rekreasi, dll)
be
rjal
9 PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL/BANTUAN LAIN
an
Tahun Terakhir
No Jenis Bantuan Besar Bantuan (Rp.) Instansi Pemberi Bantuan
Menerima Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan Program PAUD
3 Bantuan APE
4 Bantuan Buku
5 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kecamatan
6 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kab/Kota
7 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Provinsi
8 Bantuan Program Parenting
9 Bantuan PAUD Terpadu
10 Bantuan PAUD HI
11 Bantuan UGB TK/PAUD
12 Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD
13 Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD
14 Bantuan Bencana/Tanggap Darurat
15 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
16 Bantuan Biaya Akreditasi
17 Lain-lain (sebutkan) ……………………

10 PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DIISI DI SHEET PTK (KLIK DISINI)

11 DAFTAR PESERTA DIDIK

PESERTA DIDIK DIISI DI SHEET PESERTA DIDIK (KLIK DISINI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan
keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.
Tangerang, 18 Oktober 2018
Petugas Verifikasi Data : Kepala Satuan PAUD,

( ……………………………………….) ( LENI MARLINA, S.Pd. )

 PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (LANJUTAN DARI TABEL SEBELUMNYA)
Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)
Tenaga Kependi- Masa Kerja Status Kepegawaian Gol (Jika Usia Pendidikan Pelatihan Penge-lolaan PAUD
No Nama Lengkap NUPTK Pendi-dik **) L/P
dikan ***) (tahun) PNS Non PNS PNS) (tahun) Terakhir ****) Sudah Belum
1 LENI MARLINA, S.Pd. 2 1 16 P X 34 6 X
2 SAMHADI, S.Pd. 2 4 L X 35 6 X
3 NINDI ANDRIYANI 2 2 P X 22 4 X
4 SURYA WIDYA HANDAYANI 3 1 P X 23 3 X

*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.
**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah
***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi
****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan,
6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.
 DAFTAR PESERTA DIDIK TK ALIF LAM MIM

No. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd- Agama Berkebutuhan Nama Ibu Kandung Pekerjaan Orangtua Peserta Didik Kelompok
(L/P) mm-yyyy) Khusus *) Baru A/B
1 Aisha Nahda Anhaifa P TANGERANG 03 April 2014 ISLAM FARIDA PNS BARU A
2 Alfito Tri Hatadi L TANGERANG 06 September 2013 ISLAM PUJIATI KARYAWAN SWASTA BARU A
3 Andini Amalia Fitri P TANGERANG 26 Juli 2013 ISLAM ENIK SETYANINGSIH KARYAWAN SWASTA BARU A
4 Aqila Zahra Aiman P TANGERANG 16 Juli 2015 ISLAM SRI HIDIYASTUTI KARYAWAN SWASTA BARU A
5 Aulia Izzatunnisa Salsabila P TANGERANG 21 Januari 2014 ISLAM RIZKI NURCAHYANI KARYAWAN SWASTA BARU A
6 Azzam Alghifari Bastian L TANGERANG 02 Desember 2013 ISLAM ISMALINI WIRASWASTA BARU A
7 Desnatanael Oriel L TANGERANG 24 Desember 2014 KRISTEN SUKARTI KARYAWAN SWASTA BARU A
8 Dhanis Firdaus Alhusni L TANGERANG 07 Maret 2014 ISLAM ILA ANJANI KARYAWAN SWASTA BARU A
9 Dirga Rasya Al Azka L TANGERANG 06 Januari 2014 ISLAM RIRIN RACHMAWATI POLRI BARU A
10 Eggi Rasya L TANGERANG 07 November 2014 ISLAM JUWITA PUSPA DEWI KARYAWAN SWASTA BARU A
11 Elyana Fathia Sarwoto P BANJAR NEGARA 19 Maret 2013 ISLAM PUJIATUN KARYAWAN SWASTA BARU A
12 Keyla Hafiza Prasetyo P TANGERANG 05 Januari 2014 ISLAM SITI AMINAH KARYAWAN SWASTA BARU A
13 Khairunnisa P TANGERANG 02 April 2014 ISLAM PITRIANA KARYAWAN SWASTA BARU A
14 Muhammad Al Fathir L TANGERANG 01 April 2013 ISLAM INAYAH KARYAWAN SWASTA BARU A
15 Panji Pramatya L TANGERANG 02 Juli 2013 ISLAM ASTUTI KARYAWAN SWASTA BARU A
16 Sulthan Habiby Afdhal Arrasyid L TANGERANG 20 Agustus 2013 ISLAM SUGIYANTU KARYAWAN SWASTA BARU A
17 Ufairah Nur Afifah P JAKARTA 28 April 2014 ISLAM YANTI KARYAWAN SWASTA BARU A
18 Agustin Putri Baneria D.S. P LIMAU SUNDAI 26 Agustus 2012 KRISTEN MERDI HARTATI SIRAIT WIRASWASTA BARU B
19 Bara Anugrah Ramadhan L TANGERANG 03 Agustus 2012 ISLAM MAIRI WIRASWASTA BARU B
20 Fadhil Ulum A. L TANGERANG 26 April 2013 ISLAM SUMYATI KARYAWAN SWASTA BARU B
21 Farizah Humairo Yusuf P JAKARTA 21 Maret 2013 ISLAM SATIA FITRI OKTAVIANI S.A. WIRASWASTA BARU B
22 MuhamMad Hafidz Fadlan L TANGERANG 19 November 2012 ISLAM NENI MUSNAENI WIRASWASTA BARU B
23 Najwa Aulia Suseno P TANGERANG 18 Juli 2012 ISLAM SETIA BEKTI WIRASWASTA BARU B
24 Naura Hafsa Darra P BREBES 10 Juli 2012 ISLAM OVY SOFIYATUL ABIDAH GURU BARU B
25 Pramadipta Adhyasta Sabanu L TANGERANG 14 September 2012 ISLAM NUR'AINI WIRASWASTA BARU B
26 Tama Fanara L UMBUL BUAH 03 Desember 2012 ISLAM AHYANI WIRASWASTA BARU B
27 Welda Navisha P TANGERANG 27 April 2013 ISLAM SISKA INTAN PRIYANTINI KARYAWAN SWASTA BARU B

*) Diisi dengan angka: 1= Tuna netra; 2= Tuna rungu; 3= Tuna grahita (keterbelakangan mental); 4= Tuna daksa (cacat fisik); 5= Tuna laras; 6= Tuna ganda; 7= Autisme
REKAP PENDATAAAN
NAMA PAUD :

Identitas Akses Internet Jenis dan Status

Akses
Lembaga Kedudukan Kategori TK
Tempat Internet di Jenis Waktu Status
memiliki dalam (pertanyaa Status
NPSN Nama Satuan PAUD penyelenggaraan Jalan/Kampung* Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan* Telp/HP lembaga Email Satuan Penyelengg Satuan
lebih 1 Gugus n khusus Kepemilikan
PAUD (diisi PAUD araan PAUD
layanan PAUD TK)
angka)

MEDITERANIA aliflammimschool@gmail.com
TK ALIF LAM MIM RUMAH TIDAK BANTEN TANGERANG CIKUPA SUKAMULYA 087878617383 1 1 1 2 2 2 1
RESIDENCE 2
 Penyelenggara Swasta Perijinan Akreditasi Bangunan dan Lahan

Berbadan Masa Jumlah

Kelompok Tgl/Bln/Thn Perizinan Akreditasi Sumber Nomor
Nama Lembaga Hukum SK Penetapan Badan Berlaku Izin Dikeluarkan Nomor SK Status Kepemilikan Tanggal Kondisi Ruang Luas Ruang
Lembaga (diisi Berdirinya Satuan Nomor Izin Operasional Tanggal Satuan Tanggal SK Pendanaan Sertifikat/Su Luas Tanah
Penyelenggara (diisi Hukum *) sampai oleh Akreditasi Akreditasi Bangunan Sertifikat Bangunan Belajar/Kela Belajar
angka) Satuan PAUD PAUD PAUD Utama *) rat Tanah
angka) dengan s

YAYASAN PENDIDIKAN
2 2 2/11/2017 2 1 2 1 1 15 72
INSAN ASHADINA
 Tenaga Ahli Kelompok A Kelompok B Frekuensi Layanan Lama waktu layanan/belajar
Fasilitas Layanan kepada
Peserta Peserta
lembaga lain Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain Didik Baru Tamatan **) Didik Baru Tamatan **) 0-2 Tahun 3 dan 4 Tahun 5 dan 6 Tahun 0 - 2 Tahun 3 dan 4 Tahun 5 dan 6 Tahun
*) *)
Rombong Rombong
an Belajar an Belajar Lebih Lebih
Studi ***) ***) 0-3 4-6 7-9 10-15 dari 0 - 3 4 - 6 7-9 10-15 dari 0 - 3
Magang Pelatihan L P L P L P L P L P L P L P L P 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali
banding jam jam jam Jam 16 jam jam jam Jam 16 jam
Jam Jam

9 8 0 0 17 5 5 0 0 10 X X X
ayanan/belajar Layanan Kesehatand dan Gizi Program Parenting dan Pendidikan Orang Tua
Sarana
5 dan 6 Tahun Parenting Bentuk Program Parenting
Jadwal Jadwal Jadwal Pencatatan Sistem
Pemeriksaan Pemberian Pemeriksaa Hasil DDTK Rujukan Keterlibatan
Lebih Kesehatan Makanan n Deteksi di Satuan DDTK ke Pelaksanaa Frekuensi Kelompok Keterlibatan
Orangtua
4-6 7-9 10-15 dari Seni/Kreativ Dasar Tambahan Dini PAUD Puskesmas n Program Program Pertemuan Orangtua di Hari Kunjungan
Balok Musik Main Peran Bahan Alam Memasak Imtaq Persiapan APE Luar dalam Lainnya
jam jam Jam 16 itas Orangtua Kelas/Kelo Konsultasi Rumah
Parenting Parenting kegiatan
Jam (KPO) mpok
bersama

X X X X X X 1 2 X X X