Instrumen Dapodik PAUD 2017

FORMULIR LEMBAGA PAUD
Pasphoto
Kabupaten / Kota : SORONG
Tanggal : 0 9 / 0 3 / 2 0 1 8 *) tanggal-bulan-tahun
IDENTITAS LEMBAGA
Perubahan Melalui PDSP
a. Nama Lembaga : TK ABA 5 AIMAS ( AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 5 AIMAS)
b. NPSN : 60403470
c. Bentuk Pendidikan : TK *) TK / KB / TPA / SPS
d. Status Lembaga : SWASTA *) 1. Swasta 2. Negeri
e. Status Kepemilikan : YAYASAN
*) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Daerah 3.Yayasan 4.Lainnya
f. SK Izin Operasional : 188.4/5088/2016
g. Tanggal Izin Operasional : 15/1/206
LOKASI LEMBAGA
h. Alamat Lembaga Jln.Tuturuga Kelurahan

RT 1 5 RW 0 7
Kelurahan : Klamalu
Kecamatan : Mariat
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sorong
Negara : Indonesia
i. Posisi Geografis : -1.0055 Lintang

13.3408 Bujur
DATA PELENGKAP
j. Kebutuhan khusus dilayani : Hyperaktif
*) 1.Netra 2.Rungu 3.Grahita Sedang 4.Grahita Ringan 5.Daksa

Sedang 6.Daksa Ringan 7.Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas
Istimewa (Pilihan bisa kombinasi/lebih dari 1)
k. SK / Izin Pendirian Lembaga No AHLI-88.AH.01.07.2010
Tanggal 0 2 / 0 8 / 1 9 8 2
Penandatangan KETUA PDM KABUPATEN SORONG
l. Yayasan : Aisyiyah
m. NPWP : 03.298.738.0.-951.000
*) Diisi NPWP Yayasan
n. No Rekening Lembaga : 203020200730 4 *) Digunakan menerima BOP
o. Nama Bank : Bank Papua *) Digunakan menerima BOP
p. Cabang KCP/Unit : AIMAS
q. Rekening Atas Nama : TK ABA 5 Aimas
r. Luas Tanah (m2) : 2014 m2 *) Dirubah melalui vervalsp
s. Luas Tanah Bukan Milik (m2) : 0 *) Dirubah melalui vervalsp
KONTAK LEMBAGA
f. No Telepon :0 8 1 3 - 4 4 7 6 0 6 5 6
g. Fax : -
h. Akses Internet :
i. Alamat E-Mail : paud_aisyiyahklamalu@yahoo.com
j. Website http:// :
DATA RINCI
k. No Penetapan BAN-PNF : PAUD-BA/9107/0013/12/2017 *) Jika ada

l. Tanggal Penetapan BAN-PNF : 0 5 / 1 2 / 2 0 1 7
m. Fasilitas Kepada Lembaga Lain : 1. Studi Banding 2. Magang 3 Pelatihan
n. Bentuk Lembaga : Lembaga Cabang
*) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk atau pusat)
*) Lembaga Pusat (memiliki cabang)
*) Lembaga Cabang
*) Lembaga Waralaba
Pertanyaan o, p, q, dan q, diisi dengan angka pada pilihan jawaban
o. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Dasar : 1 1. Satu bulan sekali3. Enam bulan sekali
(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala) 2. Tiga bulan sekali4. Satu tahun sekali
5. Belum ada
p. Jadwal Pemberian Makanan Tambaha: 3 1. Satu minggu seka4. Tiga bulan sekali
(PMTAS) 2. Dua minggu seka5. Enam bulan sekali
3. Satu bulan sekali6. Satu tahun sekali
7. Belum ada
q. Jadwal Pemeriksaan Deteksi Dini : 1 1. Satu bulan sekali3. Enam bulan sekali
Tumbuh Kembang (DDTK) 2. Tiga bulan sekali4. Satu tahun sekali
5. Belum ada
r. Kategori TK (Pertanyaan khusus TK) : TK Biasa
*) TK Pembina *) TK-LB
*) TK Biasa *) TK-SPK
*) TK-SD Satu ATA *) -
s. Dikeluarkan oleh : 4. 1. Pemerintah Pus2. Pemerintah Propinsi

3. Pemerintah Kab4. Ketua Yayasan
5. Kepala Sekolah 6. Komite Sekolah 7. Lainnya
t. Sumber Pendanaan Utama *) : 1. 1. Iuran Orangtua4. Perusahaan 7. APBD Provinsi

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. Donatur Tetap 5. Pem.Desa/Kel. 8. APBN
3. Yayasan/Ormas6. APBD Kab/Kota 9. Lainnya
v. Klasifikasi Lembaga : 4. 1. Internasional 3. Propinsi

2. Nasional 4. Kabupaten/Kota
w. Frekuensi Program Parenting : 2. 1. satu bulan sekal2. dua atau tiga bulan sekali
3. di atas tiga bulan sekali
x. Perijinan satuan PAUD : 1 1 Ada 2 Belom ada
y. Masa berlaku izin sampai dengan : / / *) tanggal-bulan-tahun
z. Nomor Sertifikasi/Surat Tanah : BF.091056 tgl 0 5 / 1 0 / 2 0 0 9
aa. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAU : 1. 1. Ada 2. Tidak Ada
ab. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 1. 1. Ada 2. Tidak Ada
ac. Pelaksanaan Program Parenting : 1. 1. Sudah 2. Belum
ad. Bentuk Program Parenting (Ceklis) : V Kelompok Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
yang sudah berjalan
Keterlibatan Orangtua di Kelas/Kelomp v Kunjungan Rumah
V Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersamaLainnya

(out bond, rekreasi, dll)
DATA PERIODIK
ae. Waktu Penyelenggaraan (dipilih) : Pagi

1 Pagi 5 Malam
2 Siang 6 Sehari Penuh (5hr/m)
3 Kombinasi 7 Sehari Penuh (6hr/m)
4 Sore 8 Lainnya
af. Kategori Wilayah (dipilih) :

1 Wilayah Terpencil 4 Wilayah adat terpencil
2 Wilayah Perbatas 5 Wilayah bencana alam
3 Wilayah Transmigr6 Wilayah bencana sosial
ag. Menerima BOP (diisi angka) : 1 1 Bersedia 2 Tidak Bersedia
ah. Sertifikasi ISO (diisi angka) : 1 9001:2000 3 Proses Sertifikasi

2 9001:2008 4 Belum Sertifikasi
ai. Sumber Listrik (diisi angka) : 1 1 PLN 3 Tenaga Surya

2 Diesel 4 PLN & Diesel
5 Lainnya
aj. Daya Listrik *) Diketik : 900 WATH
ak. Akses Internet (dipilih) : Telkom Flash

1 Jardiknas 3 Telkom Flash
2 Telkom Speedy 4 …….( diisi sesuai provider/penyedia internet)
SANITASI
al. Kecukupan air (diisi angka) : 1 1 Cukup 2 Kurang 3 Tidak ada
am.Sekolah memproses air sendiri : 1 1 Ya 2 Tidak

(diisi angka)
an. Air Minum untuk siswa : 2 1 Disediakan sekolah 2 Tidak disediakan
(diisi angka)
ao. Mayoritas siswa bawa air (diisi angka : 1 1 Ya 2 Tidak
ap. Sumber air sanitasi (diisi angka) : 6 1 Air Kemasan 4 Mata Air 7 Lainnya
2 Pompa 5 Air Sungai
3 Sumur 6 Air Hujan
aq. Ketersediaan air sanitasi : 1 1 Ada Sumber 2 Tidak ada
BANTUAN
PERUNTUKAN
NO NAMA TAHUN JENIS BANTUAN SUMBER BESAR BANTUAN DANA
BANTUAN PENDAMPING DANA
1 TK ABA 5Aimas 2 0 1 4 BOP PEMERINTAH 15.000.000,- - Oprasional lembaga
2 TK ABA 5 Aimas 2 0 1 6 BOP PEMERINTAH 24.000.000,- - oprasional lembaga
3 TK ABA 5 Aimas 2 0 1 7 BOP PEMERINTAH 23.400.000,- - oprasional lembaga
Keterangan:
*) Nama > Diisi dengan bantuan yang pernah di terima
Tahun > Kapan terakhir kali mendapat bantuan
Jenis Bantuan > 1. Peningkatan Kapasitas 2. Peningkatan Fungsi 3. Peningkatan Mutu
4. Keterjangkauan 5. Operasional 6. Rehabilitasi 7. Lainnya
Sumber Bantuan > 1. Setditjen Paud Dikmas 2. Direktorat Paud 3. Direktorat Pendidikan Keluarga
4. Direktorat Keaksaraan & Kesetaraan 5. Direktorat Kursus & Pelatihan
6. Dinas Prov 7. Dinas Kab/Kota 8. Bantuan Swasta 9. Bantuan Asing 10. Lainnya
Besar Bantuan > Diisikan dalam bentuk nominal bantuannya (rupiah)
Dana Pendamping > Diisikan jika mendapat dana pendamping
Peruntukan Dana > Bantuan tersebut diperuntukan untuk apa
AKREDITASI
TANGGAL MULAI TANGGAL MULAI LEMBAGA

SK AKREDITASI AKREDITASI
BERLAKU SELESAI AKREDITASI
14/BAS/MN/2006 28/12/2006 B BAN
PAUD-BA/9107/0013/12/2017 5/12/2017 5/12/2022 A BANPNF
Keterangan:
*) SK Akreditasi > Diisikan SK jika sudah terakreditasi lembaganya
Tanggal mulai berlaku > Tanggal diberlakunya akreditasi
Tanggal mulai selesai > Tanggal selesai akreditasi sampai kapan
Akreditasi > 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi 5. Belum Ter
akreditasi Lembaga Akreditasi > BAN
LAYANAN
MELAYANI KEB. BENTUK NAMA TANGGAL IZIN

NO SK IZIN OPERASIONAL
KHUSUS LAYANAN LAYANAN OPERASIONAL
1 Hyperaktif TK TK ABA 5 AIMAS 188.4/5088/2016 1 5 1 1 2 0 1 6
Keterangan:
*) Melayani Kebutuhan Khusus > 1. Netra 2. Rungu 3. Grahita Sedang 4. Grahita Ringan 5. Daksa Sedang 6. Daksa Ringan
(pilih salah satu/kombinasi) 7. Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas Istimewa 11. Bakat Istimewa 12. Kesulitan
Belajar 13. Narkoba 14. Indigo 15. Down Sindrom 16. Autis 17. Tidak Ada
Layanan > 1. Umum 2. TK 3. KB 4. TPA 5. SPS
Nama Layanan > Nama layanan yang ada dilembaga
SK Izin Operasional > Sk operasional lembaga
Tgl Izin Operasional > Tanggal berlaku operasional
FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
1 PRASARANA / RUANG
Jenis Kerusakan (%)

Kepemilikan No Registrasi Keterang
No Prasaran Nama Prasarana Panjang Lebar
Sarpras Perpustakaan an
a 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ruang TeoriKelas B1 Milik 7 6 40
2 Ruang TeoriKelas B2 Milik 6 4 40
3 Ruang TeoriKelas A1 Milik 7 3 50 40
4 Ruang TeoriKelas A2 Milik 3 5 50 40
5 Ruang KepaRuang Kepsek Milik 3 4 60 50 80 60 60 80 75 30 40 40 50 70 60 60 60 70
6 Ruang GuruRuang Guru Milik 4 3 60 50 80 60 60 70 70 40 40 50 50 70 60 60 60 70
7 Ruang UKSUKS Milik 2 1 70 50 60 40 50 50 50 50 60 60 40 60 60 60 60 60
8 Ruang PerpPerpus Milik 2 2 70 50 60 40 40 40 50 50 60 60 30 40 50 40 40 30 40
9 Gudang Gudang Milik 2 2 50 50 60 40 50 50 40 40 50 50 50 40 40 50 50 60 60
10 Lainnya Halaman Bermain Milik 20 10
11 Dapur Dapur Milik 2 2 50 50 60 60 50 60 50 60 50 40 40 50 50 40 50 50 50
12 Kamar MandWc Siswa Milik 3 2
Jenis Prasana:
1. Ruang Teori/Kelas 6. Ruang Guru 11. Gudang 16. Lainnya Isi Kolom hapus kolom pembukuan
2. Ruang Perpustakaan 7. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 12. Ruang Ibadah jika sarpras sudah tidak digunakan,
3. Ruang Serba Guna/Aula 8. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 13. Dapur karena: 1.Bencana 2.Dibongkar
4. Ruang UKS 9. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 14. Ruang Tidur Anak 3.Dipindah tangan 4.Disita 5.Koreksi
5. Ruang Kepala Sekolah 10. Kaamr Mandi/WC Siswa Perempuan 15. Ruang Anak Berkebutuhan Khusus Data (pilih salah satu)
Jenis Kerusakan (diisi dengan Persen %):

1 Kerusakan Penutup Atap 6 Kerusakan Daun Pintu 11 Kerusakan Rangka Plafon 16 Kerusakan Penutup Lantai
2 Kerusakan Lisplang/Talang 7 Kerusakan Struktur Bawah 12 Kerusakan Cat Plafon 17 Kerusakan Sloof
3 Kerusakan Penutup List Plapon8 Kerusakan Pondasi 13 Kerusakav 18 Kerusakan Air Hujan Rabatan
4 Kerusakan Kolom Ring Balok 9 Kerusakan Listrik 14 Kerusakan Kusen
5 Kerusakan Cat Dinding 10 Kerusakan Rangka Atap 15 Kerusakan Daun Jendela
2 SARANA
Kepemilikan
No Jenis Sarana Nama Sarana Jumlah Laik Spesifikasi
Sarana
1 Kursi Guru Milik 2 Laik
2 Lemari Milik 3 Laik
3 Papan Tulis Milik 1 Laik
4 Jam dinding Milik 1 Laik
5 Simbol Kenegar Milik 1 Laik
6 Rak Buku Milik 2 Laik
7 Meja Guru Milik 2 Laik
8 Filing Kabinet Milik 2 Laik
9 Meja Siswa Milik Laik
10 Kersi Siswa Milik 40 Laik
11 printer Milik 2 Laik
12 Infokus Milik Laik
13 Tempat Sampa Milik 4 Laik
Jenis Sarana:
1. Meja Siswa 6. Kursi TU 11. Mesin Ketik 16. Papan Panjang 21. Rak Buku
Isi Kolom hapus kolom pembukuan
2. Kursi Siswa 7. Papan Tulis 12. Foto Copy 17. Tempat Sampah 22. Rak Majalah jika sarpras sudah tidak digunakan,
3. Meja Guru 8. Lemari 13. Komputer 18. Tempat Cuci Tangan 23. Rak Surat Kabar karena: 1.Bencana 2.Dibongkar
4. Kursi Guru 9. Komputer TU 14. Printer 19. jam Dinding 24. Meja Baca 3.Dipindah tangan 4.Disita 5.Koreksi
Data (pilih salah satu)
5. Meja TU 10. Printer TU 15. Rak Hasil Karya PD 20. Kotak Kontak 25. Kursi Baca
26. Kursi Kerja 31. Kursi Pimpinan 36. Brangkas 41. Balok 46. Memasak
27. Meja Kerja/Sirkulasi 32. Meja Pimpinan 37. Filling Cabinet 42. Musik 47. Imtaq
28. Lemari Katalog 33. Kursi dan Meja Tamu 38. Penanda Waktu 43. Seni/Kreatifitas 48. Persiapan
29. Papan Pengumuman 34. Papan Plastik 39. Perlengkapan Ibadah 44. Main Peran 49. APE Luar
30. Meja Multimedia 35. Simbol Kenegaraan 40. Lainnya 45. Bahan Alam
3 BUKU DAN ALAT
No Kelompok / Tingkat Pendidikan Jenis Buku Alat Jumlah Nama Buku/Alat Status Kelaikan
1 Kelompok A Buku Penunjang 12
2 Kelompok B Buku Pengangan 6
3 Buku Referensi 5
4 Buku Bacaan 20
5 Petunjuk Percobaaan 4
6 Alat Peraga 30
7 Alat Praktek 35
8
9
10
11
12
Tingkat Pendidikan: Jenis Buku/Alat:

1. Kelompok A 1. Buku Pegangan 9. Petunjuk Percobaan
2. Kelompok B 2. Buku Penunjang 10. Alat Peraga
3. KB 3. Buku Referensi 11. Alat Praktek
4. TPA 4. Buku Bacaan 12. Lainnya
5. SPS 5. Buku Teks
6. TBM 6. Buku Pengayaan
7. Lifeskill 7. Buku Pegangan Braille
8. Keaksaraan 8. Buku Penunjang Braille
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Tanggal : 9 / 3 / 2018 F- PTK
A IDENTITAS LEMBAGA
1 Nama Lembaga )1 TK Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas (ABA 5 Aimas)
2 NPSN )1 60403470
3 Alamat Lembaga )1 Jln.Tuturuga Kelurahan Klamalu Distrik Mariat Kabupaten Sorong
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Sri Maywati, S.Pd., M.Pd
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 920107650369000 0 *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA
6 Jenis kelamin Perempuan
7 Tempat, Tgl Lahir Trenggalek , 2 5 / 0 3 / 1 9 6 9
8 Nama Ibu Kandung Srimiyati
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jln. Melati

Dusun Taman Sari RT 1 5 RW 0 7
Kelurahan / Desa Klamalu Kode Pos 9 8 4 1 8
Kecamatan Mariat
Kabupaten/Kota Sorong
Provinsi Papua Barat
10 Agama Islam *) 1.Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainnya
11 N P W P 1 5 - 9 1 7 6 3 4 - 6 - 9 5 1 - 0 0 0
12 Kewarganegaraan Indonesia *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA
13 Status Kawin Kawin *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda
14 Nama Suami/Istri Suwanto
Pekerjaan Suami/Istri PNS *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI

6.Karyawan Swasta 7.Pedagang Kecil 8.Pedagang Besar 9.Wiraswasta
10.Wirausaha 11.Pensiunan 12.Sudah Meninggal 13.Lainnya
Jika PNS, NIP 19620415 198603 1 034
KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian PNS
Jika PNS, NIP 19690325 200103 2 001
16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki

17 N U P T K 865774764830002 0 *) diisikan bagi yang sudah memiliki
18 Jenis PTK Guru Kelas *) 1.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.Tenaga Admin 4.Guru Pendamping 5.Guru Magang 6.Lainnya
19 SK Pengangkatan CPNS *) Disesuaikan dengan status kepegawaian
21 TMT Pengangkatan 2 5 / 0 3 / 2 0 0 1 (Tanggal/Bulan/Tahun)
22 Lembaga Pengangkat Pemerintah Prop *) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Prop 3.Pemerintah Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Kepsek 6.Komite 7.Lainnya
23 SK CPNS SK.813.2 - 1385
24 TMT CPNS 0 1 / 0 3 / 2 0 0 1 (Tanggal/Bulan/Tahun)
25 TMT PNS 0 1 / 0 3 / 2 0 0 3 (Tanggal/Bulan/Tahun)
26 Pangkat/Golongan Penata Tkt.I/III.d *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir
27 Sumber Gaji APBN *) 1.APBN 2.APBD Prop 3.APBD Kab/Kota 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainnya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ya *) 1.Ya 2.Tidak
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian *) Lainnya
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
*) 1.Netra 2.rungu 3.grahita sedang 4.grahita ringan 5.daksa sedang 6.daksa ringan 7.laras 8.wicara 9.hyperaktif 10.cerdas istimewa 11.bakat istimewa
2. keahlian braille *) 1.Ya 2.Tidak
3. keahlian bahasa isyarat *) 1.Ya 2.Tidak
KONTAK
No. Telpon 0 8 1 3 - 4 4 7 6 0 6 5 6 0 8 2 1 - 9 8 5 1 7 0 7 0
E-mail srimaywati03@gmail.com
ANAK
Tgl Lahir
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
Urut
*(dd/mm/yy)
1 Anak Kandung Mahasiswa 4653 Rizki Putrawan L Sorong 11/20/1994 2014
2 Anak Kandung Mahasiswa 904/99909857011 Fajar Tryandika L Sorong 1/26/1999 2017
BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit ISBN
DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Tingkat Jam Penyelenggara Tahun Peran Sertifikat Diklat
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Url Publikasi Keterangan

1
Kemandirian dalam pengembangan sarana dan Prasarana belajar TK ABA 520 1
Aimas 5 YA Hari Ultah PGRI
2 Efektifitas Pola Asuh Anak Usia Dini 20 1 6 YA Pengusulan Tesis
3 Pengaruh Pelaksanaan Bermain Life Skiil Terhadap Kemandirian AUD20 1 6 YA K.3 TK
4
Meningkatkan 20 paku
Kemampuan bentuk2 geometriBangun Datar Melalui media papan 1 7 YA IGTKI
KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana SK Tunjangan Semester Dari Tahun Sampai Tahun Tgl SK Nominal Status
1
TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan

1 Kepala TK 6 821.2/07/2008 6/26/2008
TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas
RIWAYAT KERJA
No Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status Kepegawaian Jenis PTK TMT Kerja Lembaga Pengangkat No SK Kerja TMT Kerja TST Kerja Mapel Yg Diajarkan
1 SPG SD CPNS Gubernur 813.2-1385 1 3 0 1 Guru Kelas

2 SPG TK PNS Bupati 824/679/2004 10 9 0 4 Guru Kelas
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi

1 Nasional Kepala Sekolah Berprestasi Sri Maywati 2 0 1 3 Kementrian Pendidikan
2 Nasional Satya Lencana Sri Maywati 2 0 1 7 Presiden
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor No Peserta

1 UKG Sri Maywati Dinas Pendidikan Kab.Sorong 2 0 1 1
2 UKG Sri Maywati Dinas Pendidikan Kab.Sorong 2 0 1 5
RIWAYAT GAJI BERKALA
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan
1 II.a 822.3/35-KGB/2012 1/5/2012 3/1/2012 6 0 2,074,500
2 III.a 822.3/237-KGB/2014 1/13/2014 3/1/2014 8 0 2,579,800
3 III.c 822.3/282/2016 2/25/2016 3/1/2016 10 0 3,166,500
4 III.d 822.3/100/BKDD/2018 2/21/2018 3/1/2018 12 0 3,350,600
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

1 Kepala Sekolah 821.2/07/2008 6/26/2008
RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan
1 II.a 813.2-1385 6/25/2001 3/1/2001 0 0
2.42 II.a 821.1.1/480/2003 2/28/2003 3/1/2003 2 0
3 II.b 823.2/436/05/IV-26/04 4/29/2004 4/1/2004 3 1
4 II.c 823.3/5009/05/V-32/06 5/29/2006 4/1/2006 5 1
5 II.d 823.3/452/05/IV-31/2008 3/10/2008 4/1/2008 7 1
6 III.a 823.3/304/05/IV-31/2010 3/31/2010 4/1/2010 4 1
7 III.b 823.3/216/05/I-31/2012 3/31/2012 4/1/2012 6 1
8 II.c 823.3/340/IV/BKD/2014 3/31/2014 4/1/2014 8 1
9 III.d 823.3/064/X/BKD/2016 9/14/2016 10/1/2016 10 7
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun Masih

No Bidang Study Fakultas Kependidikan NIM Semester IPK
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus Kuliah
1 SD SD InpresAimas 1981
2 SMP SMP N3 Aimas 1984
3 SPG SPGN Jayapura Ya 1987
4 D.II A.Ma.Pd UT Jayapura FKIP Ya 2005 809144662 2.42
5 S.1 PGSD S.Pd.SD UT Jayapura FKIP Ya 2009 812350246 2.84
6 S.2 PAUD S.Pd.M.Pd UNM FKIP Ya 2016 14.B14116 3.74
*) Jenjang: 1.PAUD 2.TK 3.SD 4.SMP 5.SMA 6.Paket A 7.Paket B 8.Paket C 9.D1 10.D2 11.D3 12.S1 13.S2 14.S3 15.Non formal 16.Informal 17.(Tidak Diisi) 18. Lainnya
RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta
1 Guru Kelas 131120200029 2 2 0 1 2 Guru Kelas PAUD/TK 120201831105 7 1232020201014 4
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

1 Jabatan Fungsional Guru 821.2/84/BKD/2016 6/30/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kependidikan

Kepala ..
TK ABA 5 Aimas Sorong, 09 Maret 2018
SRI MAYWATI, S.Pd., M.Pd SRI MAYWATI,S.Pd., M.Pd

NIP.19690325 200103 2 001 NIP. 1969325 200104 3 002
Tanggal : 2 / 3 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah TK ABA 5 Aimas (Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas)
2 NSS ****** NPSN 60403470
3 Alamat Sekolah Jl. Tuturuga
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap SITI AISYAH
5 NIK 9201076402760001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPO
6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir TRENGGALEK , 2 4 /
8 Nama Ibu Kandung INSIYAH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JL MELATI
Dusun RT
Kelurahan / Desa KLAMALU Kode Pos
Kecamatan Kec. Mariat
Kabupaten / Kota Kab. Sorong
Propinsi Prop. Papua Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 1 6 - 6 9 4 - 1 0 8 - 8 - 9 5 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri KASRONIANTO
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai GTY/PTY
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru b
20 NUPTK 0556754655300052 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 16/KEP/III.4/2005
24 TMT Pengangkatan 1 1 0 7 2 0 0 5
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
Penugasan
33 No Surat Tugas 16/KEP/III.4/2005
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 2 0 0 5
35 TMT Tugas 1 1 0 7 2 0 0 5
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 4 4 9 0 7 9 5 0
E-Mail siti.aisyah240276@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM
No Bidang Studi
1 Guru Kelas PAUD
ANAK
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
1 Anak Kandun S1 VIONE RAMADHANTY P SORONG

2 Anak Kandun SD / sederajat DZIKRI AINUR RIDHO L SORONG
BEASISWA
Sampai
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun
BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit
DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keteran
KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
Tahun
TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Insta
1 Tingkat Propinsi Guru Teladan 2015 Yayasan Aisyiyah
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Sko
1 UKG SITI AISYAH DINAS PENDIDIKAN KAB. 2015

No No SK Tanggal SK TMT KGB
RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederajat- SD INPRES 4 - Tidak 1981 1988 -
2 lainnya SMP / sederaj- SMP NEGERI - Tidak 1988 1991 -
3 Biologi SMA / sederaj- SMA NEGERI - Tidak 1991 1994 -
4 Guru Kelas P S1 S.Pd UNIVERSITAS FKIP Ya 2008 2013 8.16E+08
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 TK / sederSekolah GTY/PTY Guru Kela PDM KAB 16/KEP/III2005-07-12005-07-1 TK ABA 5 KETUA PD
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala TK ABA 5 Aimas (Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas) Pendidik/Tenaga Kependidik
-. SRI MAYWATI SITI AISYAH

NIP: 196903252001032001 NIP:
F-PTK
gan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
0 2 / 1 9 7 6
1 5 RW 7 0
Kode Pos 9 8 4 1 8
kan bagi yang sudah memiliki
kan bagi yang berstatus guru bantu

Urutan
Tanggal Tahun
empat Lahir
Lahir Masuk
ONG 1997-01-17 2015
ONG 2005-12-23 2012
Sampai Masih
Tahun Menerima
Penerbit
Tahun Peran
Keterangan
Sampai
Status
Tahun
Sampai
Nominal Status
Tahun
ambahan TST Tambahan
Instansi
Yayasan Aisyiyah
Skor
Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
TMT Jabatan
Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
Masi
NIM Smt IPK
h
- Tidak 0 0
- Tidak 0 0
- Tidak 0 0
8.16E+08 Tidak 0 3.47
NRG No. Peserta
TMT Jabatan
TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
KETUA PD
ta yang tercantum
didik/Tenaga Kependidikan
AISYAH
Tanggal : 2 / 3 / 2018
2 NSS ****** NPSN 60403470
4 Nama Lengkap ANA UMUL KHAIROH
5 NIK 9201074401900001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT un
6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir SORONG , 0 4 / 0
8 Nama Ibu Kandung MUJUNA SABAN
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JL. GABUS
Dusun RT 2
Kelurahan / Desa KLAMASEN Kode Pos
Kecamatan Kec. Mariat
10 Agama Islam
11 N P W P 7 1 - 2 3 1 - 8 0 4 - 7 - 9 5 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri SYAHID
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
17 Jika PNS, NIP
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
Penugasan
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 2 0 1 2
35 TMT Tugas 1 8 0 7 2 0 1 2
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 4 4 1 2 5 0 2 5
E-Mail anasyahid@yahoo.com
No Bidang Studi
1 Biologi
ANAK

1 Anak Kandun SD / sederajat ZASQIA RAMADHNI P SORONG
2 Anak Kandun Tidak sekolah FAWZA ANAMI ZHAHIR L SORONG
BEASISWA
Sampai
Tahun
BUKU
DIKLAT
1 DIKLAT BERJENJANG DIKLAT LANJUTAN HIMPAUDI KOTA SORONG 2016
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keteranga
KESEJAHTERAAN
Sampai
Tahun
TUNJANGAN
Sampai
Tahun
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
Minggu
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi
1 KABUPATEN GURU BERDEDIKASI 2017 DINAS PENDIDIKAN

2 NASIONAL GURU BERDEDIKASI 2017 KEMENTRIAN PEND
3 KABUPATEN GURU BERPRESTASI 2017 DINAS PENDIDIKAN
4 PROVINSI GURU BERPRETASI 2017 DINAS PENDIDIKAN
5 NASIOAL GURU BERPRESTASI 2017 KEMENTRIAN PEND
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
1 UKG ANA UMUL KHAIROH DINAS KAB. SORONG 2015

2 UKG ANA UMUL KHAIROH DINAS KAB. SORONG 2017


RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
Golongan Tahun

Bidang Tahun Tahun
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederajat- SD INPRES 1 - Tidak 1995 2001 -
2 lainnya SMP / sederaj- SMP NEGERI - Tidak 2001 2004 -
3 Ilmu PengetahPaket C - DEPARTEMEN- Tidak 2006 2007 -
4 Biologi S1 S.Pd STKIP MUHA FKIP Ya 2008 2012 1.23E+11
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
Sertifikasi

Jenis Sts
a waian
kat
1 TK / sederSekolah GTY/PTY Guru Kela PDM KAB.227/KEP/II2012-07-02012-07-0 TK ABA 5 Ketua PDM
Mengetahui,
Kepala TK ABA 5 Aimas (Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas) Pendidik/Tenaga Kependidikan
-. SRI MAYWATI ANA UMUL KHAIROH

NIP: 196903252001032001 NIP:
F-PTK
KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
1 / 1 9 9 0
0 RW 1 0
9 8 4 1 8
bagi yang sudah memiliki
bagi yang berstatus guru bantu

Urutan
Tanggal Tahun
Lahir Masuk
2006-10-04 2013
2015-11-09 0
Sampai Masih
Tahun Menerima
Penerbit
Tahun Peran
2016 PESERTA
Keterangan
Sampai
Status
Tahun
Nominal Status
TST Tambahan
Instansi
DINAS PENDIDIKAN KAB. SOR

KEMENTRIAN PENDIDIKAN
DINAS PENDIDIKAN KAB. SOR
DINAS PENDIDIKAN PROV. PAP
KEMENTRIAN PENDIDIKAN
Skor
Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
TMT Jabatan
Tahun Bulan
Masi
Smt IPK
h
Tidak 0 0
Tidak 0 0
Tidak 0 0
Tidak 0 3.84
NRG No. Peserta
TMT Jabatan
TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Ketua PDM
yang tercantum
k/Tenaga Kependidikan
MUL KHAIROH
Tanggal : 2 / 3 / 2018
2 NSS ****** NPSN 60403470
4 Nama Lengkap QURIN AMALIA BASRI
5 NIK 9201074506940003 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT un
6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir SORONG , 0 5 / 0
8 Nama Ibu Kandung ROFIATUN
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal CEMPAKA
Dusun RT 0
Kelurahan / Desa KLAMALU Kode Pos
Kecamatan Kec. Aimas
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
17 Jika PNS, NIP
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
Penugasan
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 2 0 1 3
35 TMT Tugas 0 1 0 7 2 0 1 3
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 3 5 4 4 4 2 2 5 0
E-Mail qurinamaliabasri@gmail.com
No Bidang Studi
1 Matematika
ANAK

BEASISWA
Sampai
Tahun
BUKU
DIKLAT
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keteranga
KESEJAHTERAAN
Sampai
Tahun
TUNJANGAN
Sampai
Tahun
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
Minggu
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor


RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
Golongan Tahun

Bidang Tahun Tahun
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederajat- MIN MALAWE- Tidak 2000 2006 -
2 lainnya SMP / sederaj- MTS BASYUNI- Tidak 2006 2009 -
3 Ilmu PengetahSMA / sederaj- MAN SAMBAS- Tidak 2009 2012 -
4 Matematika S1 S.Pd STKIP MUH. PENDIDIK Ya 2012 2016 -
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
Sertifikasi

Jenis Sts
a waian
kat
1 PAUD Sekolah GTY/PTY Guru Kela PDM KAB 092/KEP/II2013-07-02013-07-0 PAUD SEJEPDM. KAB
Mengetahui,
Kepala TK ABA 5 Aimas (Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas) Pendidik/Tenaga Kependidikan
-. SRI MAYWATI QURIN AMALIA BASRI

NIP: 196903252001032001 NIP:
F-PTK
KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
1 / 1 9 9 3
0 RW 0 0
9 8 4 1 4
bagi yang berstatus guru bantu

Urutan
Tanggal Tahun
Lahir Masuk
Sampai Masih
Tahun Menerima
Penerbit
Tahun Peran
Keterangan
Sampai
Status
Tahun
Nominal Status
TST Tambahan
Instansi
Skor
Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
TMT Jabatan
Tahun Bulan
Masi
Smt IPK
h
Tidak 0 0
Tidak 0 0
Tidak 0 0
Tidak 8 0
NRG No. Peserta
TMT Jabatan
TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
PDM. KAB
yang tercantum
k/Tenaga Kependidikan
AMALIA BASRI
Tanggal : / /
A IDENTITAS LEMBAGA
1 Nama Lembaga )1 TK AISYIYAH BUSTANUL ATFAL 5 KLAMALU
2 NPSN )1 60403470
3 Alamat Lembaga )1 Jl. TUTURUGA
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap FIVI EKA WAHYUNI
5 NIK .9201074111870000 *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yan
6 Jenis kelamin PEREMPUAN
7 Tempat, Tgl Lahir SORONG
8 Nama Ibu Kandung SUPINAH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. PURAMA
Dusun
Kelurahan / Desa KLAMALU
Kecamatan MARIAT
Kabupaten/Kota SORONG
Provinsi PAPUA BARAT
10 Agama 1 *) 1.Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainny
11 N P W P 8 0 - 3 0 1 - 7 0 9 - 4 - 9 5 1 - 0 0 0
12 Kewarganegaraan 1 *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA
13 Status Kawin 1 *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda
14 Nama Suami/Istri ARIP IRIANA
Pekerjaan Suami/Istri KARYAWAN SWASTA *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI
6.Karyawan Swasta 7.Pedagang Kecil 8.Pedagang Besar 9.W
10.Wirausaha 11.Pensiunan 12.Sudah Meninggal 13.Lainnya
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian GTY
Jika PNS, NIP
16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang
17 N U P T K *) diisikan bagi yang
18 Jenis PTK GURU KELAS *) 1.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.Tenaga Admin 4.Guru Penda
21 TMT Pengangkatan 1 / 0 7 / 2 0 1 4 (Tanggal/Bulan/Tahun)
22 Lembaga Pengangkat YAYASAN *) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Prop 3.Pemerintah Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Ke
23 SK CPNS
24 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
25 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
26 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir
27 Sumber Gaji SEKOLAH *) 1.APBN 2.APBD Prop 3.APBD Kab/Kota 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainn
KOMPETENSI KHUSUS
Lisensi Kepala Sekolah 2 *) 1.Ya 2.Tidak

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian *) Lainnya
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
*) 1.Netra 2.rungu 3.grahita sedang 4.grahita ringan 5.daksa sedang 6.daksa ringan 7.laras 8.wicara 9.hyperaktif 10.cerdas istimewa 11.bakat ist
2. keahlian braille 2 *) 1.Ya 2.Tidak
3. keahlian bahasa isyarat 2 *) 1.Ya 2.Tidak
KONTAK
No. Telpon 0 8 2 1 - 9 7 9 4 4 8 6 2 No. Fax
E-mail fiviekawahyuni17@gmail.com
ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut
BEASISWA
BUKU

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Tingkat Jam Penyelenggara Tahun

1 Berjenjang Dasar 1 Himpaudi
2 berjenjang lanjutan 2 Himpaudi
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Url Publikasi
KESEJAHTERAAN
TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana SK Tunjangan Semester Dari Tahun Sampai Tahun
TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas
RIWAYAT KERJA
No Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status Kepegawaian Jenis PTK TMT Kerja Lembaga Pengangkat No SK Kerja
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
Pangkat Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan Tahun
No Jabatan PTK SK Struktural T

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat
Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun

No Bidang Study Fakultas Kependidikan
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus
1 TK TIDAK 1992 1993
2 SD TIDAK 1993 1999
3 SLTP TIDAK 1999 2002
4 SMA TIDAK 2002 2005
5 PENDIDIKAN BI S1 S.Pd FKIP YA 2007 2011
*) Jenjang: 1.PAUD 2.TK 3.SD 4.SMP 5.SMA 6.Paket A 7.Paket B 8.Paket C 9.D1 10.D2 11.D3 12.S1 13.S2 14.S3 15.Non formal 16.Informal 17.(Tidak Dii
RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG
No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kep

Kepala ..
TK ABA 5 AIMAS GURU KELOMPOK A.1
SRI MAYWATI, S.Pd.M.Pd FIFI EKA WAHYUNI

NIP. 19690325 200103 2 001 NIP.
ENDIDIKAN
F- PTK
jib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA
, 0 1 / 1 1 / 1 9 8 7
RT 1 6 RW 0 3
Kode Pos 9 8 4 1 8
.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainnya

n 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI
ang Kecil 8.Pedagang Besar 9.Wiraswasta
12.Sudah Meninggal 13.Lainnya
*) diisikan bagi yang sudah memiliki
*) diisikan bagi yang sudah memiliki
usi 3.Tenaga Admin 4.Guru Pendamping 5.Guru Magang 6.Lainnya
*) Disesuaikan dengan status kepegawaian
h Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Kepsek 6.Komite 7.Lainnya
ekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainnya

*) Lainnya
10.cerdas istimewa 11.bakat istimewa
Tgl Lahir
Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima
Penerbit ISBN
Tahun Peran Sertifikat Diklat
Peserta
Peserta
Url Publikasi Keterangan
Dari Tahun Sampai Tahun Status
Sampai Tahun Tgl SK Nominal Status
TMT Tambahan TST Tambahan

TMT Kerja TST Kerja Mapel Yg Diajarkan
Tahun Instansi
Tahun Skor No Peserta

Gaji Pokok
Tahun Bulan
TMT Jabatan
TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan
Tahun Masih
NIM Semester IPK
Lulus Kuliah
1993
1999
2002
2005 .
2011 123107100 2.99
7009
formal 16.Informal 17.(Tidak Diisi) 18. Lainnya
NRG No. Peserta
TMT Jabatan
a yang tercantum.
Pendidik / Tenaga Kependidikan

GURU KELOMPOK A.1
FIFI EKA WAHYUNI

NIP.
Daftar Peserta Didik
TK ABA 5 Aimas (Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas
Kab. Sorong
Prop. Papua Barat
Per tanggal : 2018-03-02 10:03:07
No. Nama JK NIS NISN Rombel
1 ABDUL RASYID AS'SYUKUR L 1272 AR-RAHMAN

2 ACHMAD ALVIAN ACHSAN L 1238 AN-NISA
3 ADNAN SETIAWAN L 1232 AN-NISA
4 AFRIAN ISMAIL FOKA'AYA L 1256 AL-LUQMAN
5 AHMAD SYAHRIL PRATAMA L 1246 AR-RAHMAN
6 AISYAH MUNAWWAROH P 1220 AR-RAHMAN
7 ALDO KRISTOFAL L 1240 AN-NISA
8 ALFAN FAUZI BASRI L 1214 0103034633 AN-NISA
9 ALLBY SYAHPUTRA L 1262 AN-NISA
10 ANDI ALZAM SHARUDDIN L 1282 AL-FATIHAH
11 ANGGI AYU NOVITASARI P 1263 AN-NISA
12 ARDIAN GILANG SAPUTRA L 1229 AN-NISA
13 ARGA CENDANA WIRYA L 1242 AN-NISA
14 ARTIKA FATMAWATI P 1185 0126640960 AN-NISA
15 ASHFA ALL-IZZ FATULLAH L 1217 0114729633 AN-NISA
16 ASHTIQA WIDYASEPTI PRATIWI P 1245 AR-RAHMAN
17 ATIFAH INTAN SYAZWINA P 1234 AN-NISA
18 AYRA AYRIESHA AL BALQISY P 1260 AL-LUQMAN
19 AZ ZAHRA PRIMASTY GUNTORO P 1250 AR-RAHMAN
20 BAGUS SATRIA WICAKSONO L 1254 AN-NISA
21 BILQIS ALYA ZAHIRAH P 1223 AL-LUQMAN
22 DAUD FIRMANSYAH ELKA L 1268 AR-RAHMAN
23 DEA FIATIKA RIZKI P 1233 AN-NISA
24 DESTI NURLELA P 1237 AN-NISA
25 DEWI MARYAM WULAN SARI P 1222 AR-RAHMAN
26 DILLA FALENRISTA FEBRIANI P 1226 AN-NISA
27 DZAKIYAH ALYA SAKILAH P 1230 AL-LUQMAN
28 FADLAN RIZKY RIVANDY L 1241 AL-LUQMAN
29 FANI ROHMATUL AZIZAH P 1283 AL-LUQMAN
30 FARHAN LA ODE L 1261 AL-FATIHAH
31 FAUZAN AIDIL ABDILLAH L 1231 AN-NISA
32 GALANG PANJI MUHAMMAD HAS L 1249 AN-NISA
33 HANA DZAKIROTUL FAIZAH P 1221 AN-NISA
34 HASNA FAIZAH NABILAH P 1219 AR-RAHMAN
35 IBNU RADITIYA L 1265 AL-LUQMAN
36 JULEHA P 1244 AN-NISA
37 KAYLA AMANY AZZAHRA P 1235 AL-LUQMAN
38 M. REZA ADITYA L 1236 AR-RAHMAN
39 MICHAELA CLAUDY NADIYA KUSN P 1276 AL-FATIHAH
40 MISBAHUL UMAM IRFAN SANTOS L 1224 AN-NISA
41 MUH. NAUFAL L 1248 AL-LUQMAN
42 MUHAMAD FAJAR WILDAN L 1239 AL-LUQMAN
43 MUHAMAD JENAR ARYASATYA L 1228 AR-RAHMAN
44 MUHAMMAD AIRUF ALRABBANI L 1259 AL-LUQMAN
45 MUHAMMAD BRYAN FIRMANSYA L 1253 AN-NISA
46 MUHAMMAD FADHIL FAUZI L 1258 AL-LUQMAN
47 MUHAMMAD IMAM SOLIHIN L 1271 AL-LUQMAN
48 MUHAMMAD KIKI ABDULLAH SUM L 1273 AL-FATIHAH
49 MUHAMMAD NUR ARIFIN L 1251 AL-FATIHAH
50 MUHAMMAD NURRAIHAN APRIZ L 1264 AL-LUQMAN
51 MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN L 1247 AL-FATIHAH
52 MUHAMMAD SYAFI'I PRAYOGA L 1278 AL-FATIHAH
53 NAILA SYAKIRA AZ-ZAHRA P 1270 AN-NISA
54 NATASYA PUTRI P 1290 AL-FATIHAH
55 NAUFAL DAFFA AL FADHIL L 1279 AL-FATIHAH
56 NAZIL ARJUNA TRISAKSI L 1274 AL-FATIHAH
57 NAZRAN HARDIANSYAH L 1275 AL-FATIHAH
58 NOUELLA CALLISTA VALENCIA SID P 1267 AR-RAHMAN
59 QORRY BINTANG FITRIYANI P 1266 AL-LUQMAN
60 RADITYA DWI ARDHANI L 1218 0123818452 AL-LUQMAN
61 RAHMAD RADITYA ALFARIZQY L 1225 AL-LUQMAN
62 RASYA YUSROFAHREZA L 1227 AL-LUQMAN
63 RAYYANDRA ZUFARRAHMAN L 1252 AL-LUQMAN
64 SAFIRA NUR HAYATI P 1255 AL-LUQMAN
65 SETIA JOKO ABDUL LATIF L 1257 AL-FATIHAH
66 TEGAR ARYA PRADANA L 1243 AR-RAHMAN
67 ZAHRA FEBIOLA P 1269 AL-LUQMAN
Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK Agama Kebutuhan Khusus
MANOKWARI 2012-08-01 9205140108120001 Islam Tidak adav

SORONG 2011-11-09 9201390711110001 Islam Tidak adav
KLAFDALIM 2012-09-10 9201391009120001 Islam Tidak adav
SORONG 2012-01-02 Islam Tidak adav
PONOROGO 2012-09-20 9271026009120001 Islam Tidak adav
TIMIKA 2011-12-18 9109015812110002 Islam Tidak adav
SORONG 2013-06-25 Islam Tidak adav
MONTONG POL 2011-08-13 Islam Tidak adav
ULAM 2012-11-29 Islam Tidak adav
PALAWARUKA 2012-04-26 7313022604120001 Islam Tidak adav
MANOKWARI 2012-10-30 Islam Tidak adav
GROBOGAN 2013-01-26 3316132601130002 Islam Tidak adav
KENDARI 2012-11-25 9201392511120002 Islam Tidak adav
SITUBONDO 2013-05-29 9201392905130001 Islam Tidak adav
BANDUNG 2012-02-29 Islam Tidak adav
Alamat RT RW Dusun Keluarahan
CIANJUR 0 0 KLAMALU
MELATI 15 3 KLAMALU
REMAJA 26 6 KLAMALU
PURA 9 2 KLAMALU
MERPATI PUTIH 17 8 KLAMALU
TUTURUGA 13 3 KLAMALU
REMAJA 27 6 KLAMALU
CEMPAKA 0 0 KLAMALU
TARUNA 25 6 KLAMALU
CIANJUR 20 4 KLAMALU
WILIS 4 4 MAKBALIM
SETIA AL-AMIN 4 0 KLAMALU
SROJA 0 0 KLAMALU
TARUNA 25 6 KLAMALU
TARUNA 25 6 KLAMALU
MELATI PUTIH 17 8 TAMAN SARI KLAMALU
PURAMA 14 4 KLAMALU
BANYUMAS 31 7 KLAMALU
PURAMA 18 7 JAMAIMO KLAMALU
ANGSA 10 2 KLAMALU
CEMPAKA 0 0 JAMAIMO
PURA 0 0 KLAMALU
REMAJA 11 5 KLAMALU
PURA 0 0 KLAMALU
CIANJUR/BENDUNGAN 20 4 KLAMALU
MERPATI 0 0 KLAMALU
SP I 0 0 JAMAIMO
PURAMA 16 3 TAMAN SARI JAMAIMO
RAJAWALI 6 3 BANGUN REJO KLAMALU
CEMPAKA 0 0 JAMAIMO
REMAJA 27 6 KLAMALU
PURAMA 15 3 KLAMALU
PURAMA 19 8 KLAMALU
TURIREJO 7 2 KLAMALU
REMAJA 26 6 KLAMALU
PURAMA 18 4 JAMAIMO
TONGKOL 3 2 KLAMASEN
MAWAR 13 3 TAMAN SARI KLAMALU
ANGSA 10 2 KLAMALU
PURAMA 0 0 KLAMALU
REMAJA 3 4 KLAMALU
FURAMA 0 0 KLAMALU
SETIA AL AMIN 4 1 KLAMALU
BANGUN REJO 0 0 KLAMALU
SEROJA 3 4 KLAMALU
TURI REJO 12 3 KLAMALU
PURAMA 0 0 KLAMALU
TUTURUGA SP 1 18 4 KLAMALU
MAWAR 13 3 TAMAN SARI KLAMALU
CEMARA 0 0 KLAMALU
MAWAR 13 2 KLAMALU
ANGGREK 17 8 KLAMALU
Kecamatan Kode Pos Jenis Tinggal Alat Transportasi Telepon
Kec. Mariat Bersama orang tua Sepeda motor

Kec. Mariat Bersama orang tua Kendaraan pribadi
Kec. Mariat Bersama orang tua Jalan kaki
Kec. Mariat 98418 Bersama orang tua Sepeda motor
Kec. Mariat 98418 Bersama orang tua Sepeda motor
Kec. Mariat 98418 Bersama orang tua Jalan kaki
HP E-Mail SKHUN Penerima KPS No. KPS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
082199031854 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
081344747233 TIDAK
TIDAK
085244892912 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
082140451615 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
085254543267 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
082121297445 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
085244467494 TIDAK
TIDAK
TIDAK
085339174400 TIDAK
Data Ayah
Nama Tahun Lahir Jenjang Pendidikan Pekerjaan
SIGIT PURWANDOYO 1982 S2 PNS/TNI/Polri
ASFAUL MUSTAIN 1988 SMP / sederajat Wiraswasta
SLAMET RIYANTO 1981 D3 Petani
HASANUDIN FOKA'AYA 1981 SMA / sederajat Wiraswasta
PURYANTO 1986 SMP / sederajat Karyawan Swasta
MUSTASIM 1983 S2 PNS/TNI/Polri
MOH. KOLIL 1977 SD / sederajat Petani
HASAN BASRI 1965 Tidak sekolah Petani
ANDI LINDANI 0 SD / sederajat Buruh
JAMALUDDIN 1987 SMP / sederajat Karyawan Swasta
AHMAD ABDULAH 1977 SMP / sederajat Karyawan Swasta
SUTRISNO 1983 SMA / sederajat Wirausaha
SUNYOTO 1972 SMA / sederajat PNS/TNI/Polri
AMIRULLAH 1987 SMA / sederajat Karyawan Swasta
MUCH BAJURI 1981 S1 PNS/TNI/Polri
AGUS WIDODO 1985 SMA / sederajat Karyawan Swasta
SAMSUL ARIFIN 1981 SMA / sederajat Karyawan Swasta
PUGUH FERI NURYANTO 0 SMA / sederajat Karyawan Swasta
LILIK GUNTORO 1982 SMA / sederajat Buruh
AHMAD DAROJI 1983 SMA / sederajat PNS/TNI/Polri
SAKIRMAN 1975 SMP / sederajat Petani
MULYONO 1982 SMA / sederajat PNS/TNI/Polri
PURWANTO 1975 SMA / sederajat Karyawan Swasta
MISWANTO 1978 SMP / sederajat Buruh
SISWANTO 1979 SMA / sederajat Petani
PURWANTO 1975 SMA / sederajat Wiraswasta
ARI EKA SANDI 1987 SMA / sederajat Buruh
MUH. URIPAN JUNAEDI 1991 SMA / sederajat Buruh
FATURROHMAN 1978 SMP / sederajat Petani
LA ODE PANGAIRA 1982 Putus SD Karyawan Swasta
FAIZ AMIN ABDILLAH 0 SMP / sederajat Wiraswasta
SUPRIYADI 1975 S1 PNS/TNI/Polri
EKO WIBOWO 1982 SMA / sederajat Karyawan Swasta
SUWITO 1976 SMA / sederajat Petani
SUGIYAT 1964 SD / sederajat Petani
MOHAMMAD SAROJI 1973 SMP / sederajat Petani
TAMRIN 1977 SMA / sederajat Buruh
SUWITO 1975 SMP / sederajat Buruh
EDY KUSNOTO 1980 SMA / sederajat Wiraswasta
PONIDI SANTOSO 1967 S1 PNS/TNI/Polri
MUH. TANG 1983 SMA / sederajat Buruh
ASEP SOLAIMAN 1976 SD / sederajat Karyawan Swasta
MUCHAMAD NUR CHOLIS 1987 D3 PNS/TNI/Polri
PUGUH FERI NURYANTO 1982 SMA / sederajat Karyawan Swasta
SETIYONO 1973 SD / sederajat Petani
KRISTANTO 1990 SMA / sederajat Karyawan Swasta
KUSERI 1961 SD / sederajat Wiraswasta
SUMARJI 1988 S1 Karyawan Swasta
MISWANTO 1982 SMA / sederajat Buruh
SULISYONO 1988 SMA / sederajat Karyawan Swasta
SUPARJO 1962 SD / sederajat Karyawan Swasta
ALI MUSAFAK 1984 SMP / sederajat Buruh
MUNAJI 1972 SMP / sederajat Wiraswasta
MAT KHOLIQ 1973 SMA / sederajat Wiraswasta
DIDIK YULIANTO 1980 SMA / sederajat Karyawan Swasta
ANOM PRIYONO 1977 SMA / sederajat PNS/TNI/Polri
SHEPI 1980 SMA / sederajat Buruh
SIDIK CAHYONO 1984 SMA / sederajat Wiraswasta
ALI SUGITO 1980 SMA / sederajat Buruh
RIANTO 0 S1 PNS/TNI/Polri
AHMAD RUDIYONO 1990 SMA / sederajat Karyawan Swasta
YUSRO 1969 SMA / sederajat Karyawan Swasta
BAMBANG RUSMANTO 1983 SMP / sederajat Karyawan Swasta
KUSNIANTO 1976 SMP / sederajat Wiraswasta
MASITO ADI TANTOMO 1977 SMA / sederajat Karyawan Swasta
CHANDRA KURNIAWAN 1988 SMA / sederajat Wiraswasta
YATIMAN BUDIANTO 1980 SMA / sederajat Karyawan Swasta
Penghasilan Kebutuhan Khusus Nama Tahun Lahir
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada NURHAYATI 1985
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada IIN PUSPITA SARI 1995
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada SITI 1983
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada NURWAHIDAH 1983
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada LUTFIANI RETNO 1991
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SITI RIANINGSIH 1983
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada YANTI SYARIFAH 1991
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada ROFIATUN 1972
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada ANDI YANTI 0
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada NUR LAELA 1987
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada PATIMAH 1981
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada NANIK RIRIN PUJI LESTARI 1987
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada LILIK SUGIATI 1982
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada SITI FATIMAH 1987
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SUSI INAWATI 1983
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada IKA WIDIASTUTI 1988
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SRI MURTINI 1986
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada DEWI PUSPITA SARI 0
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada TRI WIJAYANTI 1990
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada VELLKA SISWATININGSIH 1992
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada JANATIN 1980
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada TRI INDAH SARI 1993
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada EKA INDRIANA WINARTI 1982
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada WIJIYANTI 1978
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada MEITALIA 1991
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada EKA INDRIANA WIRANTI 1982
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada KUNTARI 1992
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada NURDIANA 1993
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada SURYANTI 1978
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada WA LINA 1990
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada LILIS SURYANI 0
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SUPARMIATIN 1981
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada PUJIATI 1983
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SUSANTI 1984
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada KATINI 1971
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada SITI HAJAR 1983
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada TITIK PRATIWI 1988
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada TUTIK TRI HARIYANTY 1985
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada RINUK SETYANINGSIH 1981
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SITI MASRUROH 1977
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada ERNI 1976
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SUNARTI 1975
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada ANI FAIQOH 1988
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada DEWI PUSPITA SARI 1985
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada BITNGATUN 1976
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada MITA DWI ASTUTI 1989
Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada MIRDA PATTIPEILOHY 1977
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada MUT MAINAH 1988
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada SOLIYATI 1972
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada YUH SRI NUR ARINI 1992
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada BAITI ZUHARA 1979
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada SUGIANIK 1982
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada RISKA RUSLIN 1985
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada SITI HAFSAH INTAN KURDYANTI 1985
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada DEWI MAEDATUL 1980
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada ZULAILA 1984
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada IIN INDARSIH 1980
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada WINDI 0
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada RINI WIJAYANTI 1995
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada TUTI SUNARTI 1977
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada ENI LESTARI 1989
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada YULIANTI 1980
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada YATI SUMIATI 1969
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada RASMIATI 1990
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada WIWIK IRIANTY 1981
Data Ibu
Jenjang Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Kebutuhan Khusus
SMA / sederajat Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
Lainnya Tidak bekerja Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
D3 Petani Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
D3 PNS/TNI/Polri Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada
SMP / sederajat Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
D1 Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
SMP / sederajat Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Karyawan Swasta Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
S1 PNS/TNI/Polri Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada
S1 Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
SMA / sederajat Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Wirausaha Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Wirausaha Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Tidak ada
SMP / sederajat Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
Putus SD Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMP / sederajat Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
SMP / sederajat Tidak bekerja Tidak ada
Putus SD Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
SMA / sederajat Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SD / sederajat Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
Paket B Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMP / sederajat Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SD / sederajat Wirausaha Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
S1 Lainnya Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Nelayan Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
S1 Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
S1 Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
SMP / sederajat Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
S1 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SD / sederajat Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMP / sederajat Karyawan Swasta Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak ada
S1 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
Tidak sekolah Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
Paket C Tidak bekerja Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SMA / sederajat Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
SD / sederajat Tidak bekerja Kurang dari Rp. 500,000 Tidak ada
Tidak sekolah Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Tidak ada
Data Wali
Nama Tahun Lahir Jenjang Pendidikan Pekerjaan
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
RAMADAN 0 (tidak diisi) Wiraswasta
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
PARSONO 1972 SMA / sederajat Buruh
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
0 (tidak diisi)
WIWIK IRIANTY 1981 (tidak diisi)
Last Update
Penghasilan
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
2017-11-30 20:52:00
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 2017-11-30 20:52:00
FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal: / / F - PD
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. N I S N :
d. No.Induk Kependudukan (NIK) :
e. Tempat, Tgl Lahir : , / /
f. Agama :
g. Berkebutuhan Khusus :
h. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
i. Alat Transportasi ke Sekolah : *) 1. Jalan Kaki 5 Kereta api

2 Kendaraan Pribadi 6 Ojek
3 Angkutan Umum/bus 7 Andong
4 Mobil/bus Jemput 8 Mobil Pribadi
j. Jenis Tinggal : *) 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya
k. No Telepon Rumah : - No HP :
l. Email Pribadi :
*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

m. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :
n. Kewarganegaraan : *) 1. WNI (Indonesia) 2.WNA
o. Usulan Layak PIP : *) 1. Ya 2. Tidak
p. Bank :
q. No Rekening Bank :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

2 Nelayan 5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
3 Petani 6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan
- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

2 PAUD 6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
3 TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
4 Putus SD 8 Paket A 12 D2 16 S3
- Penghasilan Bulanan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
s. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :


- Penghasilan Bulanan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir


- Penghasilan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
u. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg
v. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
w. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
x. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
y. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

BEASISWA
z. Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 20..
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,
( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang
ROMBONGAN BELAJAR
No Tingkat Pendidikan Layanan Kurikulum Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana Melayani Keb.Khusus
1 KELOMPOK A TK K.13 AL-FATIHAH Fivi Eka Wahyuni, S.Pd KELAS A2 HYPERAKTIF
2 KELOMPOK A TK K.13 AR-RAHMAN Qurin Amalia Basri,S.Pd KELAS A1 HYPERAKTIF
3 KELOMPOK B TK K.13 AN-NISA Siti Aisyah,S.Pd.AUD KELAS B1 HYPERAKTIF
4 KELOMPOK B TK K.13 AL-LUQMAN Ana Umul Khairoh,S.Pd KEAS B2 HYPERAKTIF
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Instrumen Dapodik PAUD 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Dapodik PAUD 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR LEMBAGA PAUD

h. Alamat Lembaga Jln.Tuturuga Kelurahan

i. Posisi Geografis : -1.0055 Lintang

j. Kebutuhan khusus dilayani : Hyperaktif

*) 1.Netra 2.Rungu 3.Grahita Sedang 4.Grahita Ringan 5.Daksa

k. No Penetapan BAN-PNF : PAUD-BA/9107/0013/12/2017 *) Jika ada

Pertanyaan o, p, q, dan q, diisi dengan angka pada pilihan jawaban

s. Dikeluarkan oleh : 4. 1. Pemerintah Pus2. Pemerintah Propinsi

t. Sumber Pendanaan Utama *) : 1. 1. Iuran Orangtua4. Perusahaan 7. APBD Provinsi

v. Klasifikasi Lembaga : 4. 1. Internasional 3. Propinsi

y. Masa berlaku izin sampai dengan : / / *) tanggal-bulan-tahun

z. Nomor Sertifikasi/Surat Tanah : BF.091056 tgl 0 5 / 1 0 / 2 0 0 9

aa. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAU : 1. 1. Ada 2. Tidak Ada

ab. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 1. 1. Ada 2. Tidak Ada

ac. Pelaksanaan Program Parenting : 1. 1. Sudah 2. Belum

V Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersamaLainnya

ae. Waktu Penyelenggaraan (dipilih) : Pagi

af. Kategori Wilayah (dipilih) :

ag. Menerima BOP (diisi angka) : 1 1 Bersedia 2 Tidak Bersedia

ah. Sertifikasi ISO (diisi angka) : 1 9001:2000 3 Proses Sertifikasi

ai. Sumber Listrik (diisi angka) : 1 1 PLN 3 Tenaga Surya

aj. Daya Listrik *) Diketik : 900 WATH

ak. Akses Internet (dipilih) : Telkom Flash

al. Kecukupan air (diisi angka) : 1 1 Cukup 2 Kurang 3 Tidak ada

am.Sekolah memproses air sendiri : 1 1 Ya 2 Tidak

aq. Ketersediaan air sanitasi : 1 1 Ada Sumber 2 Tidak ada

TANGGAL MULAI TANGGAL MULAI LEMBAGA

MELAYANI KEB. BENTUK NAMA TANGGAL IZIN

Jenis Kerusakan (%)

Jenis Kerusakan (diisi dengan Persen %):

Tingkat Pendidikan: Jenis Buku/Alat:

Tanggal : 9 / 3 / 2018 F- PTK

1 Nama Lembaga )1 TK Aisyiyah Bustanul Athfal 5 Aimas (ABA 5 Aimas)

3 Alamat Lembaga )1 Jln.Tuturuga Kelurahan Klamalu Distrik Mariat Kabupaten Sorong

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap Sri Maywati, S.Pd., M.Pd

(tanpa singkatan dan gelar)

6 Jenis kelamin Perempuan

7 Tempat, Tgl Lahir Trenggalek , 2 5 / 0 3 / 1 9 6 9

8 Nama Ibu Kandung Srimiyati

9 Alamat Tempat Tinggal Jln. Melati

Kelurahan / Desa Klamalu Kode Pos 9 8 4 1 8

Provinsi Papua Barat

12 Kewarganegaraan Indonesia *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA

13 Status Kawin Kawin *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda

14 Nama Suami/Istri Suwanto

Pekerjaan Suami/Istri PNS *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI

15 Status Kepegawaian PNS

Jika PNS, NIP 19690325 200103 2 001

16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki

19 SK Pengangkatan CPNS *) Disesuaikan dengan status kepegawaian

21 TMT Pengangkatan 2 5 / 0 3 / 2 0 0 1 (Tanggal/Bulan/Tahun)

23 SK CPNS SK.813.2 - 1385

24 TMT CPNS 0 1 / 0 3 / 2 0 0 1 (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT PNS 0 1 / 0 3 / 2 0 0 3 (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 Pangkat/Golongan Penata Tkt.I/III.d *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah Ya *) 1.Ya 2.Tidak

Kode Program Keahlian *) Lainnya

2. keahlian braille *) 1.Ya 2.Tidak

3. keahlian bahasa isyarat *) 1.Ya 2.Tidak

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

No Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

No Judul Tahun Publikasi Url Publikasi Keterangan