1

BIODATA Foto
4x6
Warna

A. DATA PRIMER
1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat, Gol/Ruang
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan Akhir/fungsional
7. Jenis Kelamin
8. Agama
9. Suku Bangsa
10. Status Perkawinan
11. Jenis Kepegawaian
12. Golongan Darah
13. Alamat Rumah
Telepon Rumah / HP
14. Nomor Karpeg
15. Nomor BPJS
16. Nomor Taspen
17. Nomor Kartu Istri
18. Nomor Kartu Suami
19. NPWP
20. Nomor KTP
21. Instansi
B. DATA PENGANGKATAN CPNS
1. Nomor Persetujuan BKN
2. Tanggal Persetujuan BKN
3. Pejabat Yang Mengangkat
4. Nomor SK CPNS
5. Tanggal SK CPNS
6. TMT SK CPNS
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Nomor STTPP Prajabatan
9. Tanggal STTPP Prajabatan
10.TMT Melaksanakan Tugas
11.Masa Kerja Fiktif
: Ns. Rizka Oktavianti Basol, S.Kep
: 19921006 202203 2 009
: Penata muda Tkt 1/ III.b
: Kotamobagu / 06 Oktober 1992
: Pendidikan Profesi Ners
: Perawat pelaksana
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Kawin
: CPNS
: O
: Jln. Fajar Bulawan, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat
: 085256655424
:
: 0000165976222
:
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: 75.444.234.1-824.000
: 7174.0446.1092.0002
: RSUD Kota Kotamobagu
: AG-27174000141
: 22 Februari 2022
: Tatong Bara
: 107 Tahun 2022
: 28 Maret 2022
: 1 Maret 2022
: Penata muda Tkt.1/ III.b
:
:
: 1 April 2022
:
 2

C. DATA PENGANGKATAN CPNS Ke PNS

1. Pejabat Yang Mengangkat :
2. Nomor SK PNS :
3. Tanggal SK PNS :
4. Pangkat, Gol./Ruang :
5. Telah diSumpah / Janji PNS :
D. Riwayat Kepangkatan

Pangkat Surat Keputusan Nomor / Tanggal

Pejabat yang
No Golongan / TMT Persetujuan /
Menetapkan Penetapan
Ruang Nomor Tanggal
Penata Muda Tkt.1/ 1 April 28 Maret
1. III.b 2022
107 Tahun 2022
2022
Tatong Bara 107/28 Maret
2022/
2.
3.
4.
5.
6.

E. Riwayat Jabatan
Surat Keputusan Pejabat Yang
No Jabatan Eselon TMT Jabatan
Nomor Tanggal Menetapkan
1. Staf/ Perawat Pelaksana - 1 April 2022

F. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
Jenjang STTB / Ijazah
dan
Nama Sekolah / Akademi Nama Kepsek / Direrktur /
No Jurusan
/ Perguruan Tinggi Dekan / Ketua / Rektor Nomor Tanggal
Pendidika
n
DN-17 Dd 28 Juni
1. SD SD Negeri 1 Mogolaing Hj. Djami Mantang B
0022679 2004
SMP Negeri 1 DN-17 DI 22 Juni
2. SLTP Drs. Saprudin Kobandaha
Kotamobagu 1268734 2007
SMA Negeri 1 Dra. Hj. Rosdiana DN-17 Ma 26 April
3. SLTA 0002586 2010
Kotamobagu Mokodompit
276/A.08/FKM- 26
Universitas Muslim Prof. Dr. Hj. Masrurah
4. S1 KEP/S1-UMI/ Oktober
Indonesia Moktar, M.A
2014 2015
28
Profesi Universitas Muslim Prof. Dr. Hj. Masrurah 085/A.80/FKM-
5. Desember
Ners Indonesia Moktar, M.A PN/UMI/2015
2015

2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural

Tempat dan
Lama Jumlah Nomor dan tanggal
No Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun Pendidikan Jam STTPL
Diklat
1. -
 3

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tempat dan
Angkatan / Lama Jumlah
No Nama Diklat Penyelenggaraan Nomor dan tanggal STTPL
Tahun Pendidikan Jam
Diklat
1.
4. Riwayat Penataran / Seminar / Lokakarya / Workshop
Tempat dan
Angkatan Lama Jumlah Nomor dan Tanggal
No Nama Diklat Penyelenggaraan
/ Tahun Pendidikan Jam STTPL
Diklat
-

5. Riwayat Organisasi

Jenis
No Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi

6. Riwayat Tanda Jasa Penghargaan

Nama Tanda Jasa / No. SK Tanggal Tahun Asal
No Perolehan
Penghargaan Penghargaan SK Perolehan
1. -
2.

7. Riwayat Cuti

Tgl Mulai Tgl Akhir

No Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti No. SK Cuti
Cuti Cuti
1. Tahunan
2.
3.

8. Riwayat Perjalanan Dinas Ke Luar Negeri

Negara
No Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK Tgl Mulai Tgl Akhir
Tujuan
-

9. Riwayat Hukuman

Tingkat TMT Jenis

No Pejabat Penetap No. SK
Hukuman Hukuman Hukuman
-

10. Riwayat Keluarga

 4

Orang Tua Laki – laki dan Perempuan

Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

Rizal Basol Pensiunan

Mogolaing 10-04-1958 PSN
Mogolaing Hidup
Pensiunan
Sartika Momintan Mogolaing 23-04-1960 PSN Mogolaing Hidup

Mertua laki-laki dan Perempuan

Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

17-01- Pensiunan
Muhammad Amir Pare – Pare - Meninggal
1958 PNS
07-08-
Suriati Wahid Pare - Pare PNS Kab. Pangkep Hidup
1967

Isteri / Suami

Tempat Tingkat Tanggal

Nama Tgl Lahir Pekerjaan
Lahir Pendidikan Perkawinan
11 Oktober
Suhartono Amir Pare - Pare 05-01-1993 S-1 Pegawai Swasta
2018

Anak - anak

Jenis Hubungan Tingkat

Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Kelamin Keluarga Pendidikan
Pekerjaan

Aretha Arsyila S Anak

Kotamobagu 10-09-2019 P - -
Basol Kandung

11. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa
No. Nama Bahasa
Aktif / Pasif Asing / Daerah
1. Indonesia Aktif Nasional
2.

12. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
1.

1. Nomor Buku Nikah : 0205/007/X/2018

2. SK CPNS. Surat Keterangan Kesehatan: Nomor : 107 Tahun 2022
Tanggal: 28 Maret 2022
Kotamobagu,
PEGAWAI NEGERI YANG
BERSANGKUTAN

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Ns. Rizka Oktavianti Basol, S.Kep