BIODATA GURU

Nama
NIP.
NUPTK
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan, TMT
Masa Kerja golongan Lama
Baru
Spesialisasi
Program keahlian yang diampu
Jenis guru
Unit kerja
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. Telepon
f. Propinsi
NIP
Pangkat / gol Ruang.
Jabatan
TMT guru
NRG
Masa Kerja
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini
Periode Penilaian
Alamat Sekolah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. Telepon
f. Propinsi
Tepat Tanggal Penyusunan DUPAK
Status

BIODATA KASEK
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
PANGKAT/GOL
JABATAN, TMT
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
NIP

BIODATA PENGAWAS
Nama
NIP

Tempat Tanggal
LAPORAN EVALUASI GURU

DATA DUPAK LAMA

Pendidikan yg telah diperhitungkan AK nya
TINGKAT
JURUSAN
TAHUN LULUS
NSS

Kode Pos
JAM MENGAJAR SELURUHNYA
TMT di Sekolah ini
Masa Penilaian Mulai dari
Sampai dengan
TTM Penilaian
Alamat Rumah
KEC/KAB/KOD
Alamat Sekolah
KEC/KAB/KOD

Jab Pengawas
 BIODATA GURU
Drs. TEGUH BASUKI
196805171994121003
5849746648200062
G.286566
Trenggalek, 17 Mei 1968
Laki-Laki
S1
Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Guru Madya, 1 Januari 2010
22 Tahun 06 Bulan
24 Tahun 06 Bulan

Guru Mata Pelajaran

SMP Negeri 3 Ngadirojo

Desa Hadiwarno
Ngadirojo
Pacitan
081246274334
Jawa Timur
196805171994121003
Pembina TK.I/IV/c
Kepala Sekolah

Pacitan, 31 Desember 2022

`
BIODATA KASEK
Drs. TEGUH BASUKI
196805171994121003
5849746648200062
Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Guru Madya, 1 Januari 2010
Kepala Sekolah
SMP Negeri 3 Ngadirojo

Hadiwarno
Ngadirojo
Pacitan
NIP.196805171994121003
Ditetapkan di: Banten
Pada Tanggal, 21 April 2017

BIODATA PENGAWAS

DATA DUPAK LAMA

 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa Penilaian : 1 Juli 2020 s.d 31 Desember 2022
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Drs. TEGUH BASUKI
2. NIP. 196805171994121003
3. NUPTK 5849746648200062
4. Nomor Seri Kartu Pegawai G.286566
5. Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek, 17 Mei 1968
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
9. Jabatan, TMT Guru Madya, 1 Januari 2010
10. Masa Kerja golongan Lama 22 Tahun 06 Bulan
Baru 24 Tahun 06 Bulan
11. Jenis guru Guru Mata Pelajaran
12. Unit kerja SMP Negeri 3 Ngadirojo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN - -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - -
1. Doktor (S-3) - -
2. Magister (S-2) - -
3. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 - 100.000 -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi - -
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 100.000 - 100.000- - - --
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

506.868 111.320 618.188 -

B. Melaksanakan Proses Bimbingan - -
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

- - -
C. Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/Madrasah - -
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 83.050 83.050 -
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - -
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
- -
4. Menjadi kepala perpustakaan - -
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
- - -
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya. - -
7. Menjadi wali kelas - -
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya - -
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar.
- -
10.Membimbing guru pemula dalam program induksi - -
11.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - -
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif
2.190 2.190 -
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
- -
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 506.868 196.560 703.428 - - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A. Melaksanakan Pengembangan Diri - -
1. Mengikuti Diklat Fungsional - -
a. Lamanya lebih dari 960 jam - -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 38.000 5.000 43.000- --
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
- -
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja
guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
- -
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan
diskusi panel)
- -
1). Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah - -
2). Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 3.000 3.000 -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru
- - -
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri 38.000 8.000 46.000 - - -
B. Melaksanakan Publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
-
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
- -
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmu pada bidang pendidikan formal
- -
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian
BNSP.
- -
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.
- -
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.
2.000 2.000 -
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan disekolahnya, diseminarkan
disekolahnya, disimpan diperpustakaan.

8.000 8.000 -
e. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikanya, tidak diterbitkan, disimpan diperpustakaan.

- -
f. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

- -
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

- -
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat nasional

- -
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).

- -
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
- -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi

- -
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.

4.000 4.000 -
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,
dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber
ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-
ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari
Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah
C. Melaksanakan karya inovatif
1. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal
dan sejenisnyaKegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal
a. Mengikuti
dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal
dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
JUMLAH UNSUR UTAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2.000 2.000 -
- -
- -
31.000 16.000 16.000 - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -
69.000 24.000 62.000 - - -
544.868 220.560 865.428 - - -

II UNSUR PENUNJANG
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PENUNJANG TUGAS GURU - -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang - -
diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang - -
diampunya:
a. Doktor (S-3) - -
b. Pascasarjana (S-2) 10.000 10.000 -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV - -
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - -
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: - -
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
- -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat : - -
1) sekolah - -
2) nasional - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
1) Pengurus aktif - -
2) Anggota aktif 3.000 3.000 -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: - -
1) Pengurus aktif 3.000 3.000 -
2) Anggota aktif - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 52.160 16.000 16.000 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 597.028 236.560 881.428 - - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Pacitan, 31 Desember 2022
Kepala Sekolah

Drs. TEGUH BASUKI

NIP.196805171994121003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Pandeglang,……………………………..

....................................................
NIP.
Pandeglang,……………………………..

....................................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………..,………………………………..
Ketua Tim Penilai

....................................................
NIP.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BKN
NOMOR : 03/V/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Nomor :800 / 077 / SMP/2015
Masa Penilaian : 1 Januari 2008 s.d 31 April 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Drs. TEGUH BASUKI
2. NIP 196805171994121003
3. NUPTK 5849746648200062
4. Nomor Seri Karpeg G.286566
5. Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek, 17 Mei 1968
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
9. Jabatan/TMT Guru Madya, 1 Januari 2010
10. Masa Kerja golongan Lama 22 Tahun 06 Bulan
Baru 24 Tahun 06 Bulan
11. Unit Kerja SMP Negeri 3 Ngadirojo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta 0.000 0.000 0.000
2. Mengikuti pelatihan prajabatan
B. Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas tertentu 0.000 703.428 703.428
C. Pengembangan Keprofesian berkelanjutan
1. Melaksanakan Pengembangan Diri 0.000 46.000 46.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah 0.000 16.000 16.000
3. Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 765.428 765.428
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 32.620 16.000 48.620
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 32.620 16.000 48.620
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 32.620 781.428 814.048
III DAPAT/TIDAK DAPAT UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN …………………….
PANGKAT……………; GOLONGAN………….,TMT……….

Ditetapkan di: Banten

Pada Tanggal, 21 April 2017

Asli disampaikan dengan hormat

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan di sampaikan pada :
1. Guru yang bersangkutan
2. Sekretaris tim penilai yang bersangkutan Drs. TEGUH BASUKI
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian NIP.196805171994121003
4. Kepala pengusul Angka Kredit
 PKG
B SB
penunjan
kred min PD PI/KI Pkt 4 th PKt/th
g
3a-3b 50 5 3 0 42 10.50 15.750 7.875
3b-3c 50 5 3 4 38 9.50 14.250 7.125
3c-3d 100 10 3 6 81 20.25 30.375 15.188
3d-4a 100 10 4 8 78 19.50 24.375 14.625
4a-4b 150 15 4 12 119 29.75 37.188 22.313
4b-4c 150 15 4 12 119 29.75 37.188 22.313
4c-4d 150 15 5 14 116 29.00 36.250 21.750
4d-4e 200 20 5 20 155 38.75 48.438 29.063
 Lampiran II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. TEGUH BASUKI

NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Guru Madya, 1 Januari 2010
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
- Tahun 2014
- Tahun 2015
- Tahun 2016
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1 Kepala Sekolah
- Tahun 2014
- Tahun 2015
- Tahun 2016
2 Wali Kelas
- Tahun 2014
- Tahun 2015

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pacitan, 31 Desember 2022

Kepala Sekolah

Drs. TEGUH BASUKI

NIP.196805171994121003
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERAN

SATUAN ANGKA GAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KEGIATAN KREDIT ANGKA /BUKTI
KREDIT
FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 - Membimbing Siswa dalam Kegiatan
Eskul
2 - Mengawas US
3 - Mengawas UN

JUMLAH 0 0.000 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pacitan, 31 Desember 2022

Kepala Sekolah

Drs. TEGUH BASUKI

NIP.196805171994121003
 Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/
2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Ngadirojo

JUMLAH JUMLAH KETERANG

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOLUME ANGKA ANGKA AN /BUKTI
HASIL KEGIATAN KREDIT KREDIT FISIK

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
1.       Diklat 3 - 6 Juni 2014 50 Jam 1 1 Terlampir
2.       Diklat 24 - 28 Juni 2014 42 Jam 1 1 Terlampir
3.       Diklat 1-4 Juli 2014 52 Jam 1 1 Terlampir
4.       Diklat 25 - 28 Maret 2015 32 Jam 1 1 Terlampir
JUMLAH 22-25 Februari 2016 32 Jam 1 1 Terlampir
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. PTK 12 12 Terlampir
2. Tinjauan Ilmiah
3.
4.
JUMLAH 12 12
3 Melaksanakan Karya Inovatif
1.
2.
3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pacitan, 31 Desember 2022

Kepala Sekolah

Drs. TEGUH BASUKI

NIP.196805171994121003
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN

Nama Guru : Drs. TEGUH BASUKI

N I P / No. Seri Karpeg : 196805171994121003 / G.286566
Pangkat / gol Ruang. : Pembina TK.I/IV/c
TMT guru :0
NUPTK / NRG : 5849746648200062 / 0

Nama sekolah SMP Negeri 3 Ngadirojo

Alamat sekolah a. Jalan :0
b. Kelurahan/Desa :0
c. Kecamatan :0
d. Kabupaten/kota :0

Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 0

Periode Penilaian : 0

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru Nama Penilai

Drs. TEGUH BASUKI Drs. TEGUH BASUKI

.............................................. ..............................................

0
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Drs. TEGUH BASUKI

NIP : 196805171994121003
NUPTK : 5849746648200062
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 Mei 1968
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina TK.I/IV/c
TMT Guru : 0
Masa Kerja : 0
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi : 0
Program keahlian yang diampu : 0

b. Nama Instansi / sekolah : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Telepon : 0
Kelurahan/Desa : Hadiwarno
Kecamatan : Ngadirojo
Kabupaten/kota : Pacitan
Propinsi : 0

Nilai PK Guru Mata Pelajaran

- Pembelajaran/Bimbingan 50
- Tugas tambahan sebegai Kepala Sekolah 21
Konversi nilai PK kedalam skala 0-100 sesuai permenneg PAN & RB No. 16 Tahun 2009 dengan
rumus :

86
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit 1 Tahun = X 100 %
Nilai PKG Tertinggi

- Pembelajaran/Bimbingan 86%
- Tugas tambahan sebegai Kepala Sekolah 87%
Sebutan dan presentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB No. 16 Tahun 2009
-- Pembelajaran/Bimbingan Sebutan : Baik
Tugas tambahan sebegai Kepala
Perpustakaan Sebutan : Baik
Perolehan angka (Pembelajaran/Bimbingan kredit) Per tahun bagi guru dengan tugas tambahan
sebagai kepala Kepala Sekolah
7.438
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit 1 Tahun = X 25 %
4

Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai kepala Sekolah

Angka Kredit 1 Tahun = (AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK

X 75 % 22.313
4

Pacitan, 31 Desember 2022

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah

Drs. TEGUH BASUKI Drs. TEGUH BASUKI Drs. TEGUH BASUKI

196805171994121003 NIP.196805171994121003 NIP.196805171994121003
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
Periode Penilaian: Desember 2015
Yang dinilai
NAMA : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
PANGKAT/GOL : Pembina TK.I/IV/c
JABATAN : Kepala Sekolah
UNIT KERJA : SMP Negeri 3 Ngadirojo
Mapel : 0
Penilai
NAMA : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
PANGKAT/GOL : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
JABATAN : Guru Madya, 1 Januari 2010
UNIT KERJA : SMP Negeri 3 Ngadirojo
Kepala Sekolah
NAMA : Drs. TEGUH BASUKI
NIP : 196805171994121003
PANGKAT/GOL : Pembina Tk.I/IV/c, 1 Oktober 2010
UNIT KERJA : SMP Negeri 3 Ngadirojo

Skor
NO Kompetensi/Indikator
(0-1-2)
Kompetensi 1: Mengenal karakteristik peserta didik
1. Guru memastikan
Guru dapat mengidentifikasi
bahwa semua karakteristik belajar
peserta didik setiap peserta
mendapatkan didik di kelasnya.
kesempatan yang sama untuk 1
2. berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar yang sama pada semua 2
3. peserta didik dengan
Guru mencoba kelainan
mengetahui fisik danpenyimpangan
penyebab kemampuan belajar yang
perilaku berbeda.
peserta didik untuk 2
4. mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta didik lainnya. 1
5. Guru membantu
aktivitas mengembangkan
pembelajaran, potensididik
sehingga peserta dantersebut
mengatasi kekurangan
tidak peserta(tersisihkan,
termarginalkan didik. 1
6. diolok olok, minder, dsb.). 1
Jml skor 8
persentase 67
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 2: Menguasai teori belajar dan prinsipprinsip pembelajaran yang mendidik
1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai materi pembelajaran 1
2. sesuai usia dan
Guru selalu kemampuan
memastikan belajarnya
tingkat pemahamanmelalui pengaturan
peserta proses pembelajaran
didik terhadap dan
materi pembelajaran 1
3. tertentu
Guru dapatdanmenjelaskan
menyesuaikan aktivitas
alasan pembelajaran
pelaksanaan berikutnya berdasarkan
kegiatan/aktivitas tingkat baik
yang dilakukannya, 2
4. yang
Guru sesuai maupun yang berbeda dengan rencana, terkait keberhasilan pembelajaran
Guru menggunakan
merencanakanberbagai
kegiatanteknik untuk memotiviasi
pembelajaran yang salingkemauan belajar
terkait satu samapeserta didik
lain, dengan 1
5. memperhatikan
pembelajaran yang tujuan pembelajaran
diajarkan maupun prosesuntuk
dan menggunakannya belajar peserta didik.
memperbaiki rancangan 1
6. pembelajaran berikutnya. 2
Jml skor 8
persentase 67
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 3: Pengembangan kurikulum
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum. 2
2. Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus untuk membahas 1
3. materi
Guru ajar tertentu
mengikuti agar peserta didik dapat dengan
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
dan mutakhir, c)urutan
sesuai materi
denganpembelajaran
usia dan tingkat memperhatikan
kemampuan tujuan
belajar peserta pembelajaran.
didik, dan d) 2
4. dapat dilaksanakan di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan seharihari peserta didik. 1
 Jml skor 6
persentase 75
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 4: Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
1. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan yang telah disusun 2
2. secara lengkap dan pelaksanaan
Guru melaksanakan aktivitas tersebut
aktivitas pembelajaran mengindikasikan
yang bertujuan bahwa guru
untuk membantu mengerti
proses 2
3. belajar
Guru peserta didik, bukaninformasi
mengkomunikasikan untuk menguji sehinggamateri
baru (misalnya membuat pesertasesuai
tambahan) didik merasa
dengan usia 2
mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan
4. dan tingkat
jawaban kemampuan
tersebut, sebelum belajar peserta didik.
Guru melaksanakan kegiatanmemberikan
pembelajaran penjelasan
sesuai isitentang
kurikulumjawaban yang benar
dan mengkaitkannya 2
5. dengan konteks
kegiatan kehidupan
pembelajaran yangseharihari peserta
sesuai dengan didik.
usia dan tingkat kemampuan belajar dan 1
6. mempertahankan perhatian peserta didik
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk dengan kegiatannya 1
7. sendiri agar semua waktu peserta dapat termanfaatkan secara produktif. 1
8. Guru
Guru mampu menyesuaikan
memberikan aktivitas pembelajaran
banyak kesempatan kepada peserta yang dirancang
didik dengan kondisi kelas.
untuk bertanya, 1
9. mempraktekkan dan berinteraksi
proses belajar peserta dengan
didik. Sebagai contoh:peserta
gurudidik lain informasi baru setelah
menambah 1
10. mengevaluasi
Guru pemahaman
menggunakan peserta
alat bantu didik terhadap
mengajar, dan/ataumateri sebelumnya.
audiovisual (termasuk TIK) untuk 1
11. meningkatkan motivasi belajar peserta didik dalam mencapai tujuan pembelajaran. 1
Jml skor 15
persentase 68
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi
1. Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian terhadap setiap 1
2. peserta didik untuk
Guru merancang danmengetahui
melaksanakantingkat kemajuan
aktivitas masing-masing.
pembelajaran yang mendorong peserta didik 1
3. untuk
Guru belajar
merancangsesuai
dandengan kecakapan
melaksanakan dan
aktivitas pola belajar
pembelajaran masingmasing
untuk memunculkan
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses pembelajaran dengan daya 1
4. kreativitas
memberikan dan kemampuan
perhatian kepada berfikir kritis
setiapbenar peserta
individu didik. 1
Guru dapat mengidentifikasi dengan tentang bakat, minat, potensi, dan kesulitan
5. belajar masingmasing peserta didik. 1
6. Guru
Guru memberikan
memusatkan kesempatan
perhatian padabelajar kepada
interaksi peserta
dengan didik didik
peserta sesuaidan
dengan cara belajarnya
mendorongnya 1
7. masingmasing.
untuk memahami dan menggunakan informasi yang disampaikan. 2
Jml skor 8
persentase 57
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 6: Komunikasi dengan peserta didik
1. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan menjaga partisipasi 1
2. peserta didik, termasuk
Guru memberikan memberikan
perhatian pertanyaan semua
dan mendengarkan terbukapertanyaan
yang menuntut peserta didik
dan tanggapan 2
3. peserta
Guru didik, tanpa menginterupsi, kecualididik
jika secara
diperlukan untuk membantu atau sesuai
Guru menanggapinya pertanyaan
menyajikan kegiatan peserta
pembelajaran yang dapat tepat,
menumbuhkanbenar, dan
kerjamutakhir,
sama yang baik 2
4. tujuan
antar pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa mempermalukannya.
pesertadidik. 1
baik yang benar maupun yang dianggap salah untuk mengukur tingkat pemahaman
5. peserta didik
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan meresponnya secara 2
6. lengkap dan relevan untuk menghilangkan kebingungan pada peserta didik 2
Jml skor 10
persentase 83
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 7: Penilaian dan evaluasi
1. Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan pembelajaran untuk mencapai 1
2. kompetensi tertentupenilaian
Guru melaksanakan seperti yang tertulis
dengan dalamteknik
berbagai RPP. dan jenis penilaian, selain penilaian 1
3. formal
Guru yang dilaksanakan
menganalisis sekolah,untuk
hasil penilaian dan mengumumkan hasil serta implikasinya kepada
meningkatkan pembelajaran selanjutnya,mengidentifikasi topik/kompetensi
dan dapat membuktikannya dasar
melalui yang
catatan, 1
4. sulit
jurnal sehingga diketahui
pembelajaran,hasil kekuatan
rancangan dan kelemahan
pembelajaran, masingmasing
materi tambahan, peserta didik
dan sebagainyauntuk 1
Guru memanfatkan penilaian sebagai bahan penyusunan rancangan pembelajaran
5. yang akan dilakukan selanjutnya. 1
Jml skor 5
persentase 50
 nilai skala 1-4 2
Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Indonesia
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dan 2
2. etika
Guru bagi semua wargakerjasama
mengembangkan Indonesia.dan membina kebersamaan dengan teman sejawat 2
3. tanpa memperhatikan
Guru saling menghormati perbedaan yang adateman
dan menghargai (misalnya: suku,
sejawat sesuai dengan kondisi dan 2
4. keberadaan
Guru masing-masing.
Guru memiliki
mempunyai rasapandangan
persatuan yangdan kesatuan sebagai
luas tentang bangsa Indonesia
keberagaman bangsa Indonesia (misalnya: 2
5. budaya, suku, agama). 2
Jml skor 10
persentase 100
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara,berpenampilan, dan berbuat terhadap semua 2
2. peserta
Guru mau didik, orang tua,
membagi dan teman sejawat.
pengalamannya dengan teman sejawat, termasuk mengundang 1
3. mereka
Guru untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
Guru bersikap dewasa dalam menerimayang
mampu mengelola pembelajaran membuktikan
masukan bahwa
dari peserta didikguru
dandihormati
memberikan oleh 2
4. peserta didik, sehingga semua peserta didik selalu memperhatikan
kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi dalam proses pembelajaran. guru dan berpartisipasi 2
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah. 2
Jml skor 9
persentase 90
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu. 1
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa dengan melakukan halhal 2
3. produktif
Guru terkait jam
memenuhi dengan mata pelajaran,
mengajar dan dapat dan memintasemua
melakukan guru piket ataulain
kegiatan guru lain
luaruntuk
diproses jam 2
yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah direncanakan, termasuk
4. mengajar berdasarkan
pembelajaran di kelas. ijin dan persetujuan pengelola sekolah. 2
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan nonpembelajaran dengan tepat waktu
5. sesuai standar yang ditetapkan.
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan yang produktif terkait 2
6. dengan tugasnya. kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan mempunyai prestasi
Guru memberikan 2
7. yang berdampak positif terhadap nama baik sekolah. 2
8. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. 2
Jml skor 15
persentase 94
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak Diskriminatif
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan 2
2. sesuai kebutuhan
Guru menjaga masingmasing,
hubungan baik dantanpa
pedulimemperdulikan faktor personal.
dengan teman sejawat (bersifat inklusif), serta 2
3. berkontribusi positif terhadap semua diskusi formal dan
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi informal terkait dengan hanya
perhatiannya 2
pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari daerah Jml skor 6
persentase 100
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta
didik, dan masyarakat
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik 2
2. kepada orang
Guru ikut tuanya,
berperan baik
aktif dalam
dalam pertemuan
kegiatan di luarformal maupun tidak
pembelajaran yang formal antara guru
diselenggarakan dan
oleh 2
3. sekolah dan masyarakat dan dapat memberikan bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat, berkomunikasi dengan 2
masyarakat sekitar, serta berperan dalam kegiatan sosial di masyarakat. Jml skor 6
persentase 100
nilai skala 1-4 4
Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
mata pelajaran yang diampu
1. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar untuk mata 1
pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap
 2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam perencanaan dan 1
3. pelaksanaan
Guru menyusunpembelajaran
materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran yang berisi informasi 2
yang tepat, mutakhir, dan yang membantu peserta didik untuk memahami konsep materi Jml skor 4
persentase 67
nilai skala 1-4 3
Kompetensi 14: Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung dengan contoh 1
2. pengalaman
Guru memilikidiri sendiri.
jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega atau hasil penilaian 1
3. proses
Guru pembelajaran
memanfaatkan sebagai
bukti bukti yang
gambaran menggambarkan
kinerjanya kinerjanya.
untukperencanaan,
mengembangkan perencanaan dan 1
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam pelaksanaan, penilaian
4. pelaksanaan
pembelajaran pembelajaran
danpenelitian, selanjutnya
tindak lanjutnya. dalam program Pengembangan Keprofesian 1
Guru melakukan mengembangkan karya inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah
5. (misalnya seminar, konferensi), dan aktif dalam melaksanakan PKB 1
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan pelaksanaan PKB 1
Jml skor 6
persentase 50
nilai skala 1-4 2
REKAP NILAI
KOMPETENSI 1 3
KOMPETENSI 2 3
KOMPETENSI 3 3
KOMPETENSI 4 3
KOMPETENSI 5 3
KOMPETENSI 6 4
KOMPETENSI 7 2
KOMPETENSI 8 4
KOMPETENSI 9 4
KOMPETENSI 10 4
KOMPETENSI 11 4
KOMPETENSI 12 4
KOMPETENSI 13 3
KOMPETENSI 14 2
SKOR TOTAL 46
NILAI PKG SKALA (1-100) 82
SEBUTAN Baik
Pandeglang, 31 Desember 2015
Guru yang dinilai
Kasek Penilai

Drs. TEGUH BASUKI

196805171994121003
Drs. TEGUH BASUKI Drs. TEGUH BASUKI
NIP.196805171994121003 NIP.196805171994121003