FORMULIR PENAMBAHAN GTK BARU

Petunjuk: (Isilah Formulir anda sesuai petunjuk untuk memperlancar proses penginputan)
I. Nama GTK diisi tanpa gelar (Gelar Keagamaan maupun akademik)
II. Pengisian Tanggal Lahir, Surat Tugas, TMT, diisi dengan format angka dengan pola pengisian: Thn-Bln-tgl, Contoh: 2017-08-25, bukan
2017-08-Selasa, penulisan NIP tidak menggunakan spasi

III. NIK: Nomor Induk Kependudukan

IV. Dokumen disusun sesuai dengan urutan dibawah ini, dan diserahkan langsung ke Disdikbud, berupa:
1. Formulir Penambahan GTK Baru ditulis dengan huruf balok/Ketik Komputer dan disimpan di map plastik berlubang;

2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah (bermeterai), beserta lampiran usulan GTK;

3. Analisis Kebutuhan Guru (GTT dan PTT)
4. Fotokopi Kartu Keluarga
FILE EXCEL FORMULIR YANG TELAH
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) DIISI DISETOR (SOFTCOPY DISETOR
6. Fotokopi Ijazah Terakhir (untuk Guru Minimal S1) LANGSUNG ATAU VIA WHATSAPP
atauTELEGRAM, dengan Format nama
7. Surat Keterangan Domisili file: dapoNamaSekolah_NamaGTK
8. Akta Kelahiran
9. Surat Keputusan (SK)Pengangkatan:
a. bagi PTK berstatus CPNS/PNS, berupa SK pengangkatan sebagai CPNS/PNS yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
terkait;

b. bagi PTK berstatus Guru Bukan PNS yang mengampu di sekolah negeri, atau Pegawai tidak tetap harus memiliki berupa SK
pengangkatan atau Surat Perjanjian Kerja yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian terkait

c. bagi PTK yang mengampu di sekolah swasta, berupa SK pengangkatan atau Surat Perjanjian Kerja yang ditetapkan oleh Ketua
Yayasan Pendidikan;

9 Surat Keputusan (SK) Penugasan di satuan pendidikan yang ditetapkan oleh Kepala Satuan Pendidikan
10 Sertifikat Lisensi Kepala Sekolah (Opsional)
V. Melampirkan Analisis Kebutuhan GTK , bagi yang Bukan PNS
VI. Tarik Data(Mutasi Data Elektronik) GTK dilakukan:
1. dengan status penugasan; Induk; Jika C/PNS, dapat dilakukan jika yang bersangkutan, secara administratif telah memperoleh
persetujuan dari pejabat yang berwenang dengan menyerahkan file SK Mutasi (PNS) dan KTP dalam bentuk pdf/ jpg, sedangkan
untuk Bukan PNS yang mengampu di sekolah negeri harus mendapat persetujuan dari Disdikbud, dan memenuhi syarat 8b.

2. jika Guru bermaksud menambah jam mengajar di sekolah lain, harus meyerahkan SK Mengajar pada sekolah tesebut, dalam bentuk
pdf/jpg

VII. Formulir ini hanya diberikan kepada GTK yang belum pernah terdaftar dalam Aplikasi Dapodikdasmen, sedangkan GTK yang pernah
terdaftar didapodik, harus melakukan proses Mutasi Data Elektronik (tarik data) yang dilakukan oleh operator sekolah tujuan, dari
sekolah asal ke sekolah tujuan;

VIII. Approval maupun Penginputan data diproses jika dokumen/berkas telah lengkap, jelas dan sesuai (baik komposisi dokumen
maupun isian formulir, stempel dan tandatangan),

Seluruh Isian Formulir diketik komputer

I. I D E N T I T A S
1 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7602106605970002
2 Nama (sesuai dengan KTP/KK) : NURLIANA
3 Tempat Lahir : KAROSSA
4 Tanggal Lahir (format: Tahun-Bulan-Tanggal; :
contoh:1990-02-27), sesuai KTP/KK 1997-05-26
5 Jenis Kelamin
Laki-Laki √ Perempuan

7 Nama Ibu Kandung (sesuai dengan KTP/KK) HAPSA

6 Agama
a. Islam √
b. Kristen
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
f. Kong Hu Cu
g. Lainnya
h. Kepercayaan kepada Tuhan YME
 8 Status Perkawinan
a. Menikah
b. Belum Menikah √
c. Janda/Duda
9 Komunikasi
a. No. HP (Aktif) : 085157784388
b. E-mail Aktif : Nurlianaahmad555@gmail.com

II. D O M I S I L I
1. Provinsi SULAWESI BARAT
2. Kabupaten/Kota MAMUJU TENGAH
3. Kecamatan KAROSSA
4. Alamat DUSUN MORA BARAT
5. Desa/Kelurahan KAROSSA
6. Kode Pos 91566
III. K E P E G A W A I A N
1. Kepegawaian
- PNS NIP:
- PNS Diperbantukan
- PNS Depag
- GTY/PTY
- Honor Daerah Tk. I Provinsi
- Honor Daerah Tk. II Kabupaten
- Guru Honor Sekolah √
- Tenaga Honor Sekolah
- CPNS
- PPPK
- PPNPN
- GuruPengganti
- Kontrak Kerja WNA
2. Jenis PTK
- Guru Kelas
- Guru Mapel NamaMapel: TIK
- Guru BK
- Guru Pendamping Khusus
- Tenaga Administrasi Sekolah
- Guru TIK √
- Laboran
- Tenaga Perpustakaan
- Academic Advisor
- Curriculum Development Advisor
- Kindergarten Teacher
- Management Advisor
- Play Group Teacher
- Principal
- Teaching Assistant
- Vice Principal
- Tukang Kebun
- Penjaga Sekolah
- Petugas Keamanan
- Pesuruh/Office Boy
- Kepala Sekolah
- Terapis
- Guru Pengganti
- Pengawas Paud Dikmas
- Penilik
- Guru Pembimbing Khusus
- Instruktur Kejuruan
- Instruktur
- Penguji
- Master Penguji
- Tutor
- Pamong Belajar
 3. Lembaga Pengangkat
- Pemerintah Pusat
- Pemerintah Propinsi √
- Pemerintah Kab/Kota
- Ketua Yayasan
- Kepala Sekolah
- Komite Sekolah
- Lainnya
4. No. SK. Pengangkatan :

5. TMT Pengangkatan (format: yyyy-mm-dd) :

6. Sumber Gaji
a. APBN
b. APBD Provinsi
c. APBD Kab/Kota
d. Yayasan
e. Sekolah √
f. Lembaga Donor
7. Lisensi Kepala Sekolah
a. Belum
b. Sudah √
IV. P E N U G A S A N
1. Kabupaten/Kota : MAMUJU TENGAH
2. Kecamatan : KAROSSA
3. NPSN Sekolah : 40605623
4. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 KAROSSA
4. Status Penugasan:
a. Sekolah Induk √
b. Bukan Sekolah Induk
5. No. Surat Tugas : 421.3/036/SMA-KRS/VII/2021
6. Tanggal Surat Tugas(format: yyyy-mm-dd) : 2021/07/21
7. TMT Tugas (format: yyyy-mm-dd) :
Karossa, 29 Juli 2022

Mengetahui, Guru/Tenaga Kependidikan,

Kepala

Drs. MARHADI, M.Pd NURLIANA, S.Pd

NIP. 196612311995121
Catatan:
Periksa dengan teliti komposisi dan pengisian berkas anda, termasuk tanda tangan dan stempel