FORM INPUT GTK/PTK BARU

IDENTITAS
1. NIK :
2. Nama : Nama sesuai dengan KK/KTP

3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir : format yyyy-mm-dd (Contoh : 1999-12-31), sesuai KK/KTP

5. Jenis Kelamin : ⃝⃝Laki-Laki ⃝⃝Perempuan pilih salah satu

6. Nama Ibu Kandung : Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP

7. Agama : Isian Agama tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

8. Status Perkawinan : ⃝⃝Menikah ⃝⃝Belum Menikah ⃝⃝Janda/ Duda pilih salah satu

9. Email : harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK

DOMISILI
1. Kabupaten / Kota : contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2. Kecamatan :
3. Alamat :
4. Desa / Kelurahan : bukan Dukuh / Dusun

5. Kode Pos :

KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : Status Kepegawaian tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

2. NIP : Jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS, NIP wajib diisi

3. Jenis PTK : Jenis PTK tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

4. Lembaga Pengangkat : Lembaga Pengangkat tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

5. SK Pengangkatan :
6. TMT Pengangkatan : format yyyy-mm-dd (Contoh : 2020-12-31)

7. Sumber Gaji :
8. Lisensi Kepala Sekolah : ⃝⃝Sudah ⃝⃝Belum pilih salah satu

PENUGASAN
1. Wilayah : Contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2. Sekolah : NPSN - Nama Sekolah (Contoh : 20301239 - SMA Contoh)

3. Nomor Surat Tugas :

4. Tanggal Surat Tugas : format yyyy-mm-dd (Contoh : 2020-12-31)

5. TMT Tugas : format yyyy-mm-dd (Contoh : 2020-12-31)

Dengan ini saya menyatakan perekaman data PTK/GTK Saya mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan

…..............................................., ….......................................... 2020

Mengetahui,
Kepala Sekolah / Ketua Yayasan Pemohon,

Nama …........................................... Nama …...........................................

NIP / NIY ….................................... NIP / NIY …....................................

VERIFIKATOR
 NAMA dan JABATAN HARI, TANGGAL, DAN TANDA TANGAN Serta CAP BASAH

CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH …

BIDANG KETENAGAAN …
(Seksi SMA/SMK/Diksus)