KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
RAPORT
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Sekolah : SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI

NPSN : 69967609

Alamat Sekolah : Jalan Raya Rowocacing, Desa Rowocacing RT.007/ RW.004

Kode Pos. 51173

Desa/ Kelurahan : Rowocacing

Kecamatan : Kedungwuni

Kabupaten/ Kota : Pekalongan

Provinsi : Jawa Tengah

E-mail : sma.alfusha@gmail.com
 LEMBAR DATA PESERTA DIDIK
SMA AL FUSHA KEDUNGWUNI
TAHUN PELAJARAN 2017/ 2018

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : STEVI BELLARIYA DARMANTO
2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0020236999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir : PEKALONGAN, 30 Maret 2002
5. Agama : Islam
6. Anak ke- : 1 (satu)
7. Status dalam keluarga : Anak Kandung

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

8. Alamat Siswa dan Nomor HP siswa : Ds. Pecakaran RT 006/ 003, Kec. Wonokerto, Kab.
Pekalongan
9. Nomor Induk Siswa : 17.0055
10. Tinggal dengan orang tua / : Asrama (Pesantren)
Saudara / di Asrama / Kost

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
11. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : SMP Wahid Hasyim Pekalongan
b. Alamat : Jln. Tentara Pelajar, Kota Pekalongan

12. Surat Tanda Lulus (STL) / SKHUN SMP/ MTs

a. Tahun : 2017
b. Nomor : DN-03 DI/06 0035888

13. Diterima di Sekolah ini

a. Di Kelas : X
b. Pada Tanggal : 10 Juli 2017

D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

14. Nama : DARMANTO
15. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekalongan, 25 Maret 1977
16. Agama : Islam
17. Kewarganegaraan : WNI
18. Pendidikan : SLTA/ Sederajat
19. Pekerjaan : Wiraswasta
20. Alamat Rumah / Nomor Telepon : Ds. Pecakaran RT 006/ 003, Kec. Wonokerto, Kab.
Pekalongan
21. Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih Hidup

E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

22. Nama : DURIYAH
23. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekalongan, 21 Maret 1980
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : WNI
26. Pendidikan : Tamat SD/ Sederajat
27. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
28. Alamat Rumah / Nomor Telepon : Ds. Pecakaran RT 006/ 003, Kec. Wonokerto, Kab.
Pekalongan
29. Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih Hidup
F. KETERANGAN TENTANG WALI
30. Nama :
31. Tempat dan Tanggal Lahir :
32. Agama :
33. Kewarganegaraan :
34. Pendidikan :
35. Pekerjaan :
36. Alamat rumah / :

37. Nomor telepon :

G. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN

38. Golongan Darah : -
39. Tinggi Badan : 163 cm
40. Berat Badan : 60 kg
41. Penyakit yang pernah diderita : -
42. Kelainan jasmani : -

H. KEGEMARAN SISWA
43. Kesenian : Drumband
44. Olahraga : Lari
45. Keorganisasian : Pramuka
46. Lain – lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

47. Menerima Beasiswa : Th. : - Kls. : - Dari : -
Th. : - Kls. : - Dari : -
Th. : - Kls. : - Dari : -
48. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah :
b. Alasan :

49. Akhir Pendidikan

a. Tamat Belajar Tanggal :
b. Nomor Ijazah :
c. Nomor SKHUN :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

50. Melanjutkan ke :
51. Bekerja di :

Kedungwuni, 17 Juli 2017

Kepala Sekolah,

FATKHUROZI,S.Pd.
NIY. 01072014 0027