I.

Berangkat dari : Semarang

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Kepala Bidang Pembinaan SMA

Syamsudin Isnaini, S.STP, SH

NIP. 19800717 199912 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :

√ √

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada tanggal : berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Bidang Pembinaan SMA Pejabat Pembuat Komitmen

Syamsudin Isnaini, S.STP, SH Syamsudin Isnaini, S.STP, SH

NIP. 19800717 199912 1 001 NIP. 19800717 199912 1 001

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.