KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data Kelembagaan MDT dan LPQ

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Lembaga MDT / LPQ
1. Nomor Statistik Lembaga : (12 digit)

2. Nama Lembaga (Sesuai Ijop) :

3. Jenis : 1 : TKQ/TKA 2 : TPQ

1 : MDT Ula 2 : MDT Wustha 3. MDT Ulya

4. Apakah Lembaga berada di bawah naungan Pondok Pesantren : 1 : Ya 2 : Tidak

5. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) : (12 digit)

B. Lokasi Lembaga MDT / LPQ

1. Jalan/Dusun/Kampung :
2. RT : RW :
3. Desa/Kelurahan :
4. Kecamatan :
5. Kabupaten/Kota : Gresik
6. Provinsi : Jawa Timur
7. Kode Pos : (5 digit)

8. Nomor Telepon : - (Kode Area + Nomor Telepon)

9. Alamat Email :
10. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :
11. Kategori Geografis Wilayah : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

12. Potensi Ekonomi : 1 : Tidak Ada 2 : Maritim & Perikanan 3 : Pertanian (Agribisnis)
6 : Peternakan 7 : Perkebunan 12 : Lainnya

C. Data Pimpinan
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang :
3. Jenis Kelamin : 1 : Laki-Laki 2 : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP : (Khusus PNS)
6. Pendidikan Terakhir : 1 : Tidak berpendidikan formal 2 : <= SLTP 3 : SLTA 4 : D1 5 : D2
6 : D3 7 : D4 8 : S1 9 : S2 10 : S3
7. Lama Pendidikan Ponpes : 1 : Tidak Pernah di Pesantren 2 : Kurang dari 1 Tahun 3 : Antara 1 - 3 Tahun
4 : Antara 4 - 5 Tahun 5 : Lebih dari 5 Tahun

9. Kompetensi Yg Dimiliki : 1: Al Qur'an 2 : Tafsir-Ilmu Tafsir 3 : Hadits-Ilmu Hadits 4 : Tauhid

5 : Fiqh-Ushul Fiqh 6 : Akhlaq-Tasawuf 7 : Tarikh 8 : Bahasa Arab
9 : Nahwu-Sharaf 10 : Balaghah 11 : Ilmu Kalam 12 : Ilmu Arudh
13 : Ilmu Mantiq 14 : Ilmu Falak 15 : Pend. Kewarganegaraan 16 : BHS. Indo
17 : Matematika 18 : I P A 19 : Seni Budaya 20 : Muatan Loka

10. Nomor Telepon/HP :

11. Tanggal SK Pengangkatan : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy) //

12. Tanggal SK Berakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy) //

13. Nomor NIK / KTP : (16 digit)

D. Dokumen Perijinan Lembaga MDT / LPQ

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 1 / 7

 1. No. SK Ijin Operasional :
2. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy) //

3. Instansi Penerbit : 1 : Kankemenag Kabupaten 2 : Kanwil Kemenag Provinsi 3 : Kemenag Pusat

4 : Dinas Pendidikan (Pemda)

4. Tanggal SK Ijop Berakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy) //

5. No. SK Pendirian :
6. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy) //

E. Data Rekening Lembaga MDT / LPQ

1. Nama Bendahara :
2. Nomor Rekening :
3. Nama Rekening :
4. Nama Bank :
5. Cabang Bank :

6. NPWP : . . . - . ...-.
7. Nama NPWP :

F. Kondisi Santri Akhir Tahun Pelajaran Lalu

No. Uraian Santri & Rombel Lk. Pr.

1. Jumlah Santri Lulus

2. Jumlah Santri Kelas 1
3. Jumlah Santri Kelas 2
4. Jumlah Santri Kelas 3
5. Jumlah Santri Kelas 4
6. Jumlah Santri Kelas 5
7. Jumlah Santri Kelas 6

II. Sarana Prasarana Lembaga MDT / LPQ

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat

1. Hak Milik Sendiri

2. Wakaf
3. Sewa/Kontrak
4. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status Status
Penggunaan Kepemilikan Penggunaan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1) 2)

1. Bangunan
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga Lain

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status Total Luas
No. Jenis Bangunan
Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Kepemilikan 1) BangunanHalaman
(m2) :2/7
 Status Total Luas
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak
Baik Kepemilikan 1) Bangunan (m2)
Ringan Sedang Berat

Status Bangunan
1. Ruang Kelas
2. Ruang Kepala
3. Ruang Ustadz
4. Ruang Tata Usaha
5. Ruang/Arena Bermain
6. Laboratorium Komputer
7. Ruang Perpustakaan
8. Toilet Ustadz
9. Toilet Santri
10. Gedung Serba Guna (Aula)
11. Masjid/Musholla
12. Pos Satpam
13. Kantin
Jumlah 0 0 0 0 0
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Status Kepemilikan Status Penggunaan
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak 1) 2)

1. Kursi Santri
2. Meja Santri
3. Kursi Ustadz dalam Kelas
4. Meja Ustadz dalam Kelas
5. Papan Tulis
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga lain

D. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Lainnya 4 : Belum Ada

2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki listrik) 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

E. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Provider Internet : 1 : Telkom / Speedy
(Jika sudah memiliki akses 2 : First Media
internet)
3 : Biznet
4 : Wifi
5 : Vsat
6 : Lainnya

2. Kualitas Akses Internet : 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

F. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Sumber Air Sanitasi : 1 : Air Kemasan 2 : Ledeng / PAM 3 : Pompa 4 : Sumur Terlindungi
5 : Mata Air Terlindungi 6 : Air Hujan 7 : Air Sungai 8 : Sumur Tidak Terlindungi
9 : Mata Air Tidak Terlindungi 10 : Tidak Ada Sumber

2. Air Minum untuk Santri : 1 : Disediakan 2 : Tidak Disediakan

3. Kecukupan Air : 1 : Cukup 2 : Kurang

4. Ketersediaan Jamban : 1 : Disediakan 2 : Tidak Disediakan

5 Tipe Jamban : 1 : Leher Angsa 2 : Cubluk Dengan Tutup 3 : Jamban diatas Sungai

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 3 / 7

 4 : Cubluk tanpa Tutup 5 : Tidak Tersedia Jamban

III. Rekap Ustadz

A. Rekap Ustadz Lembaga MDT / LPQ

No. Uraian Lk. Pr.

1. Ustadz Tidak Berpendidikan Formal

2. Ustadz Berpendidikan <= SLTP
3. Ustadz Berpendidikan SLTA
4. Ustadz Berpendidikan Diploma
5. Ustadz Berpendidikan S1
6. Ustadz Berpendidikan S2
7. Ustadz Berpendidikan S3

CATATAN :
SIMPAN FILE DENGAN NAMA = NOMOR STATISTIK LEMBAGA
CONTOH NAMA FILE = 311235250001.xlsx
Kirim File Melalui Email ke : pontrengresik2019@gmail.com
Atau WA ke : 082230785281 / 081238142791

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 4 / 7