DATA PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QURAN (LPQ)

A. IDENTITAS

1. Nomor Pengajuan SIPDARPQ : 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Tanggal Pengajuan : 0 7 / 0 8 / 2 0 1(tanggal,

5 bulan, tahun)

3. Status Pengajuan : 1. Registrasi Baru (jika LPQ belum memiliki nomor statistik dan belum terdaftar di EMIS)

2. Registrasi LPQ Lama (jika LPQ telah memiliki Nomor Statistik dan telah terdaftar di EMIS)

4. Nama Lembaga :

5. Nomor Statistik : 6 1 0 2 0 8 0 6 0 0 1 9 (jika LPQ telah memiliki Nomor Statistik dan telah terdaftar di EMIS)

6. Jenjang LPQ : 1. PAUDQU 3. RTQ 5. TPQ

2. PTQ TQA TKQ

4. 6.

7. Tanggal Berdiri : / / (tanggal, bulan, tahun)

8. SK Pendirian LPQ :

9. Lembaga Pembina :

10. NPSN * : (Kosongkan jika tidak ada)

1. 2.
11. Status Kelembagaan : Swasta Negeri

12. Tahun Berdiri (Hijriyah) :

13. Afiliasi *(pilih salah satu) : 1. Al Washliyah 6. LDII 11. NWDI 16. …...........................................

2. Al Khairaad 7. Mathlaul Anwar 12. PERSIS

3. Darud Dawah Wal Irsyad (DDI) 8. Muhammadiyah 13. PERTI

4. GUPPI 9. Nahdlatul Ulama 14. PUI

5. Lainnya 10. Nahdlatul Wathan 15. Tidak Berafiliasi

14. Metode Pembelajaran

15. Jalan :

16. Rt / Rw : / Kode Pos :

17. Dusun :

18. Desa :

19. Kecamatan :

20. Kelurahan :

21. Latitude/Longitude : /

22. Nomor Telp LPQ :

23. Email LPQ :

24. Website LPQ :

B PENGELOLA

1. Nama Kepala LPQ :

2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. NIK / Nomor KTP Kepala :

4. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Memiliki Pendidikan Formal 6. D2

SD/MI Sederajat D3
2. 7.
SMP/MTs/Sederajat D4/S1
3. 8.
SMA/MA/Sederajat S2

4. D1 9. S3

29. Status Pegawai : 5.PNS 10.

Non PNS
30. Kompetensi Bidang :

31. Nomor HP/WA :

32. Email :

33. Tanggal Mulai Bertugas : / / (tanggal, bulan, tahun)

C ASET YAYASAN

1. Status Bangunan : 1. Ha

2. Yayasan :

3. Organisasi :

4. Nomor Kemenkumham :

5. Jumlah Siswa/Santri : 1. Putra :

2. Putri :

6. Jumlah Ustadz/Ustadzah : 1. Ustadz :

 DATA PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QURAN (LPQ)

2. Ustadzah :

Saya, (EDIT AKU DENGAN NAMA KEPALA LPQ) , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari
ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ……………………… 20 ………

Kepala LPQ

( )

Catatan
* Khusus PAUDQu wajib Ada untuk proses e-Ijazah
* Isian pilihan bisa dicentang