INSTRUMEN SURVEI TELEPON NASIONAL

MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN

SEMPTEMBER - OKTOBER 2023

PATRADATA RESEARCH AND CONSULTING

Jl. Dukuh Patra III No.57 RT.13/RW.2
Menteng Dalam, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan
Daerah Ibukota Jakarta 12870
www.patradata.com
 KODE

KUISIONER
MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN
TAHUN 2023

Lokasi Survei: 34 PROVINSI INDONESIA

Waktu Survei: SEPTEMBER – OKTOBER 2023

PENGANTAR: Halo, selamat pagi/siang/sore. Saya ……….. dari PatraData Research & Consulting. Kami
sedang mengadakan penelitian mengenai masalah sosial kemasyarakatan. Apakah saya boleh
meminta waktu Bapak/Ibu/Saudara untuk diwawancarai dalam rangka survei dan penelitian
tersebut. Kami memilih nomor telepon secara acak untuk diwawancarai sebagai responden.
Partisipasi Ibu/Bapak dalam survei ini sangat kami harapkan[respon].
Terimakasih atas kesediannya, data yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan kami jamin
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan ilmiah.

V-1. Apakah B/I/S warga negara Indonesia?

1. Ya
2. Tidak, bukan WNI -> Hentikan Wawancara dan acak nomor telepon lainnya

V-2. Apakah B/I/S sudah berusia 17 tahun ke atas?

1. Ya -> Lanjutkan ke pertanyaan V-4

2. Belum

V-3. Jika belum berusia 17 tahun, apakah B/I/S sudah menikah?

1. Ya, sudah menikah
2. Belum -> Hentikan Wawancara dan acak nomor telepon lainnya

V-4. Apakah B/I/S bersedia kami wawancara sekarang?

1. Ya, bersedia
2. Tidak bersedia -> Hentikan Wawancara dan acak nomor telepon lainnya

V-5. Waktu Mulai Wawancara…………………………………………………………………………………………………

V-6. Nama Responden…………………………………………………………………………………………………………..…

V-7. Jenis Kelamin Responden:

1. Laki-laki 2. Perempuan
1
 V-8. Provinsi Tempat Tinggal Responden: (Diisi langsung oleh PEWAWANCARA)

1. Aceh 2. Sumatera Utara 3. Sumatera Barat

4. Riau 5. Jambi 6. Sumatera Selatan
7. Bengkulu 8. Lampung 9. Kepulauan Bangka Belitung
10. Kepulauan Riau 11. DKI Jakarta 12. Jawa Barat
13. Jawa Tengah 14. DI Yogyakarta 15. Jawa Timur
16. Banten 17. Bali 18. Nusa Tenggara Barat
19. Nusa Tenggara Timur 20. Kalimantan Barat 21. Kalimantan Tengah
22. Kalimantan Selatan 23. Kalimantan Timur 24. Kalimantan Utara
25. Sulawesi Utara 26. Sulawesi Tengah 27. Sulawesi Selatan
28. Sulawesi Tenggara 29. Gorontalo 30. Sulawesi Barat
31. Maluku 32. Maluku Utara 33. Papua Barat
34. Papua

V-9. Di Kabupaten/Kota apa B/I/S tinggal sekarang:

V-10. Nama Kecamatan tempat tinggal Ibu/Bapak:

V-11. Nama Desa/Kelurahan tempat tinggal B/I/S:

V-12. Berapa usia B/I/S sekarang: tahun

V-13. Bagaimana B/I/S melihat keadaan ekonomi rumah tangga Ibu/Bapak pada umumnya
sekarang ini? sangat baik,baik, sedang, buruk, atau sangat buruk?

1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang

4. Buruk 5. Sangat Buruk 88. TT/TJ

V-14. Secara umum, apakah sejauh ini B/I/S sangat puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas
sama sekali dengan kerja Presiden Joko Widodo (Jokowi)?

1. Sangat puas
2. Cukup Puas
3. Kurang puas
4. Tidak puas sama sekali 88. TT/TJ
2
V-15. Apakah B/I/S sangat percaya (SP), cukup percaya (CP), kurang percaya (KP), atau tidak
percaya sama sekali (TPSS) terhadap lembaga-lembaga berikut?

NAMA-NAMA LEMBAGA SP CP KP TPSS TT/TJ

A. Presiden 1 2 3 4 8
B. Tentara Nasional Indonesia (TNI) 1 2 3 4 8
C. Kepolisian Republik Indonesi (Polri) 1 2 3 4 8
D. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) 1 2 3 4 8
E. Kejaksaan Agung 1 2 3 4 8
F. Pengadilan 1 2 3 4 8
G. Mahkamah Agung (MA) 1 2 3 4 8
H. Mahkamah Konstitusi (MK) 1 2 3 4 8
I. Dewan Perwakil Rakyat (DPR) 1 2 3 4 8
J. Partai Politik 1 2 3 4 8
K. Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR) 1 2 3 4 8
L. Dewan Perwakilan Daerah (DPD) 1 2 3 4 8

V-16. Selain sebagai warga negara Indonesia, B/I/S termasuk ke dalam suku-bangsa apa?

1. Jawa 2. Sunda 3. Melayu 4. Madura

5. Bugis 6. Betawi 7. Batak 8. Minang
9. Bali 10. Banten 11. Cirebon 12. Cina/Tionghoa
13. Lainnya: (TULISKAN)_____________________________________________________________
V-17. Apa agama yang B/I/S anut?
1. Islam 4. Budha
2. Protestan 5. Hindu
3. Katolik 6. Kong Huchu
7. Lain-lain: ____________________________________________________________________________________
88. TT/TJ
V-18. Apa pendidikan terakhir B/I/S?

1. Tidak pernah sekolah 2. Tidak tamat SD/sederajat

3. Tamat SD/sederajat
5. Tamat SLTP/sederajat
7. Tamat SLTA/sederajat
9. Tamat D3/diploma
88.TT/TJ
4. Tidak tamat SLTP/sederajat
6. Tidak tamat SLTA/sederajat
8. Tidak tamat perguruan tinggi/masih mahasiswa
10. Tamat S-1 atau lebih tinggi

3
V-19. Apa kegiatan utama atau pekerjaan B/I/S dalam seminggu terakhir?

1. Petani 2. Peternak
3. Nelayan 4. Buruh kasar/pembantu
5. Bengkel/jasa service 6. Supir/tukang ojek
7. Satpam/Hansip 8. Kerja tidak tetap
9. Pedagang warung/kaki lima 10. Pedagang besar/grosir
11. Wiraswasta kecil-kecilan 12. Pengusaha/kontraktor besar
13. Pegawai desa/kelurahan 14. Pegawai/karyawan swasta
15. Pegawai Negeri Sipil (PNS) 16. Guru/dosen
17. Profesional (pengacara/dokter/dll.) 18. Sudah pensiun
19. Masih sekolah/kuliah 20. Ibu rumah tangga
21. Belum dapat pekerjaan 22. Lainnya, tuliskan .................................
88.TT/TJ

V-20. Rata-rata dalam sebulan, berapa rupiah kira-kira pendapatan kotor “RUMAH TANGGA”
B/I/S?

1. Di bawah 200 ribu 12. 3-3.999 juta

2. 200—399 ribu 13. 4—4.999 juta
3. 400—599 ribu 14. 5—5.999 juta
4. 600—799 ribu 15. 6—6.999 juta
5. 800—999 ribu 16. 7—7.999 juta
6. 1 juta—1.199 juta 17. 8—8.999 juta
7. 1.2—1.399 juta 18. 9—9.999 juta
8. 1.4—1.599 juta 19. 10—15 juta
9. 1.6—1.799 juta 20. 16—20 juta
10.1.8—1.999 juta 21. Lebih dari 20 juta
11. 2—2.999 juta
88. TT/TJ

V-21. Jika pemilihan anggota DPR diadakan sekarang ini, partai atau calon dari partai mana yang akan
B/I/S pilih dari daftar partai berikut ini?

1. PKB 2. PartaiGerindra 3. PDIP 4. Partai Golkar 5. Partai NasDem

6. Partai Buruh 7. Partai Gelora 8. PKS 9. PKN 10. Partai Hanura
11. Partai Garuda 12. PAN 13. PBB 14. Partai Demokrat 15. PSI
16. Partai Perindo 17. PPP 24. Partai Ummat 88. TT/TJ

V-22. (Jika Tidak Tahu/Belum Tahu/Tidak Jawab/diam saja) Menurut B/I/S kira-kira partai/calon
dari partai manayang layak/pantas di pilih?

1. PKB 2. PartaiGerindra 3. PDIP 4. Partai Golkar 5. Partai NasDem

6. Partai Buruh 7. Partai Gelora 8. PKS 9. PKN 10. Partai Hanura
11. Partai Garuda 12. PAN 13. PBB 14. Partai Demokrat 15. PSI
16. Partai Perindo 17. PPP 24. Partai Ummat 88. TT/TJ

4
V-23. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden di
antara nama-nama berikut ini?
1. Anies Baswedan 2. Ganjar Pranowo
3. Prabowo Subianto 88. TT/TJ

V-24. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden di
antara nama-nama berikut ini?
1. Anies Baswedan 2. Ganjar Pranowo
88. TT/TJ

V-25. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden di
antara nama-nama berikut ini?
1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto
88. TT/TJ

V-26. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden di
antara nama-nama berikut ini?
1. Ganjar Pranowo 2. Prabowo Subianto
88. TT/TJ

V-27. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden dan
wakil presiden diantara nama-nama pasangan berikut ini?
1. Ganjar Pranowo – Mahfud MD
2. Prabowo Subianto – Gibran Rakabuming Raka
3. Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar
88. TT/TJ

V-28. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden dan
wakil presiden diantara nama-nama pasangan berikut ini?
1. Ganjar Pranowo – Salahuddin Uno
2. Prabowo Subianto – Erick Thohir
3. Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar
88. TT/TJ

V-29. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang akan B/I/S pilih sebagai presiden dan
wakil presiden diantara nama-nama berikut ini?
1. Ganjar Pranowo – Mahfud MD
2. Prabowo Subianto – Erick Thohir
88. TT/TJ

V-30. Jika pemilihan presiden diadakan sekarang, siapa yang B/I/S anggap paling pantas sebagai calon
Wakil Presiden diantara nama-nama berikut ini?
1. Agus Harimurti Yudhoyono 7. Mahfud MD
2. Airlangga Hartanto 8. Muhaimin Iskandar
3. Erick Thohir 9. Ridwan Kamil
4. Gibran Rakabuming Raka 10. Sandiaga Salahuddin Uno
5. Khofifah Indar Parawansa. 11. Yenni Wahid
6. KH Nasaruddin Umar 88. Rahasia/tidak jawa

5
V-31. Pasangan calon presiden mana B/I/S pilih pada tanggal 17 April 2019 yang lalu?
1. Joko Widodo (Jokowi) dan KH. Ma’ruf Amin
2. Prabowo Subianto dan Sandiaga Salahuddin Uno
3. Rahasia/tidak jawab
4. Tidak ikut memilih

V-32. Partai politik mana atau caleg dari partai politik mana yang B/I/S pilih dalam pemilu 17 April
2019 yang lalu?
1. PKB 2. Gerindra 3. PDI-P 4. Golkar
5. NasDem 6. Garuda 7. Berkarya 8. PKS
9. Perindo 10. PPP 11. PSI 12. PAN
13. Hanura 14. Demokrat 19. PBB 20. PKPI
88. Rahasia/tidak jawab 99. Tidak ikut memilih

V-33. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering B/I/S menggunakan internet (Facebook, Instagram,
Youtube, Twitter dll)
1. Tiap hari (Hampir tiap hari)
2. 3-4 hari dalam seminggu
3. 1-2 hari dalam seminggu
4. Jarang (tidak setiap minggu)
5. Tidak Pernah
88. TT/TJ

V-34. Dalam sebulan terakhir, saluran Podcast mana yang paling sering B/I/S tonton di YouTube?
(BISA LEBIH DARI SATU JAWABAN)
1. Akbar Faizal 2. Baim Wong 3. Boy William 4. Daniel Mananta
5. Deddy Corbuzier 6. Deny Soemargo 7. Gita Wirjawan 8. Helmi Yahya
9. Hotman Paris 10. Karni Ilyas 11. Mardigu Wowiek (Bossman)
12. Raditya Dika 13. Refli Harun
14. Lainnya, sebutkan:……………………….. 88. TT/TJ

TERIMA KASIH BANYAK ATAS KERJASAMA YANG IBU/BAPAK BERIKAN

JANGAN LUPA PHONE CHECK SESUAI ATURAN YANG DITENTUKAN
#Stop Wawancara#
[DIISI LANGSUNG PEWAWANCARA]
V-35. Selesai wawancara, Jam: ……, Menit:……………………………………………..

V-36. Nama Pewawancara. : ……………………………………………………………………

PERNYATAAN PEWAWANCARA
“Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara dengan jujur terhadap
responden terpilih sesuai dengan metode survey yang ditentukan, serta instruksi yang telah diberikan.
Saya sepenuhnya bertanggung jawab atas hasil wawancara ini. BILA TERJADI KESALAHAN, saya
bersedia memperbaikinya. BILA TERJADI KECURANGAN/PENIPUAN, saya menerima segara
konsekuensi yang diakibatkan dari perbuatan saya tersebut.”