Kuesioner
Survei Strategi Mitigasi Banjir
Masyarakat Bantaran Hilir Sungai Cikapundung
Nama Responden :
:
RT/RW/Dusun:
Alamat Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
: Rumah :
Handphone 1 :
Nomor Telepon Handphone 2 :
Handphone (Salah Satu Anggota Keluarga):
(a/n : , ; Status :
:
Nama & Alamat Kantor
Telepon :
Sejak kapan tinggal di tempat : …………… Tahun
tinggal Anda?
Tanggal Wawancara :
Waktu Wawancara : Pukul……… s/d ……….
1
Identitas Responden
1. Provinsi : …………………………………………………
4. Usia :.......................................................Tahun
5. Status Perkawinan :
1. Tidak Sekolah 6. Tamat SMP Umum 11. Tamat SMA Keagamaan Lain
2. Tidak Tamat SD 7. Tamat Madrasah Tsanawiyah 12. Tamat Diploma
3. Tamat SD Umum 8. Tamat SMP Keagamaan Lain 13. Tamat Sarjana S1
4. Tamat Madrasah Ibtidaiyah 9. Tamat SMA/SMK Umum 14. Tamat Pascasarjana S2
5. Tamat SD Keagamaan lain 10.Tamat Madrasah Aliyah 15. Tamat Pascasarjana S3
1. Milik
Status Sendiri
Ekonomi 3. Rumah Dinas 5. Lainnya,
2. Milik Orang Tua/Keluarga 4. Kontrak/Sewa
10. Bagaimana status kepemilikan rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?
11. Berapa orang penghuni tetap rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?
(Yang kos tidak dihitung)
2
12. Berapa rata – rata penghasilan total keluarga (inti) Bapak/Ibu/Saudara setiap bulan?
(bukan Penghasilan individu) Rp…………………………
13. Berapa daya listrik di rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?
15. Berapa rata – rata pengeluaran total keluarga (inti) Bapak/Ibu/Saudara setiap bulan?
Rp……………………………
16. Jenis Rumah Bapak/Ibu/Saudara?
Modal Sosial
3
24. Berapa tinggi genangan banjir yang Anda kategorikan berbahaya dan merugikan Anda?
Meter
25. Dampak banjir yang Anda dan keluarga rasakan (urutkan berdasarkan prioritas)
30. Apa alasan yang menyebabkan Anda tetap tinggal di lokasi tempat tinggal Anda saat ini?
Kemungkinan (Dilingkari)
1. Dekat dengan tempat kerja 3. Sudah lama bermukim di temat sekarang
1. Tidak Ada 2. Sangat kecil
2.No. Resiko
Dekat dengan keluarga 4. Lainnya,
3. Kecil 4. Cukup
5. Besar 6. Sangat Besar
26. Peluang rumah dan lingkungan tempat tinggal 1 2 3 4 5 6
Anda terkena dampak banjir
27. Apakah tindakan mitigasi yang dilakukan dapat 1 2 3 4 5 6
mengurangi risiko bahaya?
28. Apakah menurut Anda, Anda mampu untuk 1 2 3 4 5 6
mengatasi bencana banjir dari kerugian yang
sangat besar?
4
Respon Tanggap Darurat
31. Tindakan tanggap darurat pa saja yang Anda dan keluarga lakukan selama ini dalam menghadapi bencana
banjir?
32. Sistem peringatan bencana banjir yang ada di lingkungan tempat tinggal anda :
1. Tradisional (yang berlaku turun temurun di masyarakat) 3. Lainnya,
2. Sistem peringatan banjir melalui teknologi 4. Tidak ada
33. Apa yang menjadi sumber informasi/berita terkait dengan bencana banjir yang melanda (termasuk prediksi
bencana)?
1. Melihat tanda – tanda alam 4. Berita dari koran/TV/Internet
5
2. Informasi dari tetangga/keluarga 5. Lainnya,
3. Informasi dari aparatur Pemerintah setempat
34. Kemana Anda dan keluarga akan menyelamatkan diri jika terjadi banjir?
1. Rumah saudara/kerabat 4. Hotel
2. Posko bencana yang disediakan oleh Pemerintah 5. lainnya,
3. Lapangan terbuka/tenda
35. Moda transportasi apa yang Anda gunakan untuk melakukan evakuasi saat keadaan darurat?
1. Perahu kayu 3. Mobil 5. Lainnya,
2. Perahu karet 4. Sepeda motor
6
Pemulihan Setelah Bancana
36. Jenis alokasi dana yang Anda dan keluarga miliki dalam menghadapi bencana banjir?
1. Tabungan 3. Pinjaman dari Bank 5. Lainnya,
2. Asuransi, 4. Investasi, 6. Tidak ada
37. Pada saat setelah terjadinya bencana banjir, apakah Anda mendapat akses terhadap bantuan?
(misalnya masalah keuangan)
1. Ya, tetapi belum mencukupi
2. Ya, sudah memenuhi kebutuhan selama ini
3. Tidak ada yang membantu
38. Siapa pihak yang membantu anda pada saat setelah terjadinya bencana banjir sehingga anda dapat pulih
kembali?
1. Pemerintah 3. Keluarga/Kerabat 5. Lainnya,
2. LSM 4. Pihak Swasta
40. Berapa rata – rata lama waktu yang Anda butuhkan untuk pulih kembali pasca bencana banjir?
Hari/Minggu/Bulan/Tahun
7
Catatan Lapangan :