FORM ASSESSMENT

A. BIODATA

1. Nama : Faisal Respatiadi

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. TTL : Jakarta, 25 Januari 1996

4. Nama ibu kandung : Shanti

5. Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah/Janda/Duda

6. Alamat Domisili : Jalan Puskesmas RT/RW:11/10 Nomor:45

Desa : Kebon Pala

Kecamatan : Makasar
Kota/Kabupaten : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

7. Nomor Telepon : 081288129044

8. KONDISI RUMAH/TEMPAT TINGGAL (Lingkari)

Kepemilikan

a. Milik Sendiri b. Sewa/kontrak c. Menumpang

b. Luas rumah : 46m2
c. Design rumah : a. Satu lantai b. Dua Lantai c. Tiga Lantai
d. Jenis rumah : a. Permanent b. Semi permanent c. Non Permanent
e. Lantai Rumah : a. Tanah b. Ubin c. Keramik d. Lainnya…………..
f. Sumber Air : a. Air Tanah b. Air PDAM c. Air Tadahan

9. Nama Panggialan : Fares

10. Nomor KTP : 3175082501960001

11. Nomor KK : 3175080801094820

12. Pendidikan Kepala Keluarga : STM

13. Aset/Aktiva yang dimiliki (lingkari boleh lebih dari satu)

1) Perhiasan,
2) Kendaraan, alat elektronik,
3) Kebun, tanah, bangunan,
 FORM ASSESSMENT

4) Investasi, surat berharga (saham, obligasi), deposito,

5) Lainnya; ………………………………………………………………………………………………………………

14. KATEGORI PENERIMA MANFAAT (lingkari boleh lebih dari satu)

1. Difabel/Anak Berkebutuhan Khusus
2. Ada anggota keluarga yang sakit kronis/meninggal
3. Miskin/Yatim/Kurang mampu
4. Janda Lansia, Lansia
5. Wakala (wanita kepala keluarga)
6. Pengajar Honorer/Tidak Tetap

15. Apakah anda memiliki hutang/cicilan?

 Ada
 Tidak Ada

16. Apa barang atau Jenis Hutang/Cicilan yg anda ambi?

 Kontrakan
 Rumah
 Kendaraan
 Elektronik
 Kebutuhan Pokok Pangan
 Lainnya, Sebutkan saat itu untuk makan

17. Berapa besaran hutang/cicilan anda per bulan?

 Rp 100.000 – 250.000
 Rp 251.000 – Rp 500.000
 Rp 501.000 – Rp 750.000
 Rp 751.000 – Rp 1.000.000
 Di atas Rp 1.000.000

18. Pekerjaan Utama : Guru Honorer / Guru Ngaji

19. Lama Mengabdi : 5 Bulan lebih

20. Tempat Mengabdi : SMA S Pusaka 1 Jakarta

21. Jumlah Anggota Keluarga :4

22. Pekerjaan Sampingan : Wiraswasta Minuman

23. Rata-rata pengeluaran per bulan : Rp. 800.000

24. Penghasilan Perbulan : Rp 780.000

 FORM ASSESSMENT

25. Adakah Penghasilan lain diluar gaji sebagai guru?

 Ada
 Tidak Ada

26. Jika ada, berapa Penghasilan rata-rata perbulan?

 Rp 100.000 – 250.000
 Rp 251.000 – Rp 500.000
 Rp 501.000 – Rp 750.000
 Rp 751.000 – Rp 1.000.000
 Di atas Rp 1.000.000

27. Pekerjaan Suami/Isteri

 Tidak Ada
 Guru Honorer
 PNS
 Dagang
 Buruh
 Ibu Rumah Tangga
 Nelayan
 Lainnya ……………………………………………………

28. Jika ada, Berapa Penghasilan rata-rata suami/isteri per bulan?

 Rp 100.000 – 250.000
 Rp 251.000 – Rp 500.000
 Rp 501.000 – Rp 750.000
 Rp 751.000 – Rp 1.000.000
 Di atas Rp 1.000.000

29. Bank/Nomor Rekening : BNI/ 0728047680

30. Kepemilikan Rekening : Milik Sendiri / Milik orang lain

31. atas nama di rekening bank : Faisal Respatiadi

32. Hubungan Dengan Pemilik Rekening : Nasabah

 FORM ASSESSMENT

Cerita Humanis:
Narasikan sedetil mungkin perjuangan atau suka duka calon penerima manfaat dalam menjalani
profesinya sebagai guru atau ustadz. (Jika halaman ini kurang bisa mengunakan kertas tersendiri).

Karena adanya Covid-19 ( Corona Virus 19 ) yang membuat proses pembelajaran dipaksa dengan
metode Pembelajaran Jarak Jauh ( PJJ ). Dalam pelaksanaan PJJ ternyata tidak semudah yang
dibayangkan, ada beberapa kendala saat melakukan proses PJJ tersebut diantaranya: Koneksi,
Aplikasi yang terkadang error seketika. Kemudian saat pemberian materi pada aplikasi Google
Classroom walaupun jam pembelajaran sudah habis, terkadang masih ada murid yang bertanya diluar
jamnya seperti sore hari ataupun malam hari, sehingga kami para guru harus stand by dalam
membalas chat siswa yang puluhan bahkan ratusan.

Walaupun demikian, kita para guru tetap professional dalam menjalankan tugasnya dan tulus untuk
mencerdaskan kehidupan bangsa meskipun keadaan finansial tidak mendukung ( dibawah 1 juta ),
kalau kata kata dari buku sosiologi, tidak memanusiakan manusia.

Lampiran Dokumentasi

 KTP & KK
 Foto Sendiri
 Foto Aktivitas Mengajar
 Foto Kerjaan Sampingan
 Foto Sekolah
 Foto Kondisi rumah
 Foto Pendukung lainnya
 Visualisasi Cerita humanis (bisa foto atau video)

4, Mei 2020

Tanda tangan dan Nama Surveyor

 FORM ASSESSMENT

(…………………………………..)

Ttd dan nama jelas Responden

Lampiran Dokumentasi

KTP

KK
FORM ASSESSMENT

Foto Sendiri

Kerjaan Sampingan
FORM ASSESSMENT

Sekolah SMA S Pusaka 1

Kondisi Rumah
 FORM ASSESSMENT

Foto Pendukung lainnya