FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PENGGANTI 2014

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1. Nama Lengkap : __________________________________

2. NIM : __________________________________ Photo
3. Fakultas : __________________________________ 3x4
4. Departemen : __________________________________
5. Semester : __________________________________
6. IPK Terakhir : ______________________________________________
7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________
8. No. Rekening BNI an. Sendiri
(untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________
9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________
10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain beasiswa PPA/BBM : ______________________________________________
12. Email : ______________________________________________
13. Golongan Darah : ______________________________________________
14. Facebook : ______________________________________________
15. No Hp Aktif : ______________________________________________
16. Asal Daerah : ______________________________________________
17. Besar BPMP : ______________________________________________
18. Status Orangtua : ______________________________________________
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhum
19. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
22. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak : Rp__________________________________________________________
- Ibu : Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan : Rp. _________________________________________________________
Fotocopy : Rp. _________________________________________________________
Transport : Rp. _________________________________________________________
Pulsa : Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil
Sendiri/Orang Tua
26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................
27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PENGGANTI 2014
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara
29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e.
Pembantu f. Lainnya
30. Luas Rumah : ...... p x ...... l
31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan
33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada
34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu
35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
36. Predikat Lulus Asrama :
________________________________________
37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PENGGANTI 2014
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
4. Lantai rumah 1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
6. Ada berapa ruangan
di rumah ..................................................
7. Sumber air untuk 1. Sungai
minum 2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
8. Sumber air untuk 1. Sungai
mandi, cuci 2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
9. Tempat mandi dan 1. Sungai
mencuci 2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
10. Tempat BAB 1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
11. - Daya listrik .........watt
- Biaya listrik/bulan Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PENGGANTI 2014
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
PEMILIKAN ASET

Kondisi
Tidak Jumlah/
No Jenis Aset Ada Merk & Type 1. Rusak Status
ada Luas
2. Baik
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook/Laptop
9. Ipad
10. Tablet
11. Komputer
3 Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PENGGANTI 2014
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lampiran – lampiran :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir :
3. Fotocopy Kartu Keluarga :
4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT :
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua
atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa :
6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan :
7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/ppabbmpengganti2014 :
8. Fotocopy Sertifikat MPKMB :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Mengetahui, Bogor,
Wakil Dekan Pemohon
Fakultas :

NIP. NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB