7/14/2019 KUESIONER RISPAM revisi

PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTA

Jalan Penjernihan II – Pejompongan Jakarta Pusat
Telp. 57042550
 
KUESIONER

KETERANGAN PETUGAS
Pewawancara Responden
Nama Pewawancara Nama Responden

Tanggal Wawancara Tanggal Responden

LEMBAR PERTANYAAN UMUM

  Pertanyaan yang diberikan berupa pilihan dan isian.

  Jawaban yang berupa pilihan, silakan lingkari (O) atau silang (X) pilihan jawaban dan tuliskan
nomor kode pilihannya pada kotak yang tersedia.

  Jawaban yang berupa isian, silakan diisi di tempat yag sudah disediakan.
  Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh Pewawancara !
  Lembar pertanyaan tidak lengkap berarti: kuesioner juga tidak lengkap, sehingga tidak dapat
digunakan! 

I. IDENTITAS WILAYAH

1 Kecamatan

2 Nama Kelurahan/Desa

3 RT/RW

DESKRIPSI GEORAFIS SECARA UMUM

4 Topografi 1.  Datar 2.  Berbukit

1.  Terkonsentrasi 2.  Tersebar

5 Struktur perumahan
dalam radius m

Infrastruktur yang ada di 1.  Jalan aspal 4.  Hidran Umum

6 2.  Fasilitas MCK umum 5.  Lainnya, sebutkan
kelurahan/desa
3.  Fasilitas Cuci Umum ……………………………. 

II.  IDENTITAS RESPONDEN

1 Nama Responden 2 Umur tahun

3 Jenis kelamin 1.  Laki-laki 2.  Perempuan

4 Alamat

Pendidikan terakhir
1.  Tamat perguruan tinggi/akademi
2.  Tamat SMA/Aliyah
5 3.  Tamat SMP/Tsanawiyah
4.  Tamat SD/Ibtidaiyah
5.  Tidak tamat SD/Ibtidaiyah
6.  Tidak pernah sekolah

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-rispam-revisi 1/5
7/14/2019 KUESIONER RISPAM revisi

PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTA

Jalan Penjernihan II – Pejompongan Jakarta Pusat
Telp. 57042550
 
6 Status kawin 1.  Kawin 2.  Belum kawin 3.  Cerai hidup 4.  Cerai mati

7 Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

8 Pekerjaan utama

9 Pekerjaan sampingan

Pertanyaan no. 8 & 9 :

6.  Karyawan
1.  PNS/TNI/POLRI
7.  Buruh Bangunan
2.  Pensiunan
8.  Buruh Serabutan
3.  Pegawai swasta
9.  Buruh Pabrik
4.  Pedagang
10.  Petani
5.  Wiraswasta
11.  Lainnya, sebutkan……………… 
Kondisi bangunan / rumah yang ditempati:
10 1.  Permanen
2.  Semi Permanen
3.  Darurat.
11 Status kepemilikan rumah:
1.  Milik sendiri
2.  Menumpang
3.  Sewa atau kontrak
4.  Rumah Dinas
12 Berapa pendapatan rata-rata perbulan rumah tangga Anda ?

13 Berapa pengeluaran total perbulan rumah tangga Anda ? 

14 Berapa pengeluaran perbulan rumah tangga Anda, hanya untuk air ?

Pertanyaan no. 12, 13 &14 :

 
1.
2.  ≤ 250.000
260.000  
 – 350.000
3.  360.000  – 500.000
4.  510.000  – 750.000
5.  760.000  – 1.000.000
6.  1.010.000  – 2.000.000
7.  > 2.000.000

15 Berapa jarak rumah Anda dari rumah lain terdekat ? m

16 Berapa jarak rumah Anda dengan sumber air ? m

III. KARAKTERISTIK SUMBER AIR DAN PEMAKAIAN

Wawancara Keterangan

1 Darimanakah bapak/ibu memperoleh sumber 1.  Sumur Dangkal kedalaman ……..….meter  

air utama untuk air minum?
2.  Sumur Artesis (Sumur Bor) kedalaman ....... m
3.  Mata air
4.   Air ledeng dari PDAM
5.   Air dari hidaran umum – PDAM
6.   Air dari kran umum – PDAM/Proyek
7.   Air dari kran umum - HIPPAM
8.  Penampungan Air Hujan (PAH)
9.  Sungai
10.  Penjual air
11.  Lainnya, sebutkan ……………………………. 

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-rispam-revisi 2/5
7/14/2019 KUESIONER RISPAM revisi

PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTA

Jalan Penjernihan II – Pejompongan Jakarta Pusat
Telp. 57042550
 

2 Sumber air tambahan atau pengganti apa 1.  Sumur Dangkal kedalaman ……..….meter 
yang bapak/ibu gunakan? 2.  Sumur Artesis (Sumur Bor) kedalaman ....... m
3.  Mata air
 
4.
5.   Air
 Air ledeng dari PDAM
dari hidaran umum – PDAM
6.   Air dari kran umum – PDAM/Proyek
7.   Air dari kran umum - HIPPAM
8.  Penampungan Air Hujan (PAH)
9.  Sungai
10.  Penjual air
11.  Lainnya, sebutkan ……………………………. 

3 Apakah bapak/ibu merasa kesulitan 1.   Ya

mendapatkan air minum? 2.  Tidak
4 Apakah sumber air yang bapak/ibu gunakan 1.   Ya
tersedia sepanjang tahun? 2.  Tidak

5 Kalau “TIDAK ” bagaimana

untuk kebutuhan keluarga? memperoleh air 1.  ----------------------------------------------------

2.  ----------------------------------------------------

6 Kalau anda membeli air pada musim kemarau, maka :

Dalam satu hari anda membeli: ..............kaleng/ember/hari isi (± 20 liter)
Harga setiap kaleng/ember = Rp ..................
Berapa lama kira-kira anda membeli air selama musim kemarau? ........ bulan atau ..................
minggu.

Mata Air
7 Apabila di daerah bapak/ibu terdapat sumber 1. Sangat banyak dan tidak berubah sepanjang
mata air, bagaimanakah kondisi air yang tahun.
keluar dari sumber mata air tersebut : 2. Banyak.
3. Cukup.
4. Sedikit.
5.Sangat sedikit.

8 Menurut bapak/ibu, apakah ada bangunan 1.  Tidak ada sama sekali, sehingga kualitas airnya
atau kegiatan disekitar sumber mata air di tetap bagus.
daerah Anda dalam jarak 200 meter yang 2.  Ada, tetapi kualitas airnya tetap bagus.
mengakibatkan perubahan kualitas air (air 3.  Ada, beberapa tetapi sudah dapat mengakibatkan
menjadi tidak jernih, berbau dan berkurang penurunan kualitas air.
akibat limbah dari bangunan atau kegiatan 4.  Banyak, sehingga kualitas airnya menjadi tidak
tersebut): bagus.
 
5. dibangun,
Semua tempat disekitar
sehingga sumber mata air sudah
kualitas
6.  airnya menjadi sangat jelek karena limbah.
9 Berapa rata-rata jumlah pemakaian air bapak/ibu untuk jenis kebutuhan berikut?

Jenis Kebutuhan Jumlah Pemakaian (liter/hari)

 A. Memasak dan minum

B. Mandi

C. Wudlu (untuk Muslim)

 
D. Mencuci Piring

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-rispam-revisi 3/5
7/14/2019 KUESIONER RISPAM revisi

PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTA

Jalan Penjernihan II – Pejompongan Jakarta Pusat
Telp. 57042550
 
E.  Mencuci Baju

F.  Mengguyur WC dan membersihkan diri

setelah buang air

G. Memandikan ternak

H. Berkebun

I.  Lainnya (mencuci sepeda motor,

meyiram halaman, dll)

Catatan : untuk mengetahui jumlah pemakaian air, pewawancara harap melihat ember/container yang dipakai
di rumah tangga tersebut, kemudian dikonversi ke liter

IV. KEINGINAN DAN KEMAMPUAN UNTUK MEMPEROLEH SAMBUNGAN

 AIR LEDENG (PAM) SERTA TINGKAT PELAYANAN
Wawancara Keterangan

Pengguna Non Perpipaan

1 Apakah Anda berkeinginan membuat 1.   Ya (bila Ya, langsung ke pertanyaan nomor 3)
sambungan pipa ledeng / hidran umum / 2.  Tidak
kran umum dari PDAM?
2 Apa sebabnya Anda tidak berkeinginan 1.  Biayanya terlalu mahal
membuat sambungan pelayanan ledeng / 2.  Kualitas airnya tidak baik
hidran umum / kran umum dari PDAM 3.   Airnya sering mati dan tidak selalu tersedia
(Sambungan ke rumah) tersebut? 4.  Lainnya …………………………… 
3 Jika Anda berkeinginan membuat 1.  Kurang dari Rp 250.000,-
sambungan pipa ledeng / hidran umum / 2.   Antara Rp 250.000,- s/d Rp 500.000,-
kran umum dari PDAM, berapa biaya yang 3.   Antara Rp 500.000,- s/d Rp. 750.000,-
diharapkan? 4.  Lebih dari Rp 750.000,-

4 Apakah bapak/ibu sanggup untuk membayar 1.   Ya

biaya penyambungan secara tunai? 2.  Tidak

5 Kalau diberikan kesempatan untuk mencicil

pemayaran sambungan, berapa rata-rata Rp………………………………. 
bapak, ibu, saudara sanggup untuk
membayar cicilan setiap bulannya
Pelanggan PDAM (Perpipaan)

6 Jika menggunakan air ledeng / hidran umum 1.  Tidak pernah

 / kran umum dari PDAM, apakah pernah
mengalami menurunnya volume pasokan air
yang dikonsumsi?
7 Jika menggunakan air ledeng / hidran umum
 / kran umum dari PDAM, apakah pernah
mengalami menurunnya kualitas air yang
dikonsumsi? (berbau, berwarna/ keruh)
2.  Satu kali dalam sehari
3.  Beberapa kali dalam sehari
4.  Sekali atau lebih dalam seminggu
5.  Tidak tahu
1.  Tidak pernah
2.  Beberapa kali dalam semiggu
3.  Sekali atau lebih dalam sebulan
4.  Tidak tahu

8 Berapa biaya yang dianggap layak menurut 1.  Kurang dari Rp 75.000,-
 Anda untuk membayar langganan air ledeng 2.   Antara Rp 75.000,- s/d Rp 150.000,-

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-rispam-revisi 4/5
7/14/2019 KUESIONER RISPAM revisi

PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTA

Jalan Penjernihan II – Pejompongan Jakarta Pusat
Telp. 57042550
 
 / hidran umum / kran umum dari PDAM 3.   Antara Rp 150.000,- s/d Rp. 300.000,-
setiap bulan?  4.  Lebih dari Rp 300.000,-

9 Apakah bapak/ibu membuat keluhan yang 1.   Ya, dalam hal ………………………….. 
 
berhubungan dengan pelayanan air minum 2. Tidak
dalam 1 tahun terakhir?
10 Bagaimana tanggapan dari keluhan yang 1.  Cepat ditangani
bapak/ibu sampaikan? 2.  Tertunda ditangani
3.  Tidak ada penanganan
11 Secara keseluruhan, selama ini apakah 1.  Puas
bapakk/ibu puas dengan pelayanan air 2.  Tidak puas
minum? 3.  Tidak tahu
12 Daya listrik yang digunakan …………………………………..watt 

LEMBAR TANGGAPAN PESERTA

1.  Tanggapan bapak/ibu tentang pembangunan IPA Pejaten di daerah ini?
2.  Dampak fisik dan non fisik apabila IPA ini dibangun tahun 2015?
3.   Apakah bapak/ibu berkeinginan mendapat layanan air bersih dari IPA tersebut?
4.  Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang IPA yang dibangun disepadan sungai yang
kemarin terjadi luapan?
5.  Bagaiman tanggapan bapak/ibu tentang kualitas air baku sungai ciliwung yang
dipakai sebagai air baku? setuju atau tidak
6.  Harapan bapak/ibu apabila pam jaya masih menggunakan sungai ciliwung sebagai
air baku untuk air minum?
7.  Masyarakat sekitar IPA menggunkan sumber air untuk dikonsumsi darimana?
8.   Apakah sudah berlangganan pam?

Jakarta, …………………………….  
Pewawancara, Responden,

(...........................................) (...........................................)

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-rispam-revisi 5/5