LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

MA’HADAL ULUM DINIYAH ISLAMIYAH

( M U D I ) MESJID RAYA SAMALANGA
Jln. Mesjid Raya Km. 1,5 Telp. (0644) 7001499, Desa Mideun Jok Kec. Samalanga Kab. Bireuen

A. BIODATA SANTRI
No. Induk : ...............................................................................................................................................

Nama Santri : ...............................................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Anak : Ke ................................ Dari ..................................................................................................

Alamat
Desa : ...............................................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................................
kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................................
Warga Negara : ...............................................................................................................................................
Yang Membiayai Santri : 1. Orang Tua Kandung 2. Wali (Saudara/Orang Tua Asuh) 3. ..................
Penghasilan Ayah/Wali Per Bulan : 1. < Rp. 500.000,- 2..Rp. 5.000.000,-s/d 1.000.00
3. Rp. 1.000.000,-s/d 2.000.000,- 4. Rp. 2.000.000,-s/d 3.000.000,-
5. Rp. 3.000.000,-s/d 5.000.000,- 6. >Rp. 5.000.000,-

Tanggal Masuk :

B. ASAL SEKOLAH SANTRI

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................
Alamat
Desa : ...............................................................................................................................................

Kecamatan : ...............................................................................................................................................

kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................

Provinsi : ...............................................................................................................................................

Negara : ...............................................................................................................................................

C. BIODATA ORANG TUA SANTRI

1. Nama Ayah : ...............................................................................................................................................
Status : A. 1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri
B. 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
Alamat
Desa : ..............................................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................................
kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................................
Warga Negara : ...............................................................................................................................................
No. Telepon :
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI/Sederajat 3. SMP/MTs/Sederajat
4. SMA/MA/Sederajat 5. Diploma 5. Sarjana (S1)
7. Sarjana (S2) 8. Doktor (S3)

Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Pensiunan 4. Pekerja Honorer

5. Karyawan Swasta 6. Pengusaha 7. Pedagang 8. Tani 9. Nelayan

10. Sopir 11. Tukang 12. Buruh 13. Tidak Bekerja 14. ..................

Jika Pekerjaan Ayah PNS atau TNI/POLRI Jawablah Pertanyaan A dan B Dibawah Ini :
a). Jenis Profesi : 1. Pegawai Kementrian 2. Pegawai Pemda 3. Guru/Dosen
4. Dokter/Perawat 5. TU Sekolah/Madrasah 6. ......................
b). Pangkat / Golongan : 1. Gol. I/II 2. Gol. III 3. Gol. IV 4. Tamtama 5. Bintara 6. Perwira
 2. Nama Ibu : ...............................................................................................................................................
Status : A. 1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri
B. 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
Alamat
Desa : ..............................................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................................
kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................................
Warga Negara : ...............................................................................................................................................
No. Telepon :
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI/Sederajat 3. SMP/MTs/Sederajat
4. SMA/MA/Sederajat 5. Diploma 5. Sarjana (S1)
7. Sarjana (S2) 8. Doktor (S3)

Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Pensiunan 4. Pekerja Honorer

5. Karyawan Swasta 6. Pengusaha 7. Pedagang 8. Tani 9. Nelayan

10. Sopir 11. Tukang 12. Buruh 13. Tidak Bekerja 14. ..................

Jika Pekerjaan Ibu PNS atau TNI/POLRI Jawablah Pertanyaan A dan B Dibawah Ini :
a). Jenis Profesi : 1. Pegawai Kementrian 2. Pegawai Pemda 3. Guru/Dosen
4. Dokter/Perawat 5. TU Sekolah/Madrasah 6. ......................
b). Pangkat / Golongan : 1. Gol. I/II 2. Gol. III 3. Gol. IV 4. Tamtama 5. Bintara 6. Perwira

D. BIODATA WALI SANTRI

3. Nama Wali : ...............................................................................................................................................

Status : A. 1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri

B. 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
Alamat
Desa : ..............................................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................................
kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................................
Warga Negara : ...............................................................................................................................................
No. Telepon :
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI/Sederajat 3. SMP/MTs/Sederajat
4. SMA/MA/Sederajat 5. Diploma 5. Sarjana (S1)
7. Sarjana (S2) 8. Doktor (S3)

Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Pensiunan 4. Pekerja Honorer

5. Karyawan Swasta 6. Pengusaha 7. Pedagang 8. Tani 9. Nelayan

10. Sopir 11. Tukang 12. Buruh 13. Tidak Bekerja 14. ..................

Jika Pekerjaan Wali PNS atau TNI/POLRI Jawablah Pertanyaan A dan B Dibawah Ini :
a). Jenis Profesi : 1. Pegawai Kementrian 2. Pegawai Pemda 3. Guru/Dosen
4. Dokter/Perawat 5. TU Sekolah/Madrasah 6. ......................
b). Pangkat / Golongan : 1. Gol. I/II 2. Gol. III 3. Gol. IV 4. Tamtama 5. Bintara 6. Perwira

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Ukuran 3 x 4 cm